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Réadaptation cardiaque : le coronarien à bon VG. Réadaptation cardiaque : quel malade en priver ? Cas clinique Homme 38 ans, cuisinier dentreprise tabac.

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1 Réadaptation cardiaque : le coronarien à bon VG

2 Réadaptation cardiaque : quel malade en priver ? Cas clinique Homme 38 ans, cuisinier dentreprise tabac (30 cigarettes/jour) Idm inf inaugural; coronarographie H2 : –Occlusion monotronculaire S 2 CD –ATL + stent –FEVG normale Retour à domicile J 5 sous : –Bêta-bloquant, IEC, aspirine, clopidogrel, statine, patch nicotine 21mg

3 Evolution Rehospitalisation urgences puis USIC à J 9 pour douleurs thoraciques –Coronarographie normale; sortie J11 en ajoutant amlodipine Rehospitalisation en Urgence J 18 pour lipothymies : –Hypotension artérielle Reprise tabagisme J 25 Syndrome dépressif Reprise travail J125

4 Commentaires Le raccourcissement de la durée moyenne de séjour en service aigu saccompagne de : Dédramatisation /négation facteurs de risque négligés Absence déducation Absence de relai rapide en ville : complications modérées mais invalidantes non ou mal prises en charge sentiment disolement maladie sous ou sur évaluée par lentourage Absence de réassurance liée aux exercices et EE réalisées en CRC

5 La réadaptaion Cardiaque sadresse aux coronariens à bon VG : Après un événement aigu Après angioplastie Stables, symptomatiques ou non sous traitement médical

6 Après événement aigu Le patient nest pas « déconditionné » alors pourquoi lenvoyer en réadaptation cardiaque ?

7 Suivi médical en attendant que le relais en ville soit organisé Dépistage des complications –thrombus VG, troubles du rythme,ischémie résiduelle… Education thérapeutique (antiagrégants…) Adaptation des posologies médicamenteuses Prise en charge des facteurs de risque (tabac+++) –50% des fumeurs ont récidivés à 1 an –Chez ces patients seule une prise en charge prolongée est efficace Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle Aspect exercice : –Etalonnage+++ (que puis je faire ?) –Début de lentraînement physique

8 1821 Idm; dont 55 % participent à un programme de réadaptation Mortalité à 3 ans : patients réadaptés : 5% patients non réadaptés : 36% (p<0.01) Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale Comté deOlmsted(Minnesota) : 1982 à 1998 J Am Coll Cardiol 2004; 44 :

9 Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : N = 406 post IDM Durée de suivi : 7 ans Risque relatif de mortalité : Groupe bleu : 0.11 Groupe rouge : 0.21 Risques relatifs de mortalité et de récidive dinfarctus en fonction de lactivité physique

10 Après angioplastie

11 Lentraînement physique est complémentaire de langioplastie 1 N = 118 patients –Randomisés après angioplastie pour angor stable (n = 95) phase aiguë dinfarctus (n = 23) (Angioplastie mono-(69 %) ou bi-(31 %) tronculaire) –En Groupe exercice (n = 59) : 3 séances par semaine dentraînement modéré de 30 minutes Groupe contrôle (n = 59) –Durée : 6 mois (1)Belardinelli et al. ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001; : 37 :

12 Résultats à 3 ans Gr EntraînementGr Contrôlep Réhospitalisations18.6 %46 %< Revascularisation10 %27 %0.03 Infarctus3.4 %8.5 %0.26

13 Résultats à long terme Critère combiné : mortalité cardiovasculaire + angioplasties + infarctus du myocarde + pontages : réduction de 20 % dès 6 mois se maintenant par la suite

14 Dans langor stable

15 Le reconditionnement à leffort : un traitement « puissant » ?

16 On peut le comparer à un traitement médicamenteux de référence : le bêta-bloquant 1 40 patients angineux stables Epreuve deffort sous aténolol 100 mg Epreuve deffort après entraînement –1 an ; 1 séance par jour : dintensité modérée courte (11 minutes) –Sans traitement (1) Todd et al. Br Heart J 1990;

17 Lentraînement physique est aussi efficace quun traitement par bêta-bloquant 1 Durée de leffort Seuil ischémique (1) Todd et al. Br Heart J 1990;

18 On peut le comparer à un traitement anti-angineux de référence : l angioplastie 1 Intérêt de langioplastie en phase aigue : indiscutable Angioplastie de langineux stable : –Excellent traitement anti-angineux –Amélioration du pronostic : Chez les patients ischémiques sous traitement médical (COURAGE sub-study) Et la Réadaptation ? (1) Hambrecht. Circulation 2004; 109 : (2) JACC 2003;42 :

19 Etude PET : design 101 patients angineux stables –EE ou scinti + –FEVG > 40% –Tronc commun libre ; (1 tronc : 60 % ; 2 troncs : 25 % ; 3 troncs : 15 %) Randomisation : ATL + stent / Reconditionnement à leffort –(tt médical identique) Critères dévaluation à 1 an : –Critère combiné (mort cardiaque +Idm+ AVC + PAC + ATL + Angor hospitalisé) –Evolution des sténoses –% du trou de perfusion scintigraphique –VO 2 Hambrecht. Circulation 2004; 109 :

20 Groupe Exercice Groupe ATL IDM01 AVC23 PAC01 ATL lésion cible22 Autre ATL17 Hosp pour angor aggravé17 Total évènements 621 (p = 0.02) Etude PET : résultats

21 * * * Conclusion : 1°) Survie sans évènement : 88% (groupe exercice) vs 70% ; p = °) Coût à 1 an : 3708 (groupe exercice) vs dollars ; p < °) lassociation angioplastie-réadaptation est synergique VO 2 Scinti

22 Conclusion : Reconditionnement à leffort du coronarien Pas cher Efficace –En morbimortalité –Sur lischémie myocardique Complémentaire des procédures de revascularisation –le plus souvent Alternative aux procédures de revascularisation –Parfois A poursuivre indéfiniment –Comme la plupart des traitements


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