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PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005.

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1 PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON

2 DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES TEP 50% SUSPICION TVP MI TVP - 75% TVP + 25% TVP SOUS POPL. 20% TVP PROX. 80% 1/3 ds les 10 J. si TTT = 0 Si TTT: TEP fatale=1% Récidive 1 an = 5 à 10%

3 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

4 PLACE DES D-DIMERES DANS LE DG DE TVP DES MI * Représentent la dégradation terminale de la fibrine * Données de la littérature : VALEUR PREDICTIVE VALEUR PREDICTIVE CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE Test - : élimine le diagnostic Test - : élimine le diagnostic Test : PAS DE SPECIFICITE (faux +) Test : PAS DE SPECIFICITE (faux +) + -

5 PERFORMANCE DGNOSTIQUE DES DIFFERENTS TYPES de D DIMERES Patients suspects de TVP des MI Ptients (n) Events(%) Ssibilité (%) Spécif (%) ELISA classique (95-98) 35(32-38) ELISA rapide (94-100) 54(47-62) LATEX classique (78-87) 68(63-72) Test Sang complet (77-87) 71(66-75) La connaissance du type de test utilisé est INDISPENSABLE !!

6 PLACE DES D-DIMERES CH ST JOSEPH ET ST LUC - LYON * Test utilisé : LIATEST (latex quantitatif) (valeur équivalente à ELISA) (valeur équivalente à ELISA) * Résultats en 20 minutes * Valeur seuil prédictive : 400 µg/ml -

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8 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

9 ATTITUDE PROBABILISTE DU DIAGNOSTIC DE TVP PREND EN COMPTE : 1/ Signes et symptomes 2/ Facteurs de risque 3/ Présence / absence de diagnostic alternatif alternatif

10 DIAGNOSTIC DE PROBABILITE DE TVP DES M.I DE TVP DES M.I PARAMETRE CLINIQUE Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique. Veines superficielles collatérales dilatées Autre alternative diagnostique. Daprès P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : Daprès P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : DIAGNOSTIC DE PROBABILITE DE TVP DES M.I DE TVP DES M.I PARAMETRE CLINIQUE Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique. Veines superficielles collatérales dilatées Autre alternative diagnostique. Daprès P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : Daprès P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : SCORE

11 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TVP MI Lésion musculo-tendineuse Affection ostéoarticulaire Affection neurologique ErésypèleLymphoedème Syndrome post-thrombotique Compression extrinsèque Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique (daprès A. ELIAS)

12 EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI SCORE PROBABILITE DG TVP 3 ou >3 ELEVEE 1 ou 2 MODEREE 0 ou <0 FAIBLE Daprès P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 :

13 VALEUR EFFECTIVE du SCORE CLINIQUE Anderson, Wells et coll Patients ambulatoires 4 sces Hospit.durgences (Canada) 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox 4.5% 18.8% 47.3%

14 VALEUR EFFECTIVE de LASSOCIATION des DDIMERES au SCORE CLINIQUE Anderson, Wells et coll Patients ambulatoires 4 sces Hospit.durgences 1075 pts inclus (1267 screenés) SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE FORT Tvp prox 4.5% 18.8% 47.3% VPNeg DD* 99% 85% 76.9% * Simpli Red Dans le groupe « risque à priori fort » plus de 20% des « Ddimères normaux » presentent une TVP

15 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

16 ECHODOPPLER DES VMI (1) - Patient ambulatoire symptomatique - * TECHNIQUE : l examen idéal doit. Etre complet. Préciser : la topographie le caractère du thrombus le caractère du thrombus. Redresser éventuellement le diagnostic * LES SIGNES DIAGNOSTIQUES :. Veine incompressible. thrombus intraluminal +/-

17 * VALEUR DIAGNOSTIQUE :. sensibilité : 90 à 95 %. spécificité : > 95 % * LIMITES :. opérateur dépendant. patient dépendant (gaz, obésité, oedème, grossesse...) (gaz, obésité, oedème, grossesse...) ECHODOPPLER DES VMI (2) - Patient ambulatoire symptomatique -

18 ECHODOPPLER DES VMI (3) - Patient ambulatoire symptomatique - DEUX METHODOLOGIES sont envisageables 1/ EXAMEN « COMPLET » (Echo Doppler Couleur) Compressibilité de lensemble des veines De la VCI aux veines jambières (surales- musculaires) Manoevres de chasse + doppler pulsé et couleur 2/ EXAMEN « SIMPLIFIE » Compressibilité des veines entre V Fem Commune et Poplitée

19 1 DOSAGE D DIMERES 2 EVALUATION PROBA CLINIQUE 3 ECHO DOPPLER VMI

20 D DIMERES 400 µg/l PROBABILITE PROBABILITE FAIBLE/MOD FORTE FAIBLE MOD/ELEV TVP=0 TTT=0 TTT AC ECHODOPPLER VMI TVP=0 TT Acoag TVP=0 COMPLET SIMPLIFIE Répéter à J7 ou Avis référent SUSPICION de TVP (Patient Ambulatoire) CH St.Joseph & St.Luc LYON 2004

21 ODONNEL (%) MOLLOY (%) SPTOMES TVP+ TVP- TVP+TVP- Douleur Empâtement Oedème Homans Volume Sensibilité 88 %60 % Spécificité 30 %70 % DIAGNOSTIC DE TVP DES MI Valeur des signes cliniques

22 La valeur diagnostique de lexamen clinique est insuffisante pour déceler correctement l affection

23 ATTITUDE PROBABILISTE DE DG DE TVP «Stratification du risque» Basée sur des modèles de la littérature Ü Testée sur une série de 100 pts Ü Validée (série prosp pts - Wells 1995) Ü Simplifiée (2e série pts - Wells 1997)

24 EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI PROBA PREVALENCE DG TVP ELEVEE 75% MODEREE 17% FAIBLE 3% Daprès P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 :

25 * STANDARDISATION DES RESULTATS * STANDARDISATION DES RESULTATS. Diagnostic : douteux. Topographie, siège de la tête thrombus,. Caractère * TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUE * TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUE REPETER LEXAMEN: REPETER LEXAMEN: si persistance ou aggravation des symptomes si persistance ou aggravation des symptomes sans autre explication sans autre explication ECHODOPPLER DES VMI (3) - Patient ambulatoire symptomatique - + -


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