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La maladie coronarienne chez les jeunes adultes Dr Jacques Éric Gagnon, cardiologue Hôpital de Verdun AXA Assurances London-Life Canada-Vie 33 ème Congrès.

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1 La maladie coronarienne chez les jeunes adultes Dr Jacques Éric Gagnon, cardiologue Hôpital de Verdun AXA Assurances London-Life Canada-Vie 33 ème Congrès annuel AQT-V « La tarification sans frontières… » mai 2009, Montréal

2 Plan de présentation 1.Tarification selon le manuel 2.Données détudes médicales 3.Causes dinfarctus et facteurs de risque 4.Particularités: maladie coronarienne chez les jeunes patients 5.Étude long-terme: courbe de vie et facteurs adverses 6.Ration de mortalité: jeunes vs âgés 7.Tarification selon les études 8.Espérance de vie 9.Nouveau paradigme en soins de santé: qualité de vie reliée à la santé

3 Remerciements François Sestier, MD,PhD, Professeur Titulaire de Clinique, Directeur du programme de Médecine d'Assurance et Expertise en Sciences de la Santé, Faculté de Médecine/Direction, Université de Montréal de sa contribution scientifique et ses conseils judicieux AXA Assurances de la généreuse contribution financière

4 RATING FOR CAD PP6 MO FROM DX Nb vessels Age123 < 35DEC DEC

5 Cass: Myocardial Infarction in young patients FH Zimmerman et al. 294 HOMMES 35 ANS OU MOINS 210 FEMMES 45 ANS OU MOINS

6 CASS:ANGIOGRAPHIQUE PLUS SOUVENT CORONAIRES NORMALES NON-OBSTRUCTIVES MOINS QUE 70 % UN SEUL VAISEAU (p<0,0001)

7 CASS :FACTEURS DE RISQUE FDR: TABAGISME JEUNES > HTA,DB

8 CASS:PROGNOSTIC SURVIE A 7ANS HOMMES 84% VS 75% SURVIE A 7ANS FEMMES 90% VS 77%

9 Characteristics and outcome of acute myocardial infarction in young patients The PRIAMHO STUDY MORILLAS ET AL 15MAI AU 15 DEC UNITES CORO ETUDE PROSPECTIVE 7% DE 6120 <45 ANS MORTALITE A 28 JOURS 3,7% VS 11,0% RR 0,041 :95% CI 0,23-0,73 ;P<0,001 DIFFERENCE QUI PERSISTE A 1 AN

10 Outcome following coronary balloon angioplasty in young adults aged 35 years or less, Glazier et al Belgique, % atteinte coronarienne multi, 30% infarct,74% angine classe 3 ou 4 18/21 pts après succès angio initiale sont demeurés asympto 15 avec une seule procédure 3 avec 2 procédures angioplastie 2 pontages coronariens 1 infarctus fatal

11 CAUSES INFARCTUS DU MYOCARDE MALADIE CORONARIENNE ATHEROMATEUSE MALADIE CORO NON-ATHEROMATEUSE ETATS DHYPERCOAGUABILITE MAUVAISE USAGE DE SUBSTANCES

12 CLINICAL FACTORS AND ANGIOGRAPHIC FEATURES ASSOCIATED WITH PREMATURE CAD Likia Chen et al STENOSE CORNARIENNE COMPLEXE A LANGIO PROFIL LIPIDIQUE :TG ELEVES,HDL BAS TABAGISME :MALADIE VASCULAIRE PRE- CLINIQUE RESERVE CORNARIENNE VASODILATATION LIMITEE (ENDOTHELIUM DEPENDANT DU FLOT) PLUS GRANDE SUSCEPTIBILITE AUX AGENTS VASOCONSTRICTEURS

13 CLINICAL FACTORS AND ANGIOGRAPHIC FEATURES ASSOCIATED WITH PREMATURE CAD Likia Chen et al HISTOPATHO:PLAQUES VULNÉRABLES CARACTERISÉES PAR GRANDE QUANTITÉ DE MASTOCYTES ET MANQUE RELATIF DE TISSU CICATRICIEL CELLULAIRE INCIDENCE DE PRÉSENTATION:INFARCTUS HAUTE PRÉVALENCE DE LESIONS COMPLEXES PROGRESSION RAPIDE VS GRADUELLE :RUPTURE PALQUE,COMPLICATION....)

14 Clinical characteristics determining the mode of presentation in patients with acute coronary syndromes, Kennon et al EFFET NEFASTE DU TABAGISME RISQUE ACCRUE DU DEVELOPPEMENT DE LATHEROSCEROSE RISQUE ACCRUE DE THROMBOSE RISQUE DOCCLUSION THROMBOTIQUE MEME SANS EVIDENCE ANGIOGRAPHIQUE DATHEROSCLEROSE

15 TABAGISME FDR :pour athérosclérose prematurée jeune adulte subissant une angioplastie RISK FACTORS FOR PREMATURE CORNARY ARTERY DISEASE AND DETERMINANTS OF ADVERSE OUTCOMES AFTER REVASCULARIZATION IN PATIENTS < 40 YEARS OLD Topol et al Am J Cardiol 2003;92:

16 TABAGISME FDR CORRIGEABLE FRAMINGHAM HEART STUDY BOGALUSA HEART STUDY PATHOBIOLOGICAL DETERMINANTS OF ATHEROSCLEROSIS IN YOUTH STUDY (PADY) ARRÊT DU TABGISME RÉDUIT DE 36 % LA MORTALITÉ

17 MYOCARDIAL INFARCTION IN YOUNG PEOPLE WITH NORMAL CORONARY ARTERIES MJA WILLIAMS ET AL COCAINE / ALCOOL VASOSPASME QUI ENDOMMAGE ENDOTHÉLIUM FAVORISANT ADHESION AGGRÉGATION ET RELÂCHEMENT DE GRANULES DES PLAQUETTES CULMINANT A LA THROMBOSE CORNARIENNE Heart 1998;79 :

18 ETUDE YAMIS MANCHESTER UK

19 ETUDE YAMIS,MANCHESTER UK INFARCTUSACV ISCHEMIQUE FDR ATHEROX SHUNT CIRCULATOIRE X THROMBOPHILIEX

20 Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction Ardissino et al LA PRÉSENCE DE ALLÉLE PIA2 DU GÈNE DE LA GLYCOPROTÉINE 111 A PLAQUETTAIRE EST LE SEUL FACTEUR GÉNÉTIQUE ASSOCIÉ AVEC UN RISQUE DE DÉVELOPPEMENT DUN INFARCTUS PRÉMATURÉ. PAS DEFFET ADDITIF SI UN PATIENT EST À LA FOIS PORTEUR D

21 INTERACTION PIA2 ALLÉLE ET TABAGISME 46% MALADIE INFARCTUS MYOCARDE ÉTAIT ATTRIBUABLE A LINTERACTION DE CES 2 FACTEURS Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction, Ardissino et al

22 TABAGISME STIMULUS THROMBOTIQUE AUGMENTATION DU FIBRINOGÈNE,ET DAUTRES PROTÉINES DE COAGULATION ET AGGRÉGATION PLAQUETTAIRE PLUS GRANDE CONSOMMATION DE PALQUETTES Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction, Ardissino et al

23 TABAGISME FAVORISME RUPTURE DE PLAQUE VULNÉRABLE ET UN ÉFFET TOXIQUE DIRECT EN CAUSANT LÉROSION LA DÉNUDATION DE LENDOTHÉLIUM VASCULAIRE SUR DES SURFACES RICHES EN PROTÉOGLYCANS ET EN MUSCLES LISSES. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction Ardissino et al

24 Prothrombotic genetic risk factors in young survivors of myocardial infarction Ardissino et al. FACTEURS PROTHROMBOTIQUE SONT PARTICULIÈREMENT IMPORTANTS DANS LES CAS INFARCTUS AVEC MALADIE CORONARIENNE ATHÉROSCLEROTIQUE NON OBSTRUCTIVE OU PRÉVAUT UN MÉCANISME PATHOGENIQUE DHYPERCOAGUABILITÉ

25 THE COPENHAGEN CITY HEART STUDY PLATELET GLYCOPROTEIN 11B/111A P1A2/P1A2 HOMOZYGOSITY ASSOCIATED WITH RISK OF ISCHEMIC CARDIOVASCULAR DISEASE AND MYOCARDIAL INFARCTION IN YOUNG MEN

26 THE COPENHAGEN CITY HEART STUDY ÉTUDE PROSPECTIVE F/U 163,987 PERSONNES-ANNÉES 3 A 4 X RR DE DÉVELOPPER UNE MALADIE CARDIOVASCULAIRE ISCHÉMIQUE CHEZ LES HOMMES DE MOINS DE 40 ANS HOMOZYGOTE POUR G11B/111A P1A2/P1A2

27 CASPAR STUDY 50 % PATIENTS QUI SE PRESENTENT A LURGENCE POUR UN SCA SANS MALADIE CORONARIENNE NON OBSTRUCTIVE ONT UN TEST POSITIF AU TEST DE PROVOCATION A LACETHYLCHOLINE INTRACORONARIEN

28 Clinical Characteristics Source: Cole et al., Long-Term Follow-Up of Coronary Artery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, content/full/41/4/521

29 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 TABAGISME ACTIF OU EX-FUMEUR:FDR PRÉVALENCE : 65% FACTEUR PREDICTEUR DE MORTALITÉ À LONG- TERME QQ SOIT LA STRATÉGIE (MD VS ANGIO VS CHIR) 1,59, 1,54 (THERAPIE INCLUSE) EX-FUMEUR VS NON-FUMEUR NE SONT PAS GREVES DUNE MORTALITÉ À LONG-TERME SIGNIFICATIVEMENT ACCRUE 1,12,1,13 (T IN)

30 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 ANTÉCEDENT FAMILIAL DE MCAS PREMATURÉE FUMEUR ACTIF : 53% EX-FUMEUR : 57% NON-FUMEUR : 81%

31 Survival in diabetic and nondiabetic patients Source: Cole et al., Long-Term Follow-Up of Coronary Artery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003, The increase in diabetic mortality starts in the first year after angiography and continues over the 15 years of follow- up (p ). After 15 years only 35% of the diabetic patients had survived.

32 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 PT DIABETIQUE OU PT AVEC UNE DYSFONCTION DU VG SÉVÈRE FE VG < 30 % LA SURVIE A 15 ANS NEST QUE DE 35 % POUR LE DIABETIQUE LA COURBE DE SURVIE DIVERGE A 2 ANS POUR LE PORTEUR DUN DYSFONCTION VG SÉVÈRE LA COURBE DE SURVIE DIVERGE A 6 ANS

33 Fifteen-year survival for patients categorized by ejection fractions (EFs) 30%, 30%–49%, and 50%. Patients with an EF 30% had a dramatic mortality increase during the first year of follow-up, and only 17% were alive at 15 years (p for differences across the three groups of therapy). Source: Cole et al., Long-Term Follow-Up of Coronary Artery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003,

34 Survival for patients with a prior myocardial infarction (MI) versus no prior MI. A significant increase in mortality is seen starting after the second year for the individuals with a prior MI, and they had 45% mortality at 15 years (p ). Source: Cole et al., Long-Term Follow-Up of Coronary Artery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003,

35 Freedom from myocardial infarction (MI) based on initial therapy The coronary bypass patients had the highest rates of MI starting around year 8, reflecting the time of expected vein graft loss (p 0.04 for differences in survival across three initial therapy groups). Source: Cole et al., Long-Term Follow-Up of Coronary Artery Disease Presenting in Young Adults, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 4, 2003,

36 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 PRÉVENTION SECONDAIRE:IMPORTANT MORTALITÉ À LONG-TERME AUSSI ÉLEVÉE QUE 30 % F/U 15 ANS

37 PRÉVENTION SECONDAIRE AGENTS ANTI-PLAQUETTAIRES ANTICOAGULANTS BETA-BLOCQUEURS STATINES FIBRATES INHIBITEURS DE CONVERSION ANGIOTENSINOGENE / ARA VITAMINES DU COMPLEX B CHANGEMENT DE STYLE DE VIE

38 Twenty-year survival after coronary surgery by age group. William S. Weintraub, Twenty-Year Survival After Coronary Artery Surgery: An Institutional Perspective From Emory University, Circulation 2003;107; ,

39 Pontage Aorto-Coronarien F/U 20 AnsRation de mortalité Life Table US < 50 ans282% ans153 % ans120 % > 70 ans94 % Emory University Hospital System (3039)

40 MCAS JEUNES PATIENTS UKNetherlandsDanemark pts F/U16 ans5 ans10 ans décès MR Sources:Awil-Elkerein, Heart, 2003 Koech et al, AJ Cardio 2006 Galateus et al, EHJ 1998

41 Average annual mortality ratios after myocardial infarction Pokorski, Coronary Heart Disease in the ElderlyUnderwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

42 Average annual mortality ratios after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) Pokorski, Coronary Heart Disease in the ElderlyUnderwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

43 Average annual mortality ratios after coronary artery bypass grafting (CABG). Pokorski, Coronary Heart Disease in the ElderlyUnderwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

44 Average annual mortality ratios for ages 80 and older at time of procedure Pokorski, Coronary Heart Disease in the ElderlyUnderwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

45 Mortality Ratios (%) for Policies Issued to North American Males With a History of the Specified Impairment Issue AgeMICHDEpilepsyEmphysemaDiabetes ????? 80-89????? MI- Myocardial infarction; CHD – Coronary heart disease Pokorski, Coronary Heart Disease in the ElderlyUnderwriting and Pricing Issues, J Insur Med 2005;37:52–57

46 Poverty,process of care,and outcome in acute coronary syndromes S.Rao Durham,NC;Cleveland.OH; and NY,NY MÉTHODE:UTILISANT LE REVENU FAMILIAL ANNUEL DUNE SOUS-ÉTUDE ÉCONOMIQUE DE PURSUIT LES PATIENTS ONT ÉTÉ REGROUPÉS EN CATÉGORIE ÉCONOMIQUEMENT FAIBLE,MOYEN ET ÉLEVÉ SELON LA DÉFINITION DE LA PAUVRETÉ, U.S. CENSUS BUREAU

47 Kaplan-Meier curves of myocardial infarction-free survival at six months for the three income groups. The p values are: p 0.01 by the log-rank test for comparison between the high-income and low-income groups; p 0.08 by the log-rank test for comparison between the middle-income and low-income groups; p 0.10 for comparison between the high- income and middle-income groups. Rao et al., Poverty and Outcome in Acute Coronary Syndromes,JACC Vol. 41, No. 11, 2003

48 Socioeconomic status,access to cardiac procedures,and mortality after myocardial infarction D.Alter et al MORTALITÉ A UN AN RELATION CONSTANTE INVERSE ENTRE LE STATUT DE LA SANTÉ ET LE STATUT SOCIOÉCONOMIQUE PRÉVALENCE PLUS ÉLEVEÉ DE FDR ET PROTHROMBOTIQUES MCAS PLUS ÉTENDUE ET A PLUS GRANDS RISQUES DÉVÈNEMENTS ADVERSES MAJEURS CARDIOVASCULAIRES.

49 SOCIOECONOMIC STATUS Alter et al DEGRÉ OBSERVANCE MOINDRE AU TT MÉDICAL PLUS CONTROVERSÉ FACTEURS PSYCHOSOCIAUX NÉFASTES CONTRIBUENT À UNE MORTALITÉ PLUS ÉLEVÉE

50 RISK FACTORS FOR PREMATURE CORNARY ARTERY DISEASE AND DETERMINANTS OF ADVERSE OUTCOMES AFTER REVASCULARIZATION IN PATIENTS < 40 YEARS OLD Topol et al, Am J Cardiol 2003;92: PAS DE DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE MORTALITÉ À 30 JOURS PAS DE DIFF SIGNIFCATIVE INFARCTUS DU MYOCARDE DIFF SIGNIFICATIVE MORTLITÉ À 6 MOIS MEILLEURE SURVIE À 1 AN

51 FACTEURS PONOSTICS ADVERSES PRÉDICTEURS UNIVARIÉS: FAIBLE FRACTION DÉJECTION DU VENTRICULE GAUCHE ANTÉCÉDENT PERSONNEL INFARCTUS CHIRURGIE CORONARIENNE DE REVASCULARISATION ANTÉRIEURE RISK FACTORS FOR PREMATURE CORNARY ARTERY DISEASE AND DETERMINANTS OF ADVERSE OUTCOMES AFTER REVASCULARIZATION IN PATIENTS < 40 YEARS OLD Topol et al, Am J Cardiol 2003;92:

52 Underwriting suggestions: MR according to age at diagnosis MRRating 1-2VD3VD1-2VD3VD/MI <40 yo *1, *RNA 40-44yo575(?)* *RNA 45-49yo Source: Dr François Sestier, CLIMOA 2007 * Only good profile: 1 or 2 VD, with successful PTCA, LVEF>50, 7 mets, no Q-MI, no diabetes, good exercise tolerance, treatment OK

53 Assurabilité patient < 40 ans Refus – Fraction déjection Vg < 50% – 2 infarctus et + – Diabète – Tabagisme – 5 mets < NYHA cl 2 et + – Pontage coronarien Candidat acceptable – MCAS mono ou bitronculaire – Observance au traitement médical complet

54 15 YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40

55 Espérance de vie jeune patient, victime dun IM Application de méthodes: – EDR constant – RR constant – LDR – PLE Mesure détude Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults, Cole et al., JACC 2003, 41:521-28

56 DETERMINATION SURVIE (H+F US 80-89) Ageqx,p'p''

57 DETERMINATION PQ/PQ TAUX DE SURVIE CUMULATIF OBSERVEEP TAUX DE MORTALITE CUMUILATIF OBSEVEEQ MOYENNE GEOMETRIQUES ANUELLEES ANNUELLE DU TAUX DE SURVIE RACINE 15 DE P15 OBSERVEE MOYENNE GEOMETRIQUE ANNUELLE DU TAUX DE MORTALITE q OBSERVEE TAUX DE SURVIE CUMULATIF ATTENDUEP' TAUX DE MORTALITE CUMULATIF ATTENDUE Q15Q' MOYENNE GEOMETRIQUE ANNUELLE DU TAUX DE SURVIE RACINE 15 DE P15 ATTENDUE MOYENNE GEOMETRIQUE ANNUELLE DU TAUX DE MORTALITE ATTENDUE q'

58 MR /EDR ANALYSE COMPARATIVE MR=10 0Q/Q' LA MORTALITE DANS LE GROUPE DE L'ETUDE AST PRES DE 15 FOIS LA MORTALITE ATTENDUEDANS UNE POPULATION NORMALE EDR=1000(q- q')75.2 POUR 1000 SUJETS EXPOSES AU RISQUE DE DECES, 75 DECES DE PLUS SURVIENNENT PAR ANNEE DANS LE GROUPE DE L'ETUDE PAR RAPPORT A UNE POPULATION NORMALE

59 EDR/RR SURVIE OBSERVÉE À 15 ANS DONNEES DU GOUPE EDR =m(36,cond- m(36,US) OBSEVEE JEUNES PATIENTS PREMIER INFARCTUS SURVIE DE t(0) àt(15) RR=M(36,COND)/M (36,US) est de 83% m=-ln(0.83)/15=0,0124

60 EDR Constant (H+F US) Agel(x)d(x)q(x)m(x)L(x)T(X)e(x)

61 RR Constant (H+F US) Agel(x)d(x)q(x)m(x)L(x)T(x)e(x)

62 LDR (H+F US) Agel(x)d(x)q(x)m(x)L(x)T(x)e(x)

63 PLR (H+F US) Agel(x)d(x)q(x0m(x)L(x)T(x)e(x)

64 15-YEAR F/U OF CAD IN PTS UNDER 40 HUMAN MORTALITY DATA US LIFE TABLE ESPERANCE DE VIE HOMME 36 ANS CONDITION INFARCTUS Esperance de vie HOMME 36 : 37,9 EDR 31,3146 RR 21,3772 PLE 25,5778 LDR 25,9782

65 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 HUMAN MORTALITY DATAESPERANCE DE VIE 2 SEXES CONDITION INFARCTUS US LIFE TABLE 2 SEXES ESPERANCE DE VIE 2 SEXES : 41,2 EDR 32,7174 RR 21,0561 LDR 26,8836 PLE 28,2818

66 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 HOMMES, TABLE DE MORTALITE SUIVI (0-15 ANNEES) MORTALITE OBSERVEE MORTALITEE ATTENDUE MORTALITE COMPARATIVE PQqPQQMREDR %+74

67 15-YEAR F/U OF CAD PTS UNDER 40 2 SEXES, TABLE DE MORTALITE (SUIVIE 15 ANS) MORTALITE OBSERVEE MORTALITE ATTENDUE MORTALITE COMPARATIVE PQqPQQMREDR %+76

68 ETUDE MEPS:MEDICAL EXPENDITURE PANEL SURVEY PATIENT –REPORTED HEALTH STATUS IN CORONARY HEART DISEASE IN THE UNITED STATES AGE,SEX,RACIAL.AND ETHNIC DIFFERENCES Jipan Xie et al, Circulation,2008;118:

69 ETUDE MEPS:MEDICAL EXPENDITURE PANEL SURVEY 5.5% CAD PERCEPTION SUBJECTIVE MESURES QUALITEÉ DE LA VIE RELIÉ À LA SANTÉ STATUT SANTÉ MENTAL 2,4 % < SANTÉ PHYSIQUE 9,2% < UTILITÉ 4,6% <

70 ETUDE MEPS:MEDICAL EXPENDITURE PANEL SURVEY REHABILITATION PHYSIQUE:CAPACITÉ AÉROBIQUE,ENDURANCE,PROGRAMME DEXERCISE PSYCHOLOGIQUE: ANXIÉTE,DÉPRESSION,PER- CEPTION DE LA MALADIE FONCTION SOCIALE:LOISIRS,ANALYSE DU POSTE DEMPLOI

71 ETUDE MEPS:MEDICAL EXPENDITURE PANEL SURVEY SELON UNE ÉTUDE SCANDINAVE LA QUALITÉ DE LA VIE RELIÉ À LA SANTÉ EST UN FACTEUR PRÉDICTIF À LONG-TERME DE LA MORTALITÉ CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS

72 CONCLUSIONS FDR:TABAGISME CORIGEABLE ET PEUT INTERAGIR AVEC DES FACTEURS GÉNÉTIQUES PROTHROMBOTIQUES. PROFIL LIPIDIQUE :TG ÉLEVÉ HDL BAS HISTOPATHO PLAQUE INFLEUNCE INFLUENCE MODE DE PRESENTATION CLINIQUE ANGIOPLASTIE NE MODIFIE PAS DE FACON SIGNIFCATIVE LA MORTALITÉ A 6 MOIS

73 CONCLUSIONS(SUITE) DYSFONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE EST UN FACTEUR ADVERSE RATIO DE MORTALITE PEUT MEME ATTEINDRE 1000 À 1400 % ESPÉRANCE DE VIE PEUT ETRE ÉCOURTÉE DE 14 À 20 ANS

74 CONCLUSIONS(SUITE) UN NOUVEAU QUESTIONNAIRE A PRÉVOIR QUI SERA UTILISÉE DANS LINDUSTRIE DE LASSURANCE :PERCEPTION DE LA QUALITÉ DE LA VIE RELIÉ À LA SANTÉ COMME IL EN EXISTE DÉJÀ UN POUR LA SANTÉ MENTALE

75 Merci de votre attention Questions?


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