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Syndrome confusionnel Délirium, confusion aigue En 40 minutes sinon rien AGEN 2013 Dr Serge SIRVAIN Ales 1.

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1 Syndrome confusionnel Délirium, confusion aigue En 40 minutes sinon rien AGEN 2013 Dr Serge SIRVAIN Ales 1

2 Conflits dintérêts 2

3 Le syndrome confusionnel Définition, Etat des lieux, évolution Outils de dépistage Physiopathologie Prise en charge Préventive Curative 3

4 Le syndrome confusionnel Le syndrome confusionnel est fréquent et sous-diagnostiqué, alors quil représente un facteur pronostique majeur de la santé et du devenir des patients âgés hospitalisés. Il est au sujet âgée ce que la fièvre est au nourrisson c'est à dire un symptôme et non une maladie. 4

5 Pourquoi sy intéresser..? Problème diagnostique majeur en Gériatrie DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas On retrouve dans 70 à 88 % (démence sous-jacente) Retard au diagnostic important en moyenne 14 jours ! «Cest normal quune personne âgée devienne désorientée à lhôpital» Caractère fluctuant Signes de la pathologie causale au premier plan Pas dévaluation cognitive systématique Forme « hypoactive » (25-30 %) La confusion aiguë est une urgence médicale qui nécessite un diagnostic étiologique rapide et une prise en charge 5 Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121 Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108

6 Etats des lieux 6 Etude prospective monocentrique descriptive n = 303 Inclusion des patients présents à linstant «t» 25 patients (8,3%) présentaient une confusion 19/25 nont pas été diagnostiqués aux urgences Han et al. - Ac Emerg Med 2009

7 Confusion et DMS Etude prospective monocentrique descriptive n = 48 Objectif : facteurs prédictifs dune DMS longue 7 Ely et al. - Intensive Care Med 2001

8 8 Etats des lieux Prévalence confusion 50 % post-opératoire dune FESF 80 % en USI 20 à 30 % chez le patient âgé hospitalisé Conséquences (court termes) DMS allongée, réhospitalisations précoces, décès, perte fonctionnelle, confusion et démence « overlap syndrome » Facteurs de risque identifié : âge, syndrome démentiel+++ Cole MG. Age Aging 2009 Evkoff ; Bruce in Psychogeriatr 1991 ;2007

9 Les facteurs étiologiques de lÉCA peuvent être regroupés en trois classes 1) les facteurs prédisposants incluent lâge avancé, la préexistence de lésions cérébrales, les syndromes organiques tels que la maladie dAlzheimer, les déficits visuels et auditifs, un changement dans le rythme circadien, la malnutrition, les maladies multiples 9 Peu de cas de confusion contagieuse

10 Les facteurs étiologiques de lÉCA peuvent être regroupés en trois classes 2) les facteurs facilitants comprennent le stress psychosocial, une carence en sommeil, une diminution ou une augmentation des stimuli sensoriels et de limmobilité 3) les facteurs précipitants ou les facteurs organiques, répartis en quatre sous-classes, les maladies neurologiques les maladies systémiques affectant le cerveau lintoxication avec des substances exogènes (médicaments, drogues illicites, poisons dorigine industrielle.) le retrait soudain dune substance telle que lalcool ou dun médicament sédatif hypnotique ou des deux (Lipowski, 1990). 10

11 Evolution A lHôpital Mortalité intra-hospitalière (10-65 %) x 2 à 20 DMS x 2 Catamnese Mortalité à 12 mois x 2 Réhospitalisations à 12 mois x 2 Entrées en institution à 6 mois x 3 A 6 mois, retour à létat antérieur % 11 Jags 1997 ; 45 : 174 – 178 Arch Int Med 2002 ; 162 : 457 – 463 Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98

12 Définitions et critères du SCA De manière caractéristique, le délirium commence brutalement, souvent le soir ou la nuit et saccompagne de fluctuations de la conscience, dinattention et de désorganisation de la pensée avec perceptions délirantes. Il se développe sur une courte période temporelle. Formes cliniques polymorphes 12 Forme hyperactive25% Forme hypoactive25% Forme mixte35% Forme sans hyperactivité15%

13 Une certaine confusion … 13

14 Les instruments de mesure 1. Le «Delirium Symptom Interview» Albert et al., 1992 Laplante et Cole, 2001 Le «Delirium Symptom Interview» est un questionnaire de 33 questions qui peut être rempli en lespace de 20 à 30 minutes (Il ne peut être utilisé quotidiennement, compte tenu de la charge importante de travail des infirmières et létat de santé parfois très précaire des patients âgés hospitalisés 2. Le «Delirium Rating Scale-revised-98 » a été révisé par Trzepacz et al. (2001) Le DRS-R-98 est la seule échelle comportant seize items dont treize mesurent la sévérité des symptômes de lÉCA et trois facilitent le diagnostic selon les critères diagnostiques du DSM-IV. Cependant, elle névalue pas létat de conscience et, malgré son accessibilité, une information abondante provenant de différentes sources est nécessaire pour effectuer lévaluation. De plus, les résultats obtenus ne peuvent être interprétés que par un psychiatre ou un clinicien expert dans le domaine 3. Le «Confusion Assessment Method» (CAM ) a été mis au point par Inouye et ses collaborateurs (1990). Beaucoup plus facile à utiliser que les deux autres, le questionnaire peut être rempli dans un délai de 5 à 10 minutes par des professionnels sans formation spécialisée 14

15 Le «Confusion Assessment Method» (CAM ) A partir de critères rigoureux ( DSM 4) la CAM a été validé en langue anglophone, excellente sensibilité ( %) et spécificité ( %) ainsi quune bonne reproductibilité inter- observateur ( k=0,81-1). 15 Inouye Ann Int Med 1990

16 Confusion Assessment Method (CAM) présence des critères (3 ou 4) : diagnostic de syndrome confusionnel aigu Début soudain et fluctuation des symptômes dans la journée 2- Troubles de lattention : difficultés à maintenir lattention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent dêtre dites 3- Désorganisation de la pensée ou incohérence : propos inappropriés ou décousus, passage du « coq à lâne » 4- Altération de létat de conscience: hypervigilance, léthargie, stupeur, coma

17 Démence et Confusion La distinction est dautant plus importante que les 2 syndromes peuvent coexister la démence est un des principaux facteurs de risque de délirium et pratiquement deux tiers des délirium surviennent chez des patients déments. La survenue dun délirium peut influencer de façon négative une démence et parfois en accélérer lévolution. Certaines formes de démence, comme la DCL peuvent aussi présenter des symptômes communs avec le SCA ( fluctuations cognitives, hallucinations) avec présence dhypoperfusion frontopariétales Toutes ces données pourraient réfleter un continumm entre les deux affections ( overlap syndrom) 17 Fong in Neurology 2009 Yokota in Psychiatry Clin Neurosci 2003

18 18

19 Physiopathologie De nombreux neurotransmetteurs seraient impliqués dans la genèse de laffection, système cholinergiques, sérotoninérgiques GABA, dopaminergiques mais aussi dopamine, glutamine, cortisol, certaines cytokines, mais aussi des phénomènes inflammatoires, et une altération du métabolisme oxydatif. Par exemple lors du sevrage alcoolique on décrit un activation cholinergique, glutaminergique et une inhibition du système GABA. A linverse les BZD peuvent provoquer une activation GABA. Les apports de la neuro imagerie restent limités en raison dun petit nombre de patient inclus on décrit en scintigraphie cérébrale une réduction globale du débit sanguin cérébral et des déficits régionaux comme dans les régions fronto- parietales. 19 Schoevaerdts Rev Gériatrie 2010

20 Prise en charge et traitement Le délirium est une urgence médicale, après avoir reconnu les facteurs favorisants et précipitants sur lesquels il est possible dagir il y a lieu de traiter le facteur causal, dinitier une approche non pharmacologique, déliminer les médicaments pouvant aggraver le délirium et de mettre en place des moyens préventifs des complications ultérieures. 20

21 21 La personne âgée confuse (H.A.S.) Les facteurs prédisposant Démence ou troubles cognitifs chroniques sous-jacent Immobilisations &/ou contention physique Déficit sensoriel Comorbidités multiples Dénutrition Polymédication Antécédents de confusion Troubles de l'humeur

22 Les facteurs déclenchants Infectieux Iatrogénie médicamenteuse/sevrage Cardio-vasculaire Neurologique, non infectieuses Métabolique, endocrinienne Psychiatriques, psychologique : Généraux : intervention chirurgicale et anesthésie générale, douleurs aiguës, rétention aiguë d'urine, fécalome, fièvre isolée, traumatisme ostéoarticulaire ou des parties molles, facteurs environnementaux dans la contention physique, privation sensorielle aiguë et/ou de sommeil Toxique : intoxication alcoolique, sevrage alcoolique, intoxication au monoxyde de carbone 22

23 23 Les facteurs améliorant … … sont en lien avec ceux qui déclenchent ou ceux qui prédisposent & permettront de définir le travail de léquipe pluridisciplinaire face à la confusion chez la personne âgée, ces facteurs seront recherchés par une évaluation critérisée dont le modèle est à définir.

24 24 Une évidence : Cette évaluation se compète par le recueil de données et le travail d'équipe Equipe soignante Famille et entourage Ensemble des réseaux d'aide à domicile Autres au cas par cas Antécédents médicaux. Evaluations médicales, paramédicales, … antérieures et actuelles. Elles sont essentielles++ Recueil de données = les facteurs prédisposant et déclenchant entre autres. Environnement matériel et humain.

25 25 Phase de Traitement des données, mise en évidence des indicateurs dans un outil danalyse

26 DELIRIUMS, oui mais un examen clinique avant tout 26 D Drugs ( anticholinergique (ADP, PK, NL)) mais aussi BZD, antalgique corticoides, Bbloquant… E Emotion ( Evénement traumatique) L Low PaO2 ( hypoxie) I Infections R Retention urinaire ou fécale I Ictus U Undernutrition ( déshydratation ou carences vitaminiques) M Métabolique S Hématome sous dural, ou processus intracranien

27 Prise en charge et TTT Pour la gestion des troubles du comportement la communication est un élément clef. Il faut expliquer et réexpliquer au patient ce qui se passe, et faire de même avec les soignants et les proches qui ont besoin dêtre rassuré. 27

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29 Approche pharmacologique en prévention Plusieurs molécules ont été testés antipsychotiques classiques ou atypiques, BZD, anticholinesterasique 2 etudes ont montrées une reduction de lincidence du délirium après risperidone [1] et olanzapine après chirurgie cardiaque et orthopedique. Malgré des resulats encourageants il nexiste pas suffisament actuellement dévidence pour recommander une stratégie pharmacologique pour la prévention. Les essais avec la rivastigmine ont du etre arrétes compte tenu dun taux de mortalité supérieur dans le groupe rivastigmine ( 2) 29 U. Prakanrattana Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery, Anaesthesia and Intensive Care, vol. 35, no. 5, pp. 714–719, M. Gamberini, Critical care medecine 2009

30 Etude double aveugle controlé par placebo 495 personnes agées de 65 ans hospitalisé pour chirurgie hanche et genou, a qui on administre 5 mg of olanzapine or placebo avant et après la chirurgie Efficacité incidence du delirium (DSM-III-R). Résultat ladministration de 10 mg dolanzapine a diminué lincidence et la durée du délirium 30

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32 Approche non pharmacologique, les bases de sécurité Parler avec une voie calme, basse hypnotique Etre calme, rassurant, aller vers un accordage affectif Mettre les prothèses auditivesEclairage, horloge, calendrier, photos, musique Réorienter et calmer le patientImpliquer la famille pendant les soins Expliquer simplement mais clairement tous les actes que lon propose Augmenter la socialisation Se présenter à chaque fois que lon voit le patient Sortir le patient de sa chambre Idéalement toujours le même soignantVeiller à de bons apports hydriques si possible 32

33 Approche pharmacologique en curatif Dans les formes hyperactives productives, avec agitation hallucinations on peut proposer de lolanzapine ou de lhaldol prudemment à demi dose pour moins dune semaine. La ripseridone 0.5 à 1mg ou la quetiapine 25 à 50 mg sont de bonnes alternatives. Les benzodiazepines contrairement à lagitation doivent être utilisés uniquement dans le SCA du au sevrage alcoolique 33

34 Approche non pharmacologique Les erreurs de communication Un projet innovant TMM, natural pad Mieux connaitre la cognition sociale pour mieux prendre en charge 34

35 Ce que vous dîtes ce que son cerveau perçoit avez-vous froid? nayez pas peur ça ne sera pas long ne vous inquiétez pas ça ne fera pas mal ce nest pas difficile et le temps sallonge, Jai froid Jai peur Ce sera long Je suis inquiet Jai mal Cest difficile et lattente aussi

36 Ce que vous dîtes ce que son cerveau perçoit Avez-vous assez chaud? Soyez tranquille Soyez rassuré Ça durera le temps utile Êtes vous assez confortable? le temps se ralentit jai chaud Je suis tranquille Je suis rassuré Utile Je suis confortable et lattente se raccourci

37 LES TMM 37

38 Projet CSGA Alès/NaturalPad Repères temporels: date et heure, météo, moment de la journée Repères spatiaux: « Vous êtes à lhôpital dAlès, en court séjour gériatrique » Ambiance rassurante (musique), loisirs (TV, jeux), actualités locales (Midi libre) Repères par rapport au fonctionnement de lhôpital: « Bon appétit », « cest lheure du goûter/de la tisane » 38

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41 Projet CSGA Alès/NaturalPad A venir sur les TMM: Images de saison, voix énonçant la date et lheure pour les malvoyants, luminosité Photos personnelles, jeux interactifs avec la famille, mail Menu du jour, plan de soin détaillé Possibilité de programmer les programmes TV favoris avec rappel à lheure de début ? 41

42 Approche non pharmacologique et cognition sociale Cest lensemble des fonctions cognitives intervenant dans les interactions entre les individus dune même société Elle inclut les capacités de détection des messages sociaux comme lexpression des émotions, lattribution des états mentaux et des intentions dautrui et les capacités dempathie lorsquil sagit de partager des sentiments émotionnels. La reconnaissance de ces messages en particulier émotionnels, conditionne en partie ladhésion ou discours et la réassurance des patients confus. 42

43 Linterprétation de ces messages délivrés par le corps, en particulier le visage, sintègre à la cognition sociale. Les critères invariants comme lidentité, le genre, sont plutôt traités dans les régions postérieures du cerveau, en particulier au niveau occipitotemporal inférieur, alors que les paramètres variants comme lexpression faciale, la direction du regard, impliquent des réseaux plus distribués comme les structures limbiques, le cortex temporopariétal et même frontal [ 2] Krolak salomon. 43

44 Lamygdale temporale représente un carrefour de traitement des informations concernant les émotions avec fort potentiel déveil attentionnel…notamment la peur Ces capacités sont fondamentales pour les interactions sociales, la communication, la collaboration, les apprentissages. Cette propriété cognitive est notamment très altérée dans le syndrome confusionnel. Elle fait clairement intervenir des réseaux frontotemporaux déficients sur le plan fonctionnel. Cest donc à nous de mettre en place ce terreau de confiance, permettant un apaisement, une synchronisation avec nos patients 44

45 Et après lhospitalisation ? Travail en partenariat avec les relais extérieurs Les clics, les SSR, les maisons de retraites Les médecins libéraux Cs mémoire à distance Suivi à moyen terme auprès des différents intervenants (IDE, Association daide ménagère...) Contact et soutien auprès des aidants familiaux LA CATAMNESE 45

46 Take home message Enjeux DMS allongée, réhospitalisations précoces, décès, perte fonctionnelle, confusion et démence « overlap syndrome » Son diagnostic et sa détection mais également son traitement et sa prévention éventuelle restent un défi majeur dans le prise en charge des sujets âgés. 46

47 Take home message Outils diagnostiques Nécessite lachat dune Boite à outils Outils pour le dépistage CAM +++ Bonne reproductibilité interprofessionnelle et indépendante du lieu ou de la personne Outils danalyse Dans le cadre d'un travail d'équipe pluridisciplinaire, constitue une démarche dEvaluation globalisante et systémique centré sur le patient et sur ses capacités. Prise en charge préventive et curative 47

48 48 Mission Possible


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