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Prise en charge de lasthme aigu grave. TERMINOLOGIE ASTHME AIGU ASTHME CHRONIQUE Crise dasthme Attaque dasthme : exacerbation État de mal asthmatique.

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1 Prise en charge de lasthme aigu grave

2 TERMINOLOGIE ASTHME AIGU ASTHME CHRONIQUE Crise dasthme Attaque dasthme : exacerbation État de mal asthmatique Crise soudaine et grave Asthme aigu grave (near fatal asthma) oppression thoracique transitoire Sifflements expiratoires Toux Circonstances déclenchantes Nuit, Effort, infections, allergènes, irritants...

3 Pronostic à court terme de lasthme aigu grave 132 épisodes dAAG 36% dintubation Décès = 11/132 (8,3%) (21% si intubation) Non décédésDécédésp Age41,5+ 14,946,5 + 15,80,2964 Hommes240 Femmes9711(10,2) pH7,27 + 0,127,09 + 0,12<0,0001 PaCO247,8 + 19,163,8 + 21,30,0101 Score APACHEII15,2 + 6,825,8 + 8,9<0,0001 Afessa B et coll. Chest 2001;120:

4 Prise en charge de lasthme aigu grave Évaluation de la sévérité Traitement initial –Principes (bronchodilatateurs + corticoïdes) –Ré-évaluation –Orientation du patient et poursuite du traitement Gestion de la post - crise: traitement de relais,prévention des récidives, éducation

5 CRITERES DE GRAVITE : de la clinique à la physiopathologie Conséquences respiratoires Aspect général du patient Conséquences hémodynamiques Examen clinique Obstruction bronchique sévère TABLEAU CLINIQUE Inspection, examen, données complémentaires (DEP, gazo)

6 ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Aspect général du patient –Difficulté à parler ou tousser –utilisation des muscles respiratoires accessoires (SCM) – Fréquence respiratoire > 30/mn –orthopnée et sueurs –cyanose (tardive)

7 ASTME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Examen clinique –Signes respiratoires »Sibilances ? (valeur des sibilances aux 2 temps) Schim CS et coll. Arch Intern Med 1983; 143: »Silence auscultatoire – Signes hémodynamiques »Fréquence cardiaque > 120/mn »Pouls paradoxal > 20 mm Hg (affaiblissement du pouls pendant linspiration) »collapsus ou choc »signes dIVD

8 ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Évaluation de la fonction respiratoire –Mesure du DEP (F l/mn, H l/mn) »Inférieur à 150 l/mn voire infaisable (<50% de la théorique) »Possibilité daggravation du bronchospasme Lemarchand P. et coll. Chest 1991;100: »Utilité ++ en surveillance immédiate (amélioration absente ou de courte durée < 2heures) –Gaz du sang »Hypoxie »Hypoxie et hypercapnie

9 ASTHME AIGU GRAVE CRITERES DE GRAVITE Corrélation clinique - obstruction bronchique Daprés Brenner et coll Am J Med 1983;74:

10 Traitement de l'Asthme Aigu Grave MOYENS DU TRAITEMENT : 2 mimétiques corticoïdes autres traitements :O2, anticholinergiques, théophylline... MODALITES DE PRISE EN CHARGE : critères d'hospitalisation réanimation Prévention des récidives

11 ß 2 mimétiques Clef de voûte du traitement : rapidité d'action effets secondaires mineurs (hypokaliémie, tachycardie...) rare contre-indications ( TDR cardiaque) absence de tachyphylaxie ( Salmeron - J.E.U.R. 1988; 1 : ) Controverse consommation ß 2 mimétiques et mortalité par AAG ? (Suissa - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : )

12 ß 2 mimétiques (suite) supériorité de la voie inhalée, d'efficacité comparable à la voie parentérale mais avec une meilleure tolérance ( Salmeron - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : ) moindre coût des aérosols-doseurs + chambre et efficacité comparable aux aérosols ? ( Idris - CHEST 1993; 103 : 13 : )

13 CAT pratique 2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU –2 bouffées dans la chambre à répéter 3 à 4 fois à 5 min dintervalle –solumédrol° mg IV ou IM –si 2 impossible, 0,5 mg Adrénaline s/c en SMUR ou SAMU –nébulisation de Ventoline ou Bricanyl (1 dosette) –+ Atrovent (si signe de gravité demblée) –02 : 6 à 8 litres/min –si échec (évaluation à 15 min, DEP + 50 l/min) »salbutamol IV 1 mg/heure SE »adrénaline IV 1 mg/heure SE

14 Traitement de lasthme aigu grave Daprés Newman KB ET coll. Chest 2002;121: Intérêt de lutilisation dune chambre dinhalation pour ladministration de salbutamol au cours des crises dasthme sévères (n=768) (n=1277)

15 C orticoïdes diminution de l'hypersécrétion bronchique et potentialisation de l'activité des ß 2 mimétiques (Barnes - Thorax 1992; 47 : ) action retardée (4 à 6 heures) Intérêt des corticoïdes dans l'A.A.G. : méta-analyse (30 études et 700 articles) (Rowe - Am. J. Emerg. Med. 1992; 10 : ) Effets secondaires non négligeables (hypokaliémie, myopathie surtout si curares en réanimation...) (Griffin - Chest 1992; 102 : )

16 C orticoïdes (suite) administration per os comparable à la voie parentérale. (Engel - Allergy 1990; 45 : ) efficacité comparable des faibles doses par rapport aux fortes doses. (Marquette - E.R.J. 1995; 8 : pas de consensus sur la durée optimale de traitement (Corbridge - A. J. R. C. C. M. 1995;151 : ) absence d'échec thérapeutique en cas de traitement antérieur par corticoïdes inhalés à fortes doses (Brown - Respir. Med. 1992; 86 : ) Morell F.et al. Thorax 1992;47: ) Bowler S.D.et al. Thorax 1992;47:584

17 ASTHME AIGU GRAVE Pas de différence significative entre les 3 groupes Bowler S.D., Mitchell C.A., Amstrong J.G. Thorax 1992;47: Evolution du DEP dans les 3 groupes

18 Anticholinergiques 2 méta-analyses récentes: Rodrigo G et coll. Am J Med 1999;107: Stoodley RG et coll. Ann Emerg Med 1999;34:8-18 effet bronchodilatateur inférieur à celui des ß 2 mimétiques, mais effet de potentialisation pas ou peu d'effets secondaires systémiques faible dose inhalée (0,5 mg) d'efficacité comparable aux fortes doses (1 mg) MAIS quelques cas de bronchoconstriction paradoxale (Rafferty - B.M.J. 1986; 293 : ) => utile dans les premières heures si efficacité insuffisante des ß2 mimétiques.

19 Théophylline effet bronchodilatateur moindre que celui des ß2 mimétiques et absence d'action synergique (Littenberg - JAMA 1988; 259 : ) potentialisation des effets secondaires avec les ß2 mimétiques, surtout si association avec quinolones, macrolides, anti H2... (Rodrigo - Chest 1994; 106 : ) Pas dintérêt chez ladulte, peu ou pas dintérêt chez lenfant Parameswaran K et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD Mitra A et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;4:CD aucun intérêt dans lurgence

20 Antibiotiques Absence de gain thérapeutique lors d'A.A.G. chez des adultes hospitalisés (Graham V et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741) Indication d'une antibiothérapie probabiliste en fonction du contexte si pneumopathie ou sinusite radio-clinique (Busse - J.A.C.I. 1990; 85 : 671) Pas d'intérêt de l'éviction systématique des pénicillines, en dehors de l'allergie documentée.

21 Oxygène Le degré d'hypoxie n'est pas corrélé au degré de bronchoconstriction. (Ferrer - A. R.R.D. 1993; 147 : ) Risque de majoration de lhypercapnie faible même à fortes doses. (BTS guidelines Thorax 1997;53(suppl1):S1-21) Compense la baisse transitoire de la Pa O2 après mise en route du traitement ß 2 mimétique. (Ballester - Thorax 1989; 44 : )

22 Critères d'hospitalisation Indication d'hospitalisation : antécédent d'asthme grave signes cliniques de gravité extrême (arrêt respiratoire imminent) : cyanose, signes neurologiques (agitation, somnolence), respiration abdominale paradoxale, pauses respiratoires, bradycardie signes EFR : DEP < 50% de la théorique, SaO2 < 85%, hypercapnie absence d'amélioration sous traitement adapté Rapidité de prise en charge Transport médicalisé = augmentation de la survie

23 PRISE EN CHARGE ET PREVENTION A court terme : traitement corticoïde per os pendant 10 jours sortie si DEP > 70% Relais par CI avant la sortie A long terme : mesures et programmes d'éducation plan de crise

24 ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION Facteurs de risque dasthme aigu grave (EMA) –Antécédent(s) dhospitalisation(s) dans lannée précédente –Antécédent dintubation ou de séjour en réanimation –Maladie psychiatrique –corticothérapie au long cours ou corticophobie –Non compliance –conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins –Adolescence GINA NH Publication N°

25 ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION LES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUES 1 à 3 heures Asthme suraigu, crise soudaine et grave Etat de mal asthmatique Near fatal asthma Near fatal asthma Near fatal asthma Near fatal asthma

26 ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION ASTHME SURAIGU 15 à 40% des décès par asthme aigu (mais seulement 10 à 15% des AAG) Profil : sujet jeune, asthme allergique, antécédents de décompensation brutale Sur S et coll. Mayo Clin Proc 1994; 69: Facteurs de risque –Inhalation massive dallergènes –Stress psychologique –surinfection = 0 Wasserfallen et coll. ARRD 1990; 142: Gravité clinique extrême mais réponse plus rapide au traitement Molfino NA et coll. NEJM 1991; 324:

27 Prise en charge de l asthme aigu grave Une démarche bien codifiée MAIS Que faisons nous en pratique ? Enquête ASUR Multicentrique (37 services durgence en France) Caractéristiques et prise en charge de 3772 asthmes aigus sur un an Répartition des malades: 1834 (49%) AAG, 963 (26%)crise dasthme sans critère de gravité et 975 (26%) AAG avec signes dalarme (Life-threatening asthma) Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:

28 Prise en charge de lasthme aigu grave Salmeron S et coll. Lancet 2001;358: Enquête ASUR (suite) 99% des malades ont reçu des béta2 mimétiques

29 Prise en charge de lasthme aigu grave Pour conclure Reconnaissance précoce des crises graves Évaluation - traitement (Bêta 2 nébulisés + corticoïdes) - réévaluation - orientation Prévention à court terme: sortie dhospitalisation après optimisation de la fonction et sous traitement de fond Prévention à long terme : –Identification des patients à risque –information - éducation, plan de crise personnalisé.....

30 MESSAGES... ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise reconnaître les facteurs de gravité –cliniques immédiats –dans lhistoire de lasthme médicaliser le transport

31 Les 3 zones de lasthme aigu 80 % < PEF < 100% 60 % < PEF < 80% PEF < 60%

32 Facteurs de risque dasthme aigu grave (EMA) –Antécédent(s) dhospitalisation(s) dans lannée précédente –Antécédent dintubation ou de séjour en réanimation –Maladie psychiatrique –corticothérapie au long cours ou corticophobie –Non compliance –conditions socio-économique défavorisées (accès aux soins –Adolescence GINA NH Publication N°


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