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EXPLORATION DUN ICTERE FEBRILE Dr C Brehant, P.Dudeffant,V.Verrier Centre Hospitalier de La Rochelle ARCO Novembre 2005.

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2 EXPLORATION DUN ICTERE FEBRILE Dr C Brehant, P.Dudeffant,V.Verrier Centre Hospitalier de La Rochelle ARCO Novembre 2005

3 SIGNES CLINIQUES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Femme de 73 ans, agricultrice retraitée, sédentaire. Hospitalisée pour: Fièvre à 40.7° avec sd pseudo grippal et myalgies depuis 8 j AEG, Anorexie, Asthénie Signes cliniques à lentrée: -Fièvre (40°C) -Léger ictère (urines porto) sans signes abdominaux -Hémodynamique stable: TA: 162/65 mmHg, FC: 77/mn -Examen thoracique normal

4 ANTECEDENTS -Hystérectomie totale en 97, suivie dune splénectomie -cholécystectomie en 2000 suivie déventration -Appendicectomie -Stripping de varices

5 BIOLOGIE (J0) 1.Bilan hépatique: –Bilirubine (conjuguée/totale): 39/69 mcmol/l –ALAT: 113 u/l (Nl: 7-32) –ASAT: 165 u/l (Nl: 10-30) –Gamma GT: 470 U/L (Nl:5-36) –LDH: 3728 U/L 2.TP: 100% 3.BIC: Na: 128 mmol/l, K: 3.7 mmol/l, Urée: 5.9 mmol/l, Créatinine: 78 mcmol/l 4. CRP: 155 mg/l

6 HEMOGRAMME G.Blancs 10 3 /µl 11.0 G.Rouges 10 6 /µl 4.7 Hb g/dl 13.7 VGM fl 85.7 Plaquettes 10 3 /mm PN 73% lympho 20% mono 7% Lautomate donne une alarme de « suspicion dagrégats plaquettaires ».

7 GRAPHE DU CELL DYN 4000

8 Une lame est étalée pour vérifier la réalité de la thrombopénie : P olys neutrophiles 91 Polys éosinophiles 0 Polys basophiles 0 Monocytes 5 Lymphocytes 3 Très nombreux corps de jolly Plaquettes diminuées, sans amas. CYTOLOGIE DU FROTTIS SANGUIN: formule

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25 DIAGNOSTIC DE BABESIOSE 7% dhématies parasitées par des trophozoïtes en forme de poire, souvent groupés par 2 formant un angle aigu, parfois en tétrades ( croix de Malte ). Pas de pigment, pas de granulations.

26 EVOLUTION ET TRAITEMENT: J1 A ce stade : pas danémie (13.7 Hb), parasitémie 7%, légère cytolyse hépatique : Traitement instauré : Clindamycine : 600 mg/8h iv Quinine: 500 mg/j p.o

27 EVOLUTION ET TRAITEMENT: J2 Le lendemain lEG se dégrade avec : Hémolyse Intra Vasculaire: Hbinémie et Hburie, myolyse IR majeure : ( créat : 281mcmol /l, K : 5.8 mmol/l) Etat de choc : avec acidose ( Lactates : 21.6 mmol/l, pH: 6.94, HCO3: 4 mmol/l ) Cytolyse hépatique ( ASAT : >7000, ALAT :2280, Bb C/T: 59/111) Troubles de lhémostase : CIVD ( PL /µl) Parasitémie majorée: 12% Transfert en grand choc et arrêt cardio circulatoire

28 Exanguino-transfusion (2 MS) Evolution de la parasitémie après

29 EVOLUTION ET TRAITEMENT: J3 TDM abdo: défaut de perfusion des reins, du foie et de lintestin qui est distendu, avec des NHA Intervention en urgence pour une ischémie mésentérique qui conduit à une colectomie totale. Décès dans les heures qui suivent dans un tableau de Choc avec défaillance polyviscérale et acidose malgré lhémodiafiltration continue. Lévolution se fait vers un syndrome abdominal aiguë avec acidose lactique :

30 RAPPEL SUR LA BABESIOSE (1) Affection parasitaire peu fréquente, souvent méconnue mais en expansion (3) 12 Cas en France (1er en 1957, 2 mortels) 29 Cas en Europe 200 Cas aux USA (NE USA et SE Canada)

31 RAPPEL SUR LA BABESIOSE (2) Babésiose = Piroplasmose: infection par des protozoaires voisins des Plasmodium : les Babesia Transmission par piqûre de tiques ( canidés, équidés, bovidés [80% bovins parasités dans louest de la France], rongeurs) de Mars à Octobre (Période dactivité de la tique) comme la maladie de Lyme. par voie transfusionnelle: (3% donneurs,séroconversion asymptomatique). Facteurs de risque: Splénectomisés ++ (taux mortalité : 42%), Immuno-déprimés, VIH+), Age avancé.

32 RAPPEL SUR LA BABESIOSE (3) CLINIQUE : Dans 83% des cas les formes symptomatique concernent les splénectomisés Piqûre de tique (inconstantamment retrouvée) Incubation : 1 à 3 sem, silencieuse Phase détat : fièvre en plateau >40° + frissons, sueurs profuses, lombalgies, céphalées, myalgies, douleurs abdominales et ictère. Urines foncées, noirâtres. Troubles de la conscience: lésions type neuro-paludisme I.Respiratoire.Aiguë (Œdème pulmonaire lésionnel) Insuffisance Rénale Aiguë (nécrose tubulaire) BIOLOGIE : Hémolyse intra vasculaire ( non corrélée à la parasitémie ) : Anémie ++ hémoglobinémie, Hémoglobinurie Troubles de lhémostase, thrombocytopénie

33 RAPPEL SUR LA BABESIOSE (4) 1.Diagnostic: Anamnèse (contact avec les bêtes), piqûre de tique, saison (mars à octobre), Frotti coloré au MGG 2.Diagnostic différentiel du paludisme (1-2) –Absence de séjour en zone dendémie palustre –Absence de pigment et de granulations intra GR –Poly parasitisme (paires ou tétrades) –Forme et disposition des parasites dans lhématie: piriformes accolés par la pointe, (paire de lunettes) –Ni schizontes ni gamétocytes. –Taux de parasitémie : 1% à 80% 3.Diagnostic despèce: Nombreuses: divergens (europe), canis, microti (usa) Inoculation animal (gerbilles, hamster, veau splénectomisé) Elévation dAC spécifiques, PCR (Pr Gorenflot à Monpellier)

34 Rappel sur la Babésiose (5) Traitement recommandé (4): Clindamycine : 600 mg /6h (enfants: 20 à 40 mj/Kg/j) 10 à 15 j + Quinine: 650 mg/8h (25 mg/Kg/j) [rôle adjuvant] Exanguino-transfusions (formes graves résistantes au traitement, parasitémie >5%) (5) Egalement proposé (mieux toléré) (6): Atovaquone: 750 mg/12h (40 mg/Kg/j) +Azitromycine: 600 mg(J1), /j (12 mg/Kg/j) Durant 7 à 10 jours Inefficaces: Quinine seule, pentamidine, pyriméthamine

35 CONCLUSION Pathologie grave pour les splénectomisés: mortalité: 42% vs 5% (non splénectomisés). Symptomatologie peu spécifique (y penser) Importance du Laboratoire car diagnostic Biologique (Frotti) et Traitement spécifique.

36 BIBLIOGRAPHIE 1- Bull Société Française de Parasitologie Cahier de Formation Biologie médicale Bioforma Parasites sanguins N° 23 déc Human babesiosis. GorenflotA et coll Ann Trop Med Parasitol jun;92(4): Babesiosis diagnosis and treatment. Krause PJ. Vector Borne Zoonotic Dis Spring;3(1): Fulminant babesiosis treated with clindamycin, quinine, and whole blood exchange transfusion. Dorman SE and coll. Transfusion.2000 Mars;40(3): Atovaquone and azithromycine for the treatment of babesiosis. Krause PJ and coll. N Engl J Med 2000 Nov 16;343(20):1454-8


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