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Sexualité et Contraception après une césarienne Mardi 09 juin 2009 Dr. Carine Martin, Médecin Généraliste Sexologue, Service dOrthogénie et Médecine du.

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1 Sexualité et Contraception après une césarienne Mardi 09 juin 2009 Dr. Carine Martin, Médecin Généraliste Sexologue, Service dOrthogénie et Médecine du Couple, Dr. Francis Collier, Jeanne de Flandre Lille

2 Plan de lintervention 1. La maternité 2. La sexualité pendant la grossesse 3. Laccouchement 4. Les difficultés sexuelles du PP 5. Limpact de la césarienne sur la sexualité du PP 6. La contraception du PP 7. Limpact de la césarienne sur la contraception du PP 8. Conclusion

3 1. LA MATERNITÉ Une « virtualité » faisant partie intégrante du destin, biologique et social de la femme. Une « disposition naturelle » de la femme à la maternité. Ne peut-on pas sinterroger sur le sens réel ou caché de la maternité? Evènement heureux narcissique ? Nécessité sociale ? Fatalité ? Le jargon populaire peut interpeller…!

4 LA MATERNITÉ Pour beaucoup de femmes: « Féminité » et « Maternité » inséparables. Le prolongement indispensable de la féminité. Pour certaines femmes : sexualité et procréation intimement liées

5 LA MATERNITÉ … ATTENTION ! L expression de la nécessité de la reproduction. Cest une « nécessité sociale ». Tout est fait pour : Promouvoir la bonne santé de la mère et du futur enfant, Préparer la femme à accepter une grossesse socialement enviable. La preuve sociale de l existence du couple

6 2. LA SEXUALITÉ PENDANT LA GROSSESSE En pratique pendant la grossesse « Tout peut se voir » Désir et pratiques sexuelles De lapragmatisme sexuel complet à une franche exacerbation de lactivité sexuelle Habituellement « Sacrifice contractuel » ? Compromis au niveau de la fréquence et de la gratification, dans lintérêt global de la gestation en cours La « maternalité » : moment de passage obligé vers la maternité = crise didentité Impact de la grossesse sur limage du corps Impact de la grossesse sur lhistoire personnelle de chaque femme et sur la trame commune du couple

7 3. LACCOUCHEMENT Une expérience de séparation corporelle, de rupture : « deuil » « Il lui faut faire le deuil de lenfant à lintérieur delle-même, pour le retrouver en dehors delle-même » Claude Revault dAlonnes* La femme va donc devoir faire face à deux courants … « ambivalence » : un négatif de « perte », lié à lidentification à lenfant, un positif « dachèvement réussi », qui va mener à la relation directe avec lenfant. La naissance est « double » … « ambivalence » : Régression et identification à sa propre mère (Celle qui lui a donné naissance) Naissance de la mère de son propre enfant * REVAULT DALLONNES Cl, Le Mal Joli, coll. 10/18, 1976

8 4. Les difficultés sexuelles du PP Première difficulté : le vécu de la vulve - Lépisiotomie - La méconnaissance du corps Seconde difficulté : le préjudice corporel de la maternité - La fragilisation narcissique - La baisse de lestime de soi Troisième difficulté : le contexte socio- psychologique - La gestion de lintimité du couple - La hiérarchisation des priorités

9 5. Limpact de la césarienne sur la sexualité du PP Bénéfices attendus : - Protection du plancher pelvien des dommages mécaniques - Protection de la fonction sexuelle Etudes limitées Méthodologies différentes - Primipares multipares - Délai de reprise des rapports - Indication de la césarienne et distinction entre les césariennes en urgence ou programmées - Différents niveaux de douleurs périnéales Etudes incomplètes

10 La sexualité après laccouchement : quoi de neuf dans la littérature ? 99 primipares, 1 an après laccouchement : les 3 items ayant un impact sur la sexualité qui arrivent en tête des préoccupations du couple : les différences de principes délevage de lenfant le désir plus important chez lhomme limage corporelle chez la femme Pastore et al (USA), J Sex Med, 2007, 4,

11 Modalités de laccouchement et sexualité du post partum La prévention des traumatismes périnéaux par la césarienne protège t-elle la fonction sexuelle ? 484 primipares : moins de dyspareunies pendant les 3 premiers mois du PP à 6 mois, aucune différence statistiquement significative, ni pour les douleurs ni le fonctionnement sexuel en général NB : 64% des patientes ont des problèmes sexuels à 6 mois, mais seulement 15% ont consulté Barrett et al (UK), BJOG, 2000, 107, Birth 2005, 32,

12 Modalités de laccouchement et sexualité du post partum 135 césariennes vs 864 voie basses, étudiées à 3 mois Primipares : insatisfaction sexuelle : VB = 70% césar = 54% (pas de différence chez les multipares : 64 et 71%) Primipares : pas de différence en matière de dyspareunie : 30 vs 31% Primipares et multipares : plus de dyspareunies si épisiotomie, moins si périnée intact Klein et al (Canada) : J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27, 332-9

13 Modalités de laccouchement et sexualité du post partum Primipares : 156 voie basses + épisiotomies vs 92 césariennes FSFI à moins de 6 semaines de grossesse et 6 mois après laccouchement si voie basse : ss du score après laccouchement : p<0.001 pas de différence si césarienne comparaison des scores des 2 groupes à 6 mois : p<0.001 douleurs, désir, lubrification, orgasme, satisfaction Baksu et al (Turquie), Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007, 18, 401-6

14 Modalités de laccouchement et sexualité du post partum 150 primipares interrogées à 6,12 et 24 semaines du PP : reprise des RS, respectivement : 57, 82 et 90% non corrélée au mode daccouchement orgasme : 39, 60 et 61 % fonction orgasm inchangée ou améliorée : 71, 77 et 81% données non corrélées au mode daccouchement dyspareunie : 30, 30 et 17%: uniquement corrélé à lallaitement maternel à 12 sem Connolly et al (USA), Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2005, 16, 263-7

15 Une revue de Littérature fait le point sur la fonction sexuelle féminine du PP Les résultats montrent : Césarienne VB spontanée VB assistée Délai de reprise des rapports 70%à 7sem 71% à 7 sem 60% à 7sem Dyspareunie à 3 mois 30% 31% 45% Dyspareunie à 6 mois 3% 3.5% 14% Satisfaction sexuelle globale idem avant G idem avant G diminuée à 6M Qualité orgastique inchangée ou améliorée idem : i/a diminuée Etat de santé global moins bon Morbidité plus importante Pour la sexualité : Le bénéfice césarienne/VB assistée semble certain. Le bénéfice césarienne/VB spontanée est moins évident. Cependant létat de santé global est moins bon et la morbidité supérieure. Il faut tenir compte du cas de la césarienne en urgence avec pronostic vital engagé pour la mère et/ou souffrance fœtale. Limpact psychologique négatif est plus important, retentissant sur la vie affective et sexuelle des parents. (Zeelha Abdool, mai 2009, Europ Journ of Obst&Gyn, and reprod Biol)

16 Et les hommes ? 107 hommes : 21 dont les partenaires nont eu que des césariennes 36 un accouchement par voie basse avec épisiotomie 50 qui nont pas eu denfant Golombock-Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS) Pas de différence des scores de fonction sexuelle entre les 3 groupes. Conclusion : la fonction sexuelle des hommes nest pas affectée par la parité ni le mode daccouchement de leurs femmes !!! Gunkor et al (Turquie), J Sex Med, 2008, 5,

17 6. La contraception du PP Les éléments à prendre en compte : La reprise des rapports sexuels Linvolution utérine Le retour à la fertilité : une ovulation peut se produire dès le 25ème jour Lallaitement Les pathologies de la grossesse Le risque thromboembolique Les habitudes antérieures et les désirs de la patiente

18 Quand les prendre en compte ? Idéalement et théoriquement : pendant la G, mais La femme a souvent dautres préoccupations Smith 2002 (Edinburgh, Shangai, Cape town) : Si les femmes pensent que linformation sur la contraception pendant la G est utile, elle na pas dincidence sur le taux de G dans lannée qui suit laccouchement En pratique : pendant lhospitalisation +++ Utile seulement à court terme (Hiller 2002) 40% changent de contraception dans les mois qui suivent (Cwiak 2004) Récentes publications : évolution des idées reçues, mais pas de réel consensus encadrant cette prescription. Ces nouvelles recommandations visent à simplifier la prise en charge, pour une méthode contraceptive efficace et rapide, afin de prévenir une G non désirée.

19 Les estroprogestatifs (7,4% à la sortie, 21% à moyen terme) - possibles dès le 21ème jour sans sur-risque TE - possibles chez la femme qui allaite, sans effets indésirables sur la lactation seule la date dintroduction reste sujette à controverse : 21ème jour ? fin 6éme semaine ? Les micro progestatifs ( 60% à la sortie, 38% à moyen terme) et limplant ( 3.6%, et 9.2%) Ils conservent une place de choix en cas de CI aux estroprogestatifs Les DIU (1,6% à la sortie et 15% à moyen terme) peuvent être posés 4 à 6 semaines, après laccouchement, le plus souvent lors de la consultation post-natale, et très occasionnellement dans les 48H qui suivent laccouchement (G.Robin, juin 2008, Gyn. Obs.& Fert)

20 7. Limpact de la césarienne sur la contraception du PP Pas de consignes contraceptives particulières en cas daccouchement par césarienne A noter utérus cicatriciel, pas de nouvelle G souhaitable dans lannée Une couverture HBPM de 1 à 6sem est assurée en prévention des risques TE

21 8. Conclusion Que peut-on faire ? Quelles pistes pour aider les couples à surmonter leur difficultés sexuelles ? rassurer regarder son sexe adapter les positions accepter une nouvelle sexualité développer une sexualité extra-coitale lintérêt de lenfant garder du temps à deux surprendre lautre La grossesse et laccouchement : des démultiplicateurs


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