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VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé Un défi organisationnel.

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1 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé Un défi organisationnel Dr Cédric Arvieux - Université de Rennes 1 Merci au Dr Johann Cailhol pour la conception du cours et le prêt de ses diapositives

2 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Objectifs Connaître les bases de réflexion communes aux épidémie de VIH et de TB Réfléchir à des modèles dintégration entre VIH et TB au sein dun même système de santé Réfléchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH à dautres pathologies

3 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Prévalence du VIH chez ladulte dans le monde (ONUSIDA 2009)

4 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Evolution de lincidence de la tuberculose Chaisson, NEJM, 2008

5 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Tuberculose dans les PED : une maladie « émergente » SD Lawn et al. IJTLD 2011

6 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Incidence de la tuberculose, 2011

7 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs

8 8 Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose 2011

9 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Dépistage chez les patients tuberculeux -2011

10 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Evolution du nombre de patients TB testés pour le VIH, sous Cotri ou sous ARV 2004 – 2011

11 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs La tuberculose dans le Monde, : une décennie de progrès !

12 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs BK & VIH 2011 (chiffres officiels) Tuberculose –8,7 millions de nouveaux cas –1,4 millions de décès –1/3 pop. mondiale infectée VIH –2,7 millions de nouveaux cas –1,8 millions de décès –34 millions de patients vivant avec le VIH Co-infection VIH/TB 1 ère infection opportuniste 1 ère cause de décès des patients VIH+ ( /an) nouveaux cas de TB par an chez les VIH+ < 20% des patients TB VIH + connaissaient leur statut VIH

13 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie TB maladie 5-10 %

14 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Infection latente InfectionMaladie Temps Réponse immunitaire Immunité à médiation cellulaire Charge bactérienne Anticorps Réponse immunitaire: de linfection latente à la maladie Maladie

15 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Risque de tuberculose maladie c/o infection tuberculeuse latente Landry J. Respir Res 2010

16 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Effet du VIH sur la TB

17 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs CNR BK, Kampala, Ouganda 873 VIH + avec TB pulmonaire documentée (culture +) Leçon 1. Gradient rentabilité ED pour BAAR / taux CD4 (25% ED - si < 50) La rentabilité de lexamen direct des crachats diminue avec le nombre de CD4

18 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Plus les CD4 sont bas, moins la Rx pulmonaire est rentable Leçon 2. Gradient apport diagnostique RP / niveau CD4 - si CD4 < 50, 10% cavernes, 22% RP normale - si CD4 > 500, 70% cavernes, 3% RP normale

19 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Tuberculose et VIH dans les PED Le fossoyeur des patients SIDA dans les PED SD Lawn et al. IJTLD 2011 Etudes autopsiques Afrique 30 à 50% des cadavres du SIDA -Tuberculose disséminée -Non suspectée en pré-mortem

20 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire

21 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie Diagnostic de TB plus difficile: –Crachats plus souvent négatifs –Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: –Des effets secondaires des médicaments anti-TB –De la mortalité –Des rechutes –Des tuberculoses résistantes aux traitements

22 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Effet de la TB pour le VIH

23 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Effet de la TB sur le VIH 1 ère infection opportuniste 1 ère cause de mortalité Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

24 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Citez les facteurs de risque communs à la TB et au VIH

25 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Hôte Agent pathogène (VIH et/ou TB) Environnement TRANSMISSION PROGRESSION DE LINFECTION

26 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Facteurs liés à lagent pathogène VIH Virulence Nombre (CV) Cible (CD4) TB Virulence Nombre

27 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Facteurs liés à lhôte VIH Exposition Comportements à risque Transmission Génétique (immunité) Présence dIST associées Progression/sévérité État nutritionnel Autres co-infections (dont TB) et comorbidités Observance au traitement TB Exposition Promiscuité Infection Etat immunitaire, nutritionnel Réactivation Etat immunitaire, âge, état nutritionnel Sévérité Etat immunitaire, nutritionnel, observance

28 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Facteurs liés à lenvironnement: VIH Facteurs socio-culturels: normes, représentations de la maladie Facteurs socio-économiques: accès à la prévention, migration, célibat géographique, pression économique individuelle Facteurs socio-politiques: accès à léducation, stigmatisation de certains groupes à risque, législation, priorisation de lépidémie TB Facteurs socio-culturels: stigmatisation Facteurs socio-économiques: habitats insalubres (ventilation), densité de population (promiscuité), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines) Facteurs socio-politiques: accès à léducation, priorisation de lépidémie

29 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Facteurs liés à lenvironnement: VIH Facteurs financiers: accès au système de soins Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention TB Facteurs financiers: accès au système de soins Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention

30 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et ultra-résistante (XDR-TB)

31 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Définition de la résistance TB-MDR (multi-drug resistant TB): Tuberculose résistante à isoniazide ET rifampicine TB-XDR (extensively-drug resistant TB): Tuberculose résistante à Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à au moins un 3 des antiTB de 2 de ligne injectables (amikacine, capréomycine, kanamycine)

32 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas (source OMS 2008)

33 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

34 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Facteurs de risque de résistance liés au contexte/environnement Liés au programme de lutte contre la TB programme sous-financé ou mal organisé, recommandations inadéquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisé Liés au circuit du médicament ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison Autres secteur privé prédominant, contrôle de la transmission inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée

35 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Facteurs de risque de résistance Liés à lhôte mauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrières sociales, dépendances diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines régions Facteurs liés à lagent infectieux –Hyper-virulence de certaines souches MDR

36 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Effets de la TB MDR/XDR sur lépidémie VIH Risque de TB résistante si VIH+ Mortalité si co-infection VIH-TB résistante Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne Transmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soin Contraintes sur le système de santé par ressources financières, humaines

37 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Quelques pistes de réflexions avec une vision « système de santé »

38 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Définition du système de santé Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en œuvre des actions de santé, afin daméliorer la santé de la population (Rapport OMS 2000). Buts du système de santé: Améliorer la santé de la population Répondre aux attentes de la population quil dessert Sassurer que les coûts financiers sont équitablement distribués dans la population

39 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Le système de santé Quel que soit le système de santé, les ressources humaines sont au centre du dispositif

40 RESSOURCES HUMAINES Système dinformation sanitaire Suivi Evaluation Financements Maintenance, approvisionnement Partenariats Offre de soins Gouvernance RH au centre du système de santé

41 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH (Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy, 2008, 2(5), ) Anti-TB Depuis années 1990 (pré- épidémie VIH) Programmes verticaux centrés sur DOTS, standardisés Diminution efficacité avec lépidémie VIH croissante Anti-VIH Depuis années 2000 Programmes verticaux, centrés sur les ARV, flexibles Passage à léchelle difficile en cas de co- infection TB Programme intégré TB-VIH

42 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Dautres exemples dintégration Intégration de la prévention/traitement du paludisme et dépistage VIH en CPN « Utiliser le modèle « maladie chronique » du VIH pour prendre en charge le diabète.

43 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Une expérience en Ouganda Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant laccès à leau propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH IndicateurAvant intervention Après intervention p Prise de CTX69.3%91.5%<00,1 Dernière nuit avec moustiquaire29.9%68.6%<00,1 Utilisation dun préservatif lors du dernier rapport 55.3%71.8%<00,1 Leau en cours dutilisation est traitée par SafeGuard 0.05%52.2%<00,1

44 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Références hiv.asp ndex1.html

45 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Murakoze !

46 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs Atelier: implications de la double épidémie en termes de système de santé 4 thèmes à travailler en groupe: 1. Quels sont les défis posés par la double épidémie sur le système de santé, au Burundi ? 2. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quels sont les avantages de lintégration VIH-TB en termes de système de santé ? 3. En vous basant sur les points communs entre les 2 épidémies, quelles sont les actions communes qui peuvent être mises en place et à quel niveau, pour prévenir et intervenir sur les 2 épidémies? 4.Quels sont les défis posés par lintégration des programmes VIH et TB? Travail en groupe: 10h30 Pause Restitution: 11h00-12h30 (15min par groupe suivis de 15min de discussion)


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