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CONTRE-INDICATIONS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES Dr Hervé Collado Fédération de Médecine Physique et Réadaptation, Assistance Publique Hôpitaux de Marseille.

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1 CONTRE-INDICATIONS DES MANIPULATIONS VERTEBRALES Dr Hervé Collado Fédération de Médecine Physique et Réadaptation, Assistance Publique Hôpitaux de Marseille Service de Médecine du Sport, Hôpital Salvator

2 PLAN 1.INTRODUCTION 2.EPIDEMIOLOGIE 3.TYPE DE CI CI cliniques CI techniques 4.INSUFFISANCE VERTEBRO-BASILAIRE 5.ACCIDENTS ET INCIDENTS 6.RECOMMANDATIONS (Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique) 7.CONCLUSION

3 1.INTRODUCTION Risque daccidents graves après MC extrêmement réduit mais réel. Peuvent remettre en cause la pratique de ce type de thérapeutique dans la mesure où le rapport bénéfice/risque est discuté. Nécessité de poser un diagnostic+++

4 1.INTRODUCTION Les contre-indications sont d'ordres multiples : liées au patient : ne manipuler un patient qu'avec son accord éclairé et après lui avoir expliquer les risques liées au manipulateur : il doit avoir une compétence élevée dans le domaine Absolues et liées à la pathologie : il ne faudra pas manipuler des patients à pathologie connue des artères vertébrales, les affections ostéo- articulaires rachidiennes d'origine discale, tumorales, infectieuses, inflammatoires Relatives et liées à la pathologie : il est souhaitable de ne pas manipuler des patients à ostéoporose avérée, avec des rachis très enraidis par hypertose vertébrale engainante ou arthrose exubérante, ou scoliose sévère

5 2.EPIDEMIOLOGIE Accidents après M.C. rapportés dans la littérature médicale scientifique estimés actuellement aux alentours de 200. –Acker cité par Gross et coll. recense 134 accidents publiés dans la littérature anglo-saxonne. –Assendelft et coll. en trouvent 182 jusquen 1993 inclus. –Hurwitz rapporte 118 publications anglo-saxonnes daccident vertébro-basilaire entre 1966 et 1996.

6 2.EPIDEMIOLOGIE La plupart des accidents après M.C. sont dordre vasculaire. Le plus souvent il sagit daccidents dans le territoire vertébro-basilaire (AVB) : 165 observations ont été rapportées. 13 accidents cérébraux dans dautres territoires ont été également décrits. 4 hernies cervicales devenues symptomatiques sont citées.

7 2.EPIDEMIOLOGIE Les accidents ostéo-articulaires, sans signe neurologique, les fractures, luxations, entorses, les incidents… font plus volontiers lobjet de déclarations auprès des assurances que de publications

8 2.EPIDEMIOLOGIE Praticien responsable Pour Assendelft –92 des 165 AVB (56 %) sont survenus après des M.C. réalisées par des chiropracteurs, –15 par des "Medical doctor", –8 par des "Doctor of osteopathy", –6 par des kinés, 10 par dautres personnes et 34 observations ne sont pas détaillées. –Sur les 13 accidents vasculaires non vertébro-basilaires, 9 sont survenus après chiropractie. Hurwitz et coll. (118 cas), constatent que –73 % des accidents surviennent après M.C. effectuées par des chiropracteurs, 7 % par des ostéopathes, 4 % par des "Medical doctor" et 16 % par dautres personnes.

9 Patients –Lâge moyen est de 38 ans ; –sexe : 84 femmes, 67 hommes. Type de complication –Syndrome de Wallenberg : 25 % des AVB –Infarctus cérébelleux ou cérébral : 46 % –Dissection ou spasme de lartère vertébrale : 19,5 % –Locked-in syndrome : 3 %

10 Mode dinstallation –69,5 % : Les premiers symptômes de linsuffisance vertébro- basilaire sont apparus pendant la manoeuvre manipulative ou immédiatement après la manipulation (quelques secondes). – 30 % : les patients sont devenus symptomatiques 24 heures ou plus après la manipulation. Evolution Les 165 AVB ont évolué de la façon suivante : –décès 29, –séquelles neurologiques définitives 86, –guérison 44, –inconnue 6. Les décès et séquelles neurologiques graves auraient vraisemblablement pu être prévenus par un diagnostic précoce de lAVB.

11 Fréquence des accidents après manipulations cervicales Incertitude +++ entre nombre de manipulations effectuées par les médecins et par les illégaux et nombre daccidents réels (supérieurs aux cas publiés). Robertson (1981) 360 cas dAVB post-manipulatifs nont pas été rapportés. Shekelle (1991) estime quaux USA, 1/10e des accidents sont publiés. Lecocq et Vautravers : estimation de la fréquence en France. –Estimation minimale: 1 million de manipulations vertébrales par an. –Estimation maximale: 11 millions de manipulations vertébrales/an. –Les manipulations cervicales (50%) estimées à 5 millions de manipulations cervicales par an en France. –Lanalyse de la littérature médicale faisant ressortir 1 accident vasculaire post-manipulatif par an, la fréquence de ceux-ci a été ainsi estimée à 1 ACCIDENT (publié) POUR 5 MILLIONS DE M.C.

12 Rapport risque/bénéfice Fréquence des accidents après M.C.connue Mais intéressant d apprécier le ratio risque/bénéfice des manipulations. – Powell et Barr: ratio acceptable pour la lombalgie aiguë mais non acceptable au niveau cervical. – Lee et coll. (13) confirment cette nécessaire grande prudence dans le domaine cervical Mais, autres traitements utilisés dans les cervicalgies responsables de nombreux accidents: – AINS sont responsables de 3,2 accidents (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour patients de moins de 65 ans et de 0,39 accidents pour patients de plus de 65 ans. Tous âges confondus, les AINS déclenchent un accident grave pour patients. –Chirurgie cervicale responsable, également, dun grand nombre daccidents neurologiques et de décès.

13 Rapport risque/bénéfice Fréquence des accidents après M.C.connue Mais intéressant d apprécier le ratio risque/bénéfice des manipulations. – Powell et Barr: ratio acceptable pour la lombalgie aiguë mais non acceptable au niveau cervical. – Lee et coll. (13) confirment cette nécessaire grande prudence dans le domaine cervical Mais, autres traitements utilisés dans les cervicalgies responsables de nombreux accidents: – AINS sont responsables de 3,2 accidents (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour patients de moins de 65 ans et de 0,39 accidents pour patients de plus de 65 ans. Tous âges confondus, les AINS déclenchent un accident grave pour patients. –Chirurgie cervicale responsable, également, dun grand nombre daccidents neurologiques et de décès.

14 3.TYPE DE CI CI cliniques –Affections non mécaniques –Aucune indication –Dangers potentiels CI techniques –Pathologies avec indication de manipulations –Mais règles de base non applicables: Non douleur Mouvement contraire

15 CI cliniques Nature de laffection+++ –Fracture vertébrale –Ostéoporose importante –Algies infectieuses, inflammatoires, tumorales Intérêt du diagnostic précis clinique –Ex: doute sur insuffisance vertébro-basilaire (cf. plus loin), accident neurologique vasculaire autre Intérêt paraclinique+++ –Découverte dune fracture de lodontoïde, de latlas –Malformation de la charnière cervico-occipitale –Rachis instable passé inaperçu après un traumatisme

16 CI techniques (5) Règle de la non-douleur non applicable –Théorie: il faut 3 directions libres pour avoir des chances de succès –Pratique: on peut essayer avec 2 directions libres Dans les directions non douloureuse la mise en tension bute contre une résistance indolore: –Ne jamais forcer le mouvement+++

17 CI techniques Manipulation impossible car rachis raide Patient redoutant la manipulation –Contraction brutale lors de la manip: danger –Mise en confiance progressive Opérateur néophyte –Apprentissage long NPO: « la névrose obsessionnelle du déplacement vertebral »

18 4.INSUFFISANCE VERTEBRO-BASILAIRE Accident rare mais dramatique Trompeur car sujet consultant pour des signes minimes (céphalées, vertiges) 2 types: –IVB thrombo-embolique –IVB hémodynamique

19 IVB thrombo-embolique Physiopathologie identique aux accidents carotidiens Thrombose des gros tronc vertébro-sous-claviers ou emboles plaquettaires provenant dune plaque athéromateuse ulcérée Tableau selon lartère: –S Wallenberg –Atteinte complexe du TC: S pyramidal+/- S sensitif +/- S cérébelleux +/- trouble vigilance Circulation collatérale souvent insuffisante: communicantes post Traitement: –héparinothérapie après avoir éliminé hémorragie –Prévention+++ (test de posture, manœuvre douce, sujet athéromateux connus)

20 IVB hémodynamique Dù à lanatomie particulière du système vertébro-basilaire: –A. vertébrale: pression diastolique basse –A. cérébelleuse moyenne: A. vulnérable car longue et grêle Manifestations cliniques si baisse de débit dans lA. vertébrale due à une sténose Manifestations brèves et posturo-sensibles (survenant en position debout) –Troubles vestibulaires (vertiges++) –Troubles visuels (diplopie, brouillard) –PDC brèves –Hypoacousie et acouphènes –Troubles mnésiques

21 IVB hémodynamique Accident brefs Disparaissent en position couchée Provoqués par un test de posture: CI 3 éléments cliniques évocateurs: –Caractère posturo-sensible –Souffle sus-claviculaire –Reproduction du symptôme par compression de lartère vertébrale (manœuvre de Rancurel)

22 Manœuvre de Rancurel Compression avec les pouces dans le triangle de Tillaux A droite puis à G puis des 2 cotés Pendant 20 sec sur patient debout Survenue des symptômes sus-cités ou instabilité

23 5.ACCIDENTS ET INCIDENTS Accidents dramatiques Accidents sérieux Incidents

24 Accidents dramatiques A lorigine: faute ou absence de diagnostic Manipulation brutale dun rachis fragilisé: mort ou tétraplégie AVC post manipulatif: thrombose vertébrale ou artere cérébelleuse postéro inférieure (wallenberg) (dépister une IVB+++) –Lésions: déchirure intimale, spasmes transitoires, migration demboles, dissection dun anevrysme Le plus souvent: femmes de moins de 40 ans (rôle favorisant de la pilule)

25 Accidents dramatiques shéma Au cours de la manipulation: malaise ou nausée Intervalle libre Tableau rapide et progressif traduisant une thrombose extensive: –S médullaire ou –S bulbo-protubérantielle ou –S cérébelleuse

26 Accidents sérieux Dùs à opérateurs maladroits (bras de levier trop long, manœuvre forcée au hasard, manip dans le mauvais sens..) Exagération de laffection traitée (torticolis, sciatique… Transformation de pathologie –Torticolis névralgie cervico-brachiale –Lumbago sciatique Fractures de côtes Entorses costales

27 Incidents Fréquents++ si opérateur peu entraîné Céphalées rebelles Manip mal faites peuvent créer les symptômes que lon peut traités par elles: –Cervicalgies, lombalgies, dorsalgies –Le plus souvent entorse vertébrale ou costo-vertébrale Difficile à traiter

28 6.RECOMMANDATIONS 6.RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique 1ère recommandation : linterrogatoire pré-manipulatif doit senquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner dun accident ischémique de très petite taille, voire dun simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. 2ème recommandation : lexamen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin déliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre- indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an dexercice continu des techniques manipulatives après lacquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il nest pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce nest quen cas déchec, après évaluation lors dune deuxième consultation, quune manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré- manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

29 6.RECOMMANDATIONS 6.RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique 1ère recommandation : linterrogatoire pré-manipulatif doit senquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner dun accident ischémique de très petite taille, voire dun simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. 2ème recommandation : lexamen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin déliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre- indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an dexercice continu des techniques manipulatives après lacquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il nest pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce nest quen cas déchec, après évaluation lors dune deuxième consultation, quune manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré- manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

30 6.RECOMMANDATIONS 6.RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique 1ère recommandation : linterrogatoire pré-manipulatif doit senquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner dun accident ischémique de très petite taille, voire dun simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. 2ème recommandation : lexamen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin déliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre- indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an dexercice continu des techniques manipulatives après lacquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il nest pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce nest quen cas déchec, après évaluation lors dune deuxième consultation, quune manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré- manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

31 6.RECOMMANDATIONS 6.RECOMMANDATIONS Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique 1ère recommandation : linterrogatoire pré-manipulatif doit senquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner dun accident ischémique de très petite taille, voire dun simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur dalerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale. 2ème recommandation : lexamen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin déliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation. 3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre- indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées. 4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an dexercice continu des techniques manipulatives après lacquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable. 5ème recommandation : au cours de la première consultation, il nest pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce nest quen cas déchec, après évaluation lors dune deuxième consultation, quune manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré- manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

32 Indispensable et obligatoire dexpliquer et dinformer le patient sur les manipulations cervicales et leurs risques. La possibilité de vertiges et de maux de tête après le traitement doit entraîner un contact immédiat avec le médecin.

33 7.CONCLUSION Risque daccidents après manipulations cervicales: extrêmement faible. Mais la gravité de ceux-ci et les séquelles neurologiques doivent faire réserver ce type de thérapeutiques à des indications très précises relevant de médecins praticiens formés, seuls en mesure den poser les indications et den respecter les multiples contre-indications en fonction de lanamnèse et de lexamen

34 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS Communiqué de Presse - Ostéopathie Paris, le 27 décembre 2006 Larticle 75 de la loi du 4 mars 2002 prévoit que lusage du titre dostéopathe sera réservé à ceux ayant satisfait à une formation spécifique. Les décrets et arrêtés dapplication, transmis pour avis ce jour au Conseil dEtat et à la Haute autorité de santé, reconnaissent la pratique de lostéopathie et les conditions nécessaires à la sécurité et à la qualité des soins apportés aux patients dans le cadre de cette pratique et ce, au travers dune formation minimale adaptée et dun exercice contrôlé.

35 Ils définissent ainsi pour la première fois le champ de compétence des ostéopathes : Lostéopathe est habilité à pratiquer des actes de manipulations et mobilisations non instrumentales directes et indirectes non-forcées. Ces manipulations sont exclusivement manuelles et externes (musculo-squelettiques et myo-faciales). Elles sont réalisées dans les limites anatomophysiologiques de l'articulation. Le décret définit également les actes interdits et ceux qui ne peuvent être pratiqués que sur prescription médicale, notamment les manipulations du rachis cervical et les manipulations du nourrisson

36 Les textes précisent le contenu de la formation : La durée de la formation heures au minimum -et son contenu théorique et pratique garantissent, selon le rapport Ludes, la formation nécessaire à la prise en charge en sécurité des patients. La formation sera dispensée dans des écoles de formation agréées par lEtat. Cet agrément sera réexaminé tous les quatre ans. Elle peut être faite en complément dune formation initiale de professionnels de santé, médecin ou de masseurs- kinésithérapeutes, ou sans formation préalable. Les professionnels de santé bénéficieront d'une formation en ostéopathie équivalente qui tiendra compte de la partie théorique des sciences fondamentales et biologiques déjà incluse dans leur cursus de formation. Ils prévoient également pour les ostéopathes déjà en exercice, que des commissions spécifiques, composées de médecins, masseurs-kinésithérapeutes et ostéopathes désignés par leurs organisations représentatives, délivreront une équivalence du titre au vu de leur formation initiale et de leur expérience. Contacts : service de presse : –


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