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LES COMMISSIONS DE CONCILIATION ET DINDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX :

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1 LES COMMISSIONS DE CONCILIATION ET DINDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX :

2 Loi Kouchner du 4 mars 2002 Article L CSP Deux missions pour les CCI : Indemniser les victimes daccidents médicaux Organiser la conciliation entre les patients et les professionnels de santé Un principe de responsabilité Le professionnel de santé ou létablissement nest responsable quen cas de faute Létablissement est de plein droit responsable des dommages résultant dune infection nosocomiale sauf sil apporte la preuve dune cause étrangère Un droit à lindemnisation par la solidarité nationale : Laléa thérapeutique et la notion de dommage anormal Linfection nosocomiale conduisant à une AIPP de + de 25%

3 Statut des Commissions Commissions administratives indépendantes Les présidents des commissions sont des magistrats, judiciaires ou administratifs, nommés pour 3 ans, qui ne sont pas sous l'autorité de l'ONIAM. Commission régionales : 1 par région administrative Pas de personnalité juridique Pas de moyens financiers propres Le personnel et les moyens sont mis à leur disposition par lONIAM 20 membres, dont le président Usagers, professionnels hospitaliers et des établissements, assureurs, personnalités qualifiées. Nommés pour trois ans par le directeur de lA.R.S. Deux représentants de lONIAM

4 La loi a favorisé lindemnisation amiable par lintervention des CCI Une procédure simple avocat non obligatoire saisine directe de la Commission par lenvoi dun formulaire disponible sur Internet délais de prescription suspendus (mais la prescription acquise, soit 2 mois après un recours amiable reste acquise) Une procédure gratuite Pas de frais dexpertise à la charge du requérant Une procédure rapide La Commission doit rendre son avis dans les six mois de sa saisine complète, la proposition dindemnisation doit être adressée dans les 4 mois suivants et le paiement intervenir dans le mois qui suit lacceptation de la victime : une durée théorique maximale de 11mois

5 Les pôles interrégionaux dindemnisation CCIPÔLEPrésident Ile de France BAGNOLET IdfFrançoise AVRAM Nord, Picardie, Centre BAGNOLET NordSerge FEDERBUSCH Haute-Normandie, Basse- Normandie, Bretagne, Pays de la Loire, La Réunion BAGNOLET OuestAnnick FELTZ Aquitaine, Midi-Pyrénées, Limousin, Poitou-Charentes BORDEAUXPatrick MAIRÉ Auvergne, Bourgogne, Franche- Comté, Rhône-Alpes LYON NORDAgnès CHAUVE Languedoc-Roussillon, Provence Alpes Côte dAzur LYON SUDAlexandra BEDELET Champagne-Ardenne, Alsace, Franche Comté, Lorraine, Guyane, Guadeloupe, Martinique NANCYAxel BARLERIN

6 Lactivité des CCI en dossiers reçus ( + 4% en 2011) 4655 avis rendus en procédure dindemnisation amiable dont 1355 positifs (soit 29 %) : - hors nosocomial (81%) : 46 % Oniam ; 50 % Assureurs ; 4 % Partage -nosocomial ( 19%) : 40 % dossiers ONIAM ; 60 %Assureurs 3829 expertises diligentées Délai moyen dinstruction en procédure dindemnisation (de la date de saisine complète au premier avis de la Commission) : 8,8 mois et 11,8 mois dans le cas dun avis positif 277 demandes de conciliation

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8 Les dommages indemnisables Accident médical non fautif / Aléa thérapeutique Réalisation dun risque accidentel inhérent à lacte médical qui ne peut être maîtrisé Accident médical fautif Ne pas respecter les connaissances médicales avérées Faire courir à lusager des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés Inexactitude du geste médical Infection nosocomiale Infection provoquée par des micro-organismes et associée aux soins qui apparaît au cours ou à la suite dune hospitalisation alors quelle était absente avant ladmission Affection iatrogène Dommage subi par le patient, lié au traitement dérivé et découlant directement dune intervention médicale

9 Aléa thérapeutique et dommage anormal La notion daléa thérapeutique est liée à labsence de faute et à lanormalité du dommage : Les conséquences dun accident médical sont anormales lorsquil existe un hiatus, une démesure entre la réalité de ce qui survient et ce quil était raisonnable despérer ou de craindre. Lanormalité du dommage se distingue, notamment : -de lévolution prévisible de la pathologie initiale : fractures ouvertes, chimiothérapie, algoneurodystrophie... -des complications prévisibles, attendues et redoutées de la thérapeutique poursuivie -de létat antérieur du patient (cardiopathie, diabète…) : Cour de cassation (31 mars 2011) « compte-tenu de ses antécédents, le patient était particulièrement exposé à la complication hémorragique » = absence danormalité du dommage

10 Laccès à la CCI est subordonné à la gravité du dommage Article D CSP Seuils alternatifs de principe : Décès AIPP supérieure à 24% Arrêt temporaire des activités professionnelles ou déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant 6 mois consécutifs ou 6 mois non consécutifs sur 12 mois A titre exceptionnel : lorsque la victime est déclarée définitivement inapte au travail quelle exerçait avant de laccident lorsquelle invoque des troubles particulièrement graves dans ses conditions dexistence

11 1 er seuil de gravité (hors décès) : Atteinte à lintégrité physique et/ou psychique (AIPP) supérieure à 24 % 21% des cas dadmission en 2011 Le taux est fixé par application du barème annexé au décret n° du 27 mai Problème dévaluation: faut-il prendre en compte le gain espéré de lintervention chirurgicale ( exemple : chirurgie de la cataracte) ? Question des incapacités multiples Prise en compte des AIPP résiduelles habituelles après une intervention

12 2 ème seuil de gravité: Déficit fonctionnel temporaire (DFT) total ou partiel dau moins 50 % sur une période minimale de 6 mois 38 % des cas dadmission Existence dun barème officiel indicatif Permet lindemnisation des victimes sans activité professionnelle.

13 3 ème seuil de gravité Arrêt de travail de plus de 6 mois Il peut sagit dun arrêt partiel (mi-temps thérapeutique par ex.) Quid des demandeurs demploi ?

14 Critères exceptionnels Troubles particulièrement graves dans les conditions dexistence : retenus dans 16% des dossiers - Non définis par la loi - A ne pas confondre avec les souffrances endurées avant la consolidation Perte de lemploi : retenue dans 1% des dossiers

15 Examen initial de la demande Vérification des conditions de recevabilité : date du dommage, existence dactes médical et lien avec le dommage invoqué, qualité des ayants-droit … Opportunité de lexpertise L expertise nest pas obligatoire Appréciation dopportunité initiale du président de la Commission sur la base de : pièces manquantes ; seuil de gravité manifestement non atteint ; absence dacte médical en cause. Appréciation finale par la Commission qui seule peut décider de ne pas désigner dexperts Durée théorique de lexpertise : 3 mois si un seul expert, 4 mois si plusieurs experts

16 Le passage en commission Les parties sont présentes ou représentées Elles peuvent être assistées ( avocat, médecin, personne de leur choix…) Les débats ne sont pas publics Le vote a lieu à la majorité des membres, le président ayant une voix prépondérante en cas de partage

17 Lavis de la Commission Nature juridique : Mesure préparatoire au règlement amiable des litiges de soins (jurisprudence conforme du Conseil dEtat et de la Cour de cassation) Conséquences : -Pas de voie de recours propres -Pas de force exécutoire -Pas dautorité de la chose jugée

18 Objet de lavis dindemnisation L'avis de la commission précise pour chaque chef de préjudice : les circonstances la nature et l'étendue des dommages subis son appréciation sur les responsabilités encourues. Si lavis est positif, la commission invite lassureur et/ou lONIAM à présenter à la victime une offre dindemnisation

19 Suites données à un avis positif (29% des avis) LONIAM et/ou lassureur ne sont pas obligés de suivre lavis Taux de refus ONIAM : 8% en 2011 Si lassureur ne suit pas lavis, lONIAM peut indemniser à sa place et se retourner contre lassureur en engageant une procédure (article L du CSP) Si lassureur est condamné il encourt une pénalité de 15%

20 Principaux motifs de rejets Conclusions négatives sans expertise (28 %) : abandon, désistement pièces manquantes seuils manifestement non atteints absence évidente de lien de causalité autres Rejets après expertises (34%) : absence de lien de causalité seuils non atteints Autres issues (9%) : Contre expertises, compléments dexpertises sursis à statuer …

21 Quelques pistes de réflexion Faut-il abaisser les seuils de gravité notamment le taux dAIPP fixé à 24% ? Perte de chance et seuils dindemnisation ? Faut-il conserver/modifier la procédure de conciliation (95 % déchec) ? Connaissance du dispositif dindemnisation CCI : 10 % seulement des patients déclarent le connaître, selon des études récentes ? Délai législatif de 6 mois et moyens des CCI ? Publication des avis des CCI et force obligatoire auprès de lONIAM ?


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