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Indication dhystérectomie associée à la cure de prolapsus. JPP Oct 2007 JP Lucot, P Collinet, M Cosson Service de Gynécologie médico-chirurgicale Hôpital.

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1 Indication dhystérectomie associée à la cure de prolapsus. JPP Oct 2007 JP Lucot, P Collinet, M Cosson Service de Gynécologie médico-chirurgicale Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille

2 Dans les pathologies utérines bénignes, lhystérectomie sub totale na pas dintérêt sauf dans des conditions opératoires difficiles (adhérences, endométriose etc.…) Lors dune promonto suspension, louverture vaginale est à proscrire: risque dexposition et dinfection prothétique +++ Hystérectomie sub-totale Nygaard Obstet Gynecol 2004 Quelle hystérectomie ?

3 Pathologies bénignes symptomatiques. États pré cancéreux: –Dysplasie cervicale, –Hyperplasie endométriale, etc. Désir de grossesse Il est aussi évident que lutérus nest pas la cause du prolapsus… Évidences

4 Richardson: Maher 01, Hefni 03, Kim 05: vs Richter Taux de succès identiques Cochrane 2004 Maher: Roovers 2004 Voie Vaginale HV > Promonto Ø HT (10 % hystérocèles) Sacropexie:Costantini Eur Urol 2005 n = 34 vs 38 Taux de succès identiques à 49 mois Y a-til un bénéfice à lhystérectomie ?

5 Lhystérectomie dun utérus prolabé, cest facile !!! Mathevet Eur JOGRB % des plaies vésicales surviennent lors des cures de prolapsus par voie basse, dont 55 % lors de lhystérectomie. Y a-til un inconvénient à lhystérectomie ?

6 Richardson: Maher 01, Hefni 03, Kim 05: vs Richter Pertes sanguines (X 2) Durée opératoire (+ 30 min) Complications (11 à 30 %) Y a-til un inconvénient à lhystérectomie ?

7 Technique TVM Taux expositions vaginales opérées / incision 46 résections partielles / 684 patientes HV colpotomie en T 156/684 Pas dHV 340/684 n= % N= % HV Incision péricervicale 188/684 n= %

8 Sacropexie:Costantini Eur Urol 2005 Hystérectomie: –prolonge lintervention (115 vs 89 min, p<0.001), –augmente les pertes sanguines, la durée dhospitalisation. –Érosion: 3 / 38 (8 %) vs 0 / 34. Lhystérectomie sub totale est plus simple, avec moins de complications:Registre Finlandais Obstet Gynecol 1998 Taux plaies urétérales : 1/1000 laparotomie totale : 0,4/1000 laparotomie subtotale : 0,3/1000 coelioscopie totale : 13,9/1000 hystérectomie vaginale : 0,2/1000 Mais … Y a-til un inconvénient à lhystérectomie ?

9 Pathologie sur col restant : Ewies Br J Obs Gyn 2000 n = 150 étude rétrospective : 3 ans recul moyen –Dysplasies : 0,7% dysplasie à un an –Saignements persistants : 8% cycliques et 0,7% post coïtaux –Douleurs : 3% douleurs pelviennes et 0,7% dyspareunies –Trachélectomie secondaire : 5 (3%) –Résection col anse diathermique : 5 (3%) Okaro Br J Obstet Gynecol patientes hystérectomies subtotales –suivi 5 ans –24.3% symptômes col restant –22.8% intervention complémentaire 1 an Y a-til un inconvénient à lhystérectomie sub totale ?

10 Saignements génitaux post-HST Fréquence :5 à 20% [Gimbel BJOG 2003] [Takar NEJM 2002] [Learman Obstet Gynecol 2003] Conduite à tenir :trachélectomie 1 à 1,5 % des HST [Gimbel BJOG 2003] [Learman Obstet Gynecol 2003] Prévention: Electrocoagulation de lendocol ? Y a-til un inconvénient à lhystérectomie sub totale ?

11 Cancer sur col restant:Stirrat Ann R Coll Surg Engl 1992 Risque si 3 FCV « normaux » et un seul partenaire0.05% Cancer sur col restant : adénocarcinome Survie à 5 ans moins bonne que sur utérus en place Etude cas-contrôle (curiethérapie + radiothérapie) Effectif faible Hellström Acta Obstet Gynecol Scand 2001

12 Méconnaître un cancer: Channer 92: Utérus Cancer = 2 / 86 Schouwink 97: Utérus Cancer = 1 / 717 Yin 04: 66 % anomalies / adénoK uterus, 1 HyperP+atypies Bilan pré opératoire ??? Y a-til un inconvénient à la conservation utérine ? Risque carcinologique

13 Lutérus est sain Préservation de lanneau péri cervical Intégrité corporelle … et psychologique Simplification de lintervention Nécessité dun suivi Une exérèse secondaire sera plus compliquée Y a-til un bénéfice à la conservation utérine ?

14 Amputation, Manchester ? Ayhan Int J Gynecol Obstet 2006 n = 204 (âge 18 – 53) Complications Peri opératoires Fièvre 13 %, rétention urinaire 22 % Sténose cervicale: 11 % dilatation, 1 hystérectomie Abdo Suivi: 3,6 ansRécurrence: 4 % Pas de malignité Satisfaction : 8,5 Ou hystérectomie totale voie vaginale En cas dallongement du col ?

15 Coûts Sans hystérectomie Avec hystérectomie Sans co-morbidité % Avec co-morbidité %

16 Lhystérectomie nest pas le traitement du prolapsus et naméliore pas les résultats. Elle alourdit lintervention. Elle présente un surcoût. Elle est parfois indiquée demblée. Elle peut alors décider de la voie dabord. Conclusion

17 La conservation utérine nest envisageable quaprès un bilan pré opératoire soigneux. Il faut tenir compte des facteurs de risque. La conservation utérine impose un suivi ultérieur. La conservation utérine nécessite une pexie de qualité, et expose donc à un risque de ré- intervention dautant plus difficile. Conclusion


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