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La douleur chez le sujet incapable d’expression verbale

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Présentation au sujet: "La douleur chez le sujet incapable d’expression verbale"— Transcription de la présentation:

1 La douleur chez le sujet incapable d’expression verbale
Dr GRANATO Philippe Géronto-psychiatre Centre Hospitalier de Valenciennes

2 Caractéristiques de la douleur
Ne se voit pas, Ne s’enregistre pas, Ne se mesure pas, Ne s’échange pas, Variable en fonction : De la culture, De la religion, De l’éducation, De l’instruction, De l’individu. Le ressenti de la douleur est intrinsèque à notre psyché. Entreprise malaisée de parler d’une représentation psychique de la douleur ou de l’amour…. Et qu’il est facile de simuler et difficile à objectiver.

3 Caractéristiques de la douleur
La douleur somatique est indissociable de la douleur psychique : Douleur somatique  synd. Dépressif, Douleur psychique  maladies psychosomatiques Difficile de parler d’une représentation mentale d’un concept que pourtant nous connaissons mais de façon aussi personnelle que les traits de notre visage.

4 La non communication verbale
Concerne : les jeunes enfants, les malades psychiatriques et les sujets âgés. En 2007 ils sont de véritables oubliés de la douleur.

5 LA DOULEUR L’International Association for the study of Pain (ISAP) définit la douleur comme un : « vécu désagréable, à la fois sensoriel et émotionnel, associé à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d’un tel dommage ».

6 Piège de la douleur chronique
Si la douleur aiguë  signal d’alarme  un diagnostic étiologique  traitement curatif. Si douleur chronique  fatalisme  souffrances inutiles  perte d’autonomie  syndromes de glissement, voire de demande d’euthanasie.

7 L’utilité de la douleur
Eviter les situations dangereuses, réflexes de protection aux stimulus délétères, soulager la partie de notre corps sujette à une agression, ou une posture prolongée devient fatigante pour le corps, et même pendant le sommeil, la nociception est à l'origine des retournements dans le lit qui évitent les douleurs liées aux postures prolongées.

8 Misère d'une vie sans douleur
le cas d’une canadienne née avec une indifférence aux stimulus douloureux, sans autre déficit sensoriel. apprentissage précoce à éviter toute situation susceptible de la blesser, elle développa : une dégénérescence progressive des articulations de ses membres et au niveau de ses vertèbres qui conduisit rapidement à une déformation importante de son squelette et à un processus infectieux qui se termina par sa mort, à l'âge de 23 ans.

9 1994 : considération de la douleur
La circulaire du 19 janvier 1994 incite les praticiens à s'organiser en unités de soins spécifiques pour mieux lutter contre la douleur. Le statut de la douleur a évolué : celle-ci est désormais considérée comme un état autonome.

10 LA DOULEUR : Toujours la clinique d’autrefois…
Expérience subjective purement individuelle. Symptôme le plus souvent rencontré en médecine. Elle ne se mesure pas. Elle ne peut être visualisée par un examen paramédical. Pas de zone corticale spécifique de  l’intégration de cette sensorialité particulière. Seule la séméiologie clinique, par l’observation et le dialogue peut tenter de l’appréhender. Très peu de mots peuvent décrire une douleur. Le médecin doit souvent les suggérer au patient.

11 Douleur et vieillissement
Fait commun chez les sujets âgés . Plus l’âge augmente  plus la prévalence de la douleur augmente : de 30 à 80 % selon les études et les situations. Douleurs chroniques sont d’environ 60 %, dont un tiers a des douleurs sévères. En fin de vie, la prévalence de la douleur peut atteindre 80 %. Il n’existe pas d’étude épidémiologique spécifique à la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale.

12 Douleur et vieillissement

13 La douleur : indice de danger
D’abord, signal de danger pour l’individu, Ensuite, signal de danger pour les autres, Et enfin, signal de demande d’aide pour les autres.

14 La douleur = signal Un émetteur : le malade,
Un récepteur : le soignant, Le bon code, Le bon canal.

15 Un émetteur : le malade dépend du code culturel,
du contexte social, et du  cadre  religieux auquel il appartient. Il s’agit donc de données apprises dont l’expression dépend pour beaucoup du statut cognitif du patient, du statut physique du patient.

16 Un récepteur : le soignant
 Pour Schwartzmann (1994) le décodage de la douleur est une donnée apprise. La façon dont  l’observateur peut percevoir et intégrer la souffrance du patient fait référence à : sa propre histoire, son expérience professionnelle, la durée de la prise en charge soignante du patient.

17 Les canaux de communications
L’incapacité totale d’expression verbale est une situation exceptionnelle (Vincent Himbert et d’autres) Le discours n’est qu’un des différents outils de communication. La communication verbale se juxtapose à une dimension infra-verbale qui passe par : les cris, les pleurs, les gémissement, etc. méta-verbale qui passe par : la gestuelle, les émotions faciales exprimées,

18 Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur
pour le malade : risques accrus de complications de décubitus et perte d’autonomie.

19 Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur
pour les soignants : sentiment d’impuissance, culpabilité, usure, épuisement professionnel.

20 Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur
pour l’entourage : épuisement, découragement, isolement, retrait social, rejet, surprotection.

21 L’unité de mesure de la douleur
Echelle Verbale Simple (douleur, absente,faible,modérée, intense, extrêmement intense.) émetteur uniquement. Echelle Visuelle Analogique : 0 à 10 = émetteur uniquement. Bien pour évaluer l’évolution d’une douleur. Absence d’échelles objectives et métriques : Autoévaluation (sujet communiquant) Hétéro évaluation (sujet non communiquant)

22 Absence d’outils validés sur le plan international
Les limites de l’auto évaluation obligent à l’hétéro évaluation comportementale de la douleur gériatres français d’outils d’hétéro évaluation DOLOPLUS-2, ECPA . Toutes deux issues des travaux du Dr Gauvain-Piquard chez le jeune enfant (échelle douleur enfant Gustave-Roussy).

23 Absence d’outils validés sur le plan international
Les limites de l’auto-évaluation obligent à l’hétéro-évaluation comportementale de la douleur gériatres français d’outils d’hétéro-évaluation DOLOPLUS-2, ECPA . Toutes deux issues des travaux du Dr Gauvain-Piquard chez le jeune enfant (échelle douleur enfant Gustave-Roussy).

24 Evaluation de la douleur par l’observation
Plusieurs subjectivités  objectivité, Observation = les yeux et non les oreilles = changement de canal.

25 Hétéro évaluation (sujet non communiquant)
Doloplus-2. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. Aucune recommandation officielle.

26 DOLOPLUS-2 RETENTISSEMENT SOMATIQUE RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Plaintes somatiques, Positions antalgiques, Protection de zones, Mimique, regard vide, Sommeil, RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR Toilette et /ou habillage, Mouvements. RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL Communication, Vie sociale, Troubles du comportement.

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28 ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante.
Expression du visage : regard et mimique. Position spontanée au repos. Mouvements (ou mobilité) du patient. Relation à autrui. Anticipation anxieuse aux soins. Réactions pendant la mobilisation. Plaintes exprimées pendant le soin.

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30 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994)
la douleur provoque 3 types de comportements sans aucune verbalisation : -1) les signes émotionnels, -2) les réponses défensives du corps, -3) disparition des mouvements d’affects.

31 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994)
-1)  les signes émotionnels : les cris, les émotions faciales, l’agitation, les gémissements, ….

32 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994)
-2) les réponses défensives du corps : les positions antalgiques au repos, la protection des zones douloureuses, les plaintes lors de l’examen clinique, la bradykinésie lors des soins de la toilette, la bradykinésie lors de l’habillage et la bradykinésie lors des transferts.

33 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994)
-3) disparition des mouvements d’affects : désintérêt, anhédonie.

34 Toujours lui… 68 ans plus tôt…
En 1926 Freud décrit la douleur en termes : « d’intérieur » et « d’extérieur » « d’investissements narcissiques » et « d’investissements objectaux ». 5 stades.

35 1 : Aucune Douleur Il existe un équilibre entre les investissements narcissiques et les investissements objectaux.

36 2 : douleur de faible intensité
Il existe une zone d’hyperactivité psychique avec une concentration narcissique sur cette zone.

37 3 : douleur d’intensité moyenne
L’aggravation de la douleur conduit à une exacerbation  de l’activité psychique avec Hyper investissement narcissique et désinvestissement objectal.

38 4 : douleur d’intensité majeure
Elle s’exprime par une atonie motrice. La disparition des investissements objectaux, La disparition des investissements narcissiques. L’appareil psychique est sidéré par la douleur. Ce qui évoque une atonie psychique. L’absence de mécanisme de défenses psychiques précipite la constitution de ce tableau.

39 5 : La douleur indicible L’intensité de la douleur est égale à la torture physique avec une sensation de désorganisation psychique qui ne laissera pas l’appareil psychique indemne. - Tortures politiques, - Camps de concentration, - …

40 Il en découle que tout changement de comportement, spontané ou
pendant un soin, chez une personne âgée avec troubles de communication  évoque la possibilité d’un état douloureux et le faire rechercher.

41 Il en découle que C’est le regard de l’aide-soignante,
de l’infirmière, du kinésithérapeute, du médecin, des autres soignants, de la famille, de l’entourage que la subjectivité pourra disparaître au profit d’un consensus objectivant la réalité douloureuse.

42 Il en découle que L’évaluation pluridisciplinaire,
la réévaluation fréquente et l’établissement d’une cinétique des scores sur la feuille de soins ou le cahier de liaison autres paramètres de surveillance  meilleurs gages de la mise en route rapide d’un traitement antalgique adapté.

43 Par conséquent L’intensité et le type d’une douleur se base sur
l’observation et l’interprétation subjective. deS observateurS.

44 MAIS …

45 Inadéquations Gauvain-Piquard  enfant  Appareil psychique en devenir avec grande plasticité. Freud  adulte sain  Appareil psychique efficient et compétent. Or Sujet âgé Appareil Psychique en régression voir fortement altéré  les comparaisons sont fausses.

46 L’appareil psychique

47 L’appareil psychique

48 vieillissement de l’appareil psychique.
L’altération des processus attentionnels de concentration, de raisonnement, de motivation, une réduction des performances, de la confiance en soi et de l’estime de soi, cognitifs, sensori-moteurs, émotionnels, et motivationnels Conduisent vers une inhibition psychomotrice majeure Et une désagrégation de la conscience de soi. Peu d’études abordent les réaménagements du fonctionnement psychique dans le cadre du sujet âgé non communicant et communicant. Vieillissement : modification de l’organisation psychique sur versant d’émoussement de l’ensemble des instance et des compétences.

49 Enchevêtrement des douleurs…
- pertes d’autonomie, - des troubles de l’humeur : dépression - douleur morale - des troubles de la communication, la douleur physique

50 Les douleurs du sujet âgé
Les douleurs somatiques - excès de nociception : * destruction : arthrose, polyarthrite rhumatoïde * compression : tassement vertébral, * inflammation des tissus : escarre, artérite, etc.) - Douleurs neurogènes * amputations, cicatrices, neuropathie diabétique ou éthylique, zona, cytomégalovirus, post-radique, chimiothérapie, etc.) Les douleurs psychiques * dépression, * syndrome anxieux, * etc LE PLUS SOUVENT = Douleurs mixtes = sujet âgé Associations médicamenteuses adaptées, évaluer systématiquement les aspects organiques et psychologiques, Pas attendre d’avoir éliminé toutes les causes organiques.

51 PREVENTION ET DOULEUR Si la douleur peut se traiter, elle doit être prévenue. Douleurs induites par les soins : injections, pansements, nursing et manipulations

52 Traitement pharmacologique
Moyens pharmacologiques La prescription de bolus antalgiques et d’inter-doses par des médicaments à demi-vie courte permet de prévenir ces douleurs induites, planification rigoureuse : les posologies, la classification pharmacologique et l’heure du soin ou de la manipulation par rapport à l’heure effective d’administration des bolus doivent être précisées. L’application topique d’anesthésiques locaux (gel de xylocaïne, crème Emla* prévenir les douleurs induites

53 Traitement non pharmacologique
Les techniques de nursing : prévention et traitement de la douleur (toilette, habillage, installation, transferts). importance de la communication non verbale : ton et rythme de la voix, positionnement corporel du soignant par rapport au malade, regards, toucher, odeurs) et de la préparation au nursing (à expliquer au malade). D’autres « petits moyens » pouvant réduire les douleurs induites: noter sur un schéma les zones douloureuses du patient afin d’éviter les manipulations intempestives ; ce schéma doit être affiché dans la chambre à la vue de tous ; ne pas tirer sur les épaules d’un patient pour l’asseoir ; utiliser la technique du drap pour le mobiliser, faire des soins de bouche adaptés

54 Conclusions Doloplus2 et ECPA sont les moins mauvais outils pour tenter d’évaluer la douleur dans un appareil psychique en cours d’altération. Encore à ce jour ignorance totale de la douleur, de l’appareil psychique, de la conscience de soi.

55 Je vous remercie pour votre attention


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