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La douleur chez le sujet incapable dexpression verbale Dr GRANATO Philippe Géronto-psychiatre Centre Hospitalier de Valenciennes.

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1 La douleur chez le sujet incapable dexpression verbale Dr GRANATO Philippe Géronto-psychiatre Centre Hospitalier de Valenciennes

2 Caractéristiques de la douleur Ne se voit pas, Ne senregistre pas, Ne se mesure pas, Ne séchange pas, Variable en fonction : De la culture, De la religion, De léducation, De linstruction, De lindividu. Le ressenti de la douleur est intrinsèque à notre psyché. Entreprise malaisée de parler dune représentation psychique de la douleur ou de lamour…. Et quil est facile de simuler et difficile à objectiver.

3 Caractéristiques de la douleur La douleur somatique est indissociable de la douleur psychique : Douleur somatique synd. Dépressif, Douleur psychique maladies psychosomatiques Difficile de parler dune représentation mentale dun concept que pourtant nous connaissons mais de façon aussi personnelle que les traits de notre visage.

4 La non communication verbale Concerne : les jeunes enfants, les malades psychiatriques et les sujets âgés. En 2007 ils sont de véritables oubliés de la douleur.

5 LA DOULEUR LInternational Association for the study of Pain (ISAP) définit la douleur comme un : « vécu désagréable, à la fois sensoriel et émotionnel, associé à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes dun tel dommage ».

6 Piège de la douleur chronique Si la douleur aiguë signal dalarme un diagnostic étiologique traitement curatif. Si douleur chronique fatalisme souffrances inutiles perte dautonomie syndromes de glissement, voire de demande deuthanasie.

7 Lutilité de la douleur Eviter les situations dangereuses, réflexes de protection aux stimulus délétères, soulager la partie de notre corps sujette à une agression, ou une posture prolongée devient fatigante pour le corps, et même pendant le sommeil, la nociception est à l'origine des retournements dans le lit qui évitent les douleurs liées aux postures prolongées.

8 Misère d'une vie sans douleur le cas dune canadienne née avec une indifférence aux stimulus douloureux, sans autre déficit sensoriel. apprentissage précoce à éviter toute situation susceptible de la blesser, elle développa : une dégénérescence progressive des articulations de ses membres et au niveau de ses vertèbres qui conduisit rapidement à une déformation importante de son squelette et à un processus infectieux qui se termina par sa mort, à l'âge de 23 ans.

9 1994 : considération de la douleur La circulaire du 19 janvier 1994 incite les praticiens à s'organiser en unités de soins spécifiques pour mieux lutter contre la douleur. Le statut de la douleur a évolué : celle-ci est désormais considérée comme un état autonome.

10 LA DOULEUR : Toujours la clinique dautrefois… Expérience subjective purement individuelle. Symptôme le plus souvent rencontré en médecine. Elle ne se mesure pas. Elle ne peut être visualisée par un examen paramédical. Pas de zone corticale spécifique de lintégration de cette sensorialité particulière. Seule la séméiologie clinique, par lobservation et le dialogue peut tenter de lappréhender. Très peu de mots peuvent décrire une douleur. Le médecin doit souvent les suggérer au patient.

11 Douleur et vieillissement Fait commun chez les sujets âgés. Plus lâge augmente plus la prévalence de la douleur augmente : de 30 à 80 % selon les études et les situations. Douleurs chroniques sont denviron 60 %, dont un tiers a des douleurs sévères. En fin de vie, la prévalence de la douleur peut atteindre 80 %. Il nexiste pas détude épidémiologique spécifique à la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale.

12 Douleur et vieillissement

13 La douleur : indice de danger Dabord, signal de danger pour lindividu, Ensuite, signal de danger pour les autres, Et enfin, signal de demande daide pour les autres.

14 La douleur = signal Un émetteur : le malade, Un récepteur : le soignant, Le bon code, Le bon canal.

15 Un émetteur : le malade dépend du code culturel, du contexte social, et du cadre religieux auquel il appartient. Il sagit donc de données apprises dont lexpression dépend pour beaucoup du statut cognitif du patient, du statut physique du patient.

16 Un récepteur : le soignant Pour Schwartzmann (1994) le décodage de la douleur est une donnée apprise. La façon dont lobservateur peut percevoir et intégrer la souffrance du patient fait référence à : sa propre histoire, son expérience professionnelle, la durée de la prise en charge soignante du patient.

17 Les canaux de communications Lincapacité totale dexpression verbale est une situation exceptionnelle (Vincent Himbert et dautres) Le discours nest quun des différents outils de communication. La communication verbale se juxtapose à une dimension infra-verbale qui passe par : les cris, les pleurs, les gémissement, etc. méta-verbale qui passe par : la gestuelle, les émotions faciales exprimées, etc.

18 Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur pour le malade : risques accrus de complications de décubitus et perte dautonomie.

19 Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur pour les soignants : sentiment dimpuissance, culpabilité, usure, épuisement professionnel.

20 Non prise en charge ou prise en charge insuffisante de la douleur pour lentourage : épuisement, découragement, isolement, retrait social, rejet, surprotection.

21 Lunité de mesure de la douleur Echelle Verbale Simple (douleur, absente,faible,modérée, intense, extrêmement intense.) émetteur uniquement. Echelle Visuelle Analogique : 0 à 10 = émetteur uniquement. Bien pour évaluer lévolution dune douleur. Absence déchelles objectives et métriques : Autoévaluation (sujet communiquant) Hétéro évaluation (sujet non communiquant)

22 Absence doutils validés sur le plan international Les limites de lauto évaluation obligent à lhétéro évaluation comportementale de la douleur gériatres français doutils dhétéro évaluation DOLOPLUS-2, ECPA. Toutes deux issues des travaux du Dr Gauvain- Piquard chez le jeune enfant (échelle douleur enfant Gustave-Roussy).

23 Absence doutils validés sur le plan international Les limites de lauto-évaluation obligent à lhétéro- évaluation comportementale de la douleur gériatres français doutils dhétéro-évaluation DOLOPLUS-2, ECPA. Toutes deux issues des travaux du Dr Gauvain- Piquard chez le jeune enfant (échelle douleur enfant Gustave-Roussy).

24 Evaluation de la douleur par lobservation Plusieurs subjectivités objectivité, Observation = les yeux et non les oreilles = changement de canal.

25 Hétéro évaluation (sujet non communiquant) Doloplus-2. ECPA : Echelle comportementale dévaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. Aucune recommandation officielle.

26 Plaintes somatiques, Positions antalgiques, Protection de zones, Mimique, regard vide, Sommeil, DOLOPLUS-2 RETENTISSEMENT SOMATIQUE RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR Toilette et /ou habillage, Mouvements. RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL Communication, Vie sociale, Troubles du comportement.

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28 ECPA : Echelle comportementale dévaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. Expression du visage : regard et mimique. Position spontanée au repos. Mouvements (ou mobilité) du patient. Relation à autrui. Anticipation anxieuse aux soins. Réactions pendant la mobilisation. Plaintes exprimées pendant le soin.

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30 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994) la douleur provoque 3 types de comportements sans aucune verbalisation : -1) les signes émotionnels, -2) les réponses défensives du corps, -3) disparition des mouvements daffects.

31 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994) -1) les signes émotionnels : les cris, les émotions faciales, lagitation, les gémissements, ….

32 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994) -2) les réponses défensives du corps : les positions antalgiques au repos, la protection des zones douloureuses, les plaintes lors de lexamen clinique, la bradykinésie lors des soins de la toilette, la bradykinésie lors de lhabillage et la bradykinésie lors des transferts.

33 Pour le Dr Gauvain-Piquard (1994) -3) disparition des mouvements daffects : désintérêt, anhédonie.

34 Toujours lui… 68 ans plus tôt… En 1926 Freud décrit la douleur en termes : « dintérieur » et « dextérieur » « dinvestissements narcissiques » et « dinvestissements objectaux ». 5 stades.

35 1 : Aucune Douleur Il existe un équilibre entre les investissements narcissiques et les investissements objectaux.

36 2 : douleur de faible intensité Il existe une zone dhyperactivité psychique avec une concentration narcissique sur cette zone.

37 3 : douleur dintensité moyenne Laggravation de la douleur conduit à une exacerbation de lactivité psychique avec Hyper investissement narcissique et désinvestissement objectal.

38 4 : douleur dintensité majeure Elle sexprime par une atonie motrice. La disparition des investissements objectaux, La disparition des investissements narcissiques. Lappareil psychique est sidéré par la douleur. Ce qui évoque une atonie psychique. Labsence de mécanisme de défenses psychiques précipite la constitution de ce tableau.

39 5 : La douleur indicible Lintensité de la douleur est égale à la torture physique avec une sensation de désorganisation psychique qui ne laissera pas lappareil psychique indemne. - Tortures politiques, - Camps de concentration, - …

40 Il en découle que tout changement de comportement, spontané ou pendant un soin, chez une personne âgée avec troubles de communication évoque la possibilité dun état douloureux et le faire rechercher.

41 Il en découle que Cest le regard de laide-soignante, de linfirmière, du kinésithérapeute, du médecin, des autres soignants, de la famille, de lentourage que la subjectivité pourra disparaître au profit dun consensus objectivant la réalité douloureuse.

42 Il en découle que Lévaluation pluridisciplinaire, la réévaluation fréquente et létablissement dune cinétique des scores sur la feuille de soins ou le cahier de liaison autres paramètres de surveillance meilleurs gages de la mise en route rapide dun traitement antalgique adapté.

43 Par conséquent Lintensité et le type dune douleur se base sur lobservation et linterprétation subjective. de S observateur S.

44 MAIS …

45 Inadéquations Gauvain-Piquard enfant Appareil psychique en devenir avec grande plasticité. Freud adulte sain Appareil psychique efficient et compétent. Or Sujet âgé Appareil Psychique en régression voir fortement altéré les comparaisons sont fausses.

46 Lappareil psychique

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48 vieillissement de lappareil psychique. Laltération des processus attentionnels de concentration, de raisonnement, de motivation, une réduction des performances, de la confiance en soi et de lestime de soi, cognitifs, sensori-moteurs, émotionnels, et motivationnels Conduisent vers une inhibition psychomotrice majeure Et une désagrégation de la conscience de soi. Peu détudes abordent les réaménagements du fonctionnement psychique dans le cadre du sujet âgé non communicant et communicant. Vieillissement : modification de lorganisation psychique sur versant démoussement de lensemble des instance et des compétences.

49 Enchevêtrement des douleurs… - pertes dautonomie, - des troubles de lhumeur : dépression - douleur morale - des troubles de la communication, la douleur physique

50 Les douleurs du sujet âgé Les douleurs somatiques - excès de nociception : * destruction : arthrose, polyarthrite rhumatoïde * compression : tassement vertébral, * inflammation des tissus : escarre, artérite, etc.) - Douleurs neurogènes * amputations, cicatrices, neuropathie diabétique ou éthylique, zona, cytomégalovirus, post-radique, chimiothérapie, etc.) Les douleurs psychiques * dépression, * syndrome anxieux, * etc LE PLUS SOUVENT = Douleurs mixtes = sujet âgé Associations médicamenteuses adaptées, évaluer systématiquement les aspects organiques et psychologiques, Pas attendre davoir éliminé toutes les causes organiques.

51 PREVENTION ET DOULEUR Si la douleur peut se traiter, elle doit être prévenue. Douleurs induites par les soins : injections, pansements, nursing et manipulations

52 Traitement pharmacologique Moyens pharmacologiques La prescription de bolus antalgiques et dinter-doses par des médicaments à demi-vie courte permet de prévenir ces douleurs induites, planification rigoureuse : les posologies, la classification pharmacologique et lheure du soin ou de la manipulation par rapport à lheure effective dadministration des bolus doivent être précisées. Lapplication topique danesthésiques locaux (gel de xylocaïne, crème Emla* prévenir les douleurs induites

53 Traitement non pharmacologique Les techniques de nursing : prévention et traitement de la douleur (toilette, habillage, installation, transferts). importance de la communication non verbale : ton et rythme de la voix, positionnement corporel du soignant par rapport au malade, regards, toucher, odeurs) et de la préparation au nursing (à expliquer au malade). Dautres « petits moyens » pouvant réduire les douleurs induites: noter sur un schéma les zones douloureuses du patient afin déviter les manipulations intempestives ; ce schéma doit être affiché dans la chambre à la vue de tous ; ne pas tirer sur les épaules dun patient pour lasseoir ; utiliser la technique du drap pour le mobiliser, faire des soins de bouche adaptés

54 Conclusions Doloplus2 et ECPA sont les moins mauvais outils pour tenter dévaluer la douleur dans un appareil psychique en cours daltération. Encore à ce jour ignorance totale de la douleur, de lappareil psychique, de la conscience de soi.

55 Je vous remercie pour votre attention


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