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Évaluation nutritionnelle en oncologie Mimi Demers Nutritionniste clinicienne CHUQ-HDQ 6 avril 2006.

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1 Évaluation nutritionnelle en oncologie Mimi Demers Nutritionniste clinicienne CHUQ-HDQ 6 avril 2006

2 PLAN Dénutrition/malnutrition Dénutrition/malnutrition Prévalence Prévalence Causes et conséquences Causes et conséquences Dépistage nutritionnel Dépistage nutritionnel –Rôle des professionnels, de la famille Évaluation nutritionnelle Évaluation nutritionnelle –Par qui, pour qui, pourquoi et comment Conclusions Conclusions

3 Dénutrition Dénutrition Dénutrition –Conséquence de substrats insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de lorganisme –État pathologique secondaire à un processus de désassimilation > à celle du processus dassimilation. –Malnutrition protéino-énergétique

4 Malnutrition Anomalie de la nutrition Anomalie de la nutrition –Par excès –Par déficit –Par déséquilibre Englobe Englobe –MPE –Dénutrition –Alimentation inadéquate –Suralimentation

5 Prévalence de la dénutrition 30-55% des patients hospitalisés 30-55% des patients hospitalisés 30-80% des patients atteints de cancer 30-80% des patients atteints de cancer Varie selon localisation de la tumeur et du stade de la maladie (SOR 1999) Varie selon localisation de la tumeur et du stade de la maladie (SOR 1999) Souvent révélatrice du stade de la maladie (poumon) Souvent révélatrice du stade de la maladie (poumon) Variation en cours de tx ORL: Variation en cours de tx ORL: 30-40% X 30-40% X

6 Causes principales apports nutritionnels apports nutritionnels Perturbations métaboliques Perturbations métaboliques Modification des besoins énergétiques Modification des besoins énergétiques Augmentation des pertes Augmentation des pertes

7 apports nutritionnels apports nutritionnels Symptomatologie digestive ( 2 semaines) Symptomatologie digestive ( 2 semaines) Douleurs, humeur, anxiété ( appétit) Douleurs, humeur, anxiété ( appétit) indice de performance (karnofski) indice de performance (karnofski) Obstruction mécanique, dysphagie Obstruction mécanique, dysphagie Investigation prolongée Investigation prolongée Solitude dans contexte de mx Solitude dans contexte de mx Prise en charge nutritionnelle précoce plus efficace (ADA 2000, Ottary 2004)

8 Altérations métaboliques

9 Glucides néoglycogénèse malgré un apport en glucides exogènes. néoglycogénèse malgré un apport en glucides exogènes. Résistance à linsuline Résistance à linsuline Augmentation du cycle de cori Augmentation du cycle de cori

10 Protéines catabolisme protéique total et musculaire catabolisme protéique total et musculaire turn-over protéique turn-over protéique anabolisme musculaire anabolisme musculaire (ADA 2000)

11 Lipides Déplétion excessive des réserves adipeuses liée à la perte de protéines Déplétion excessive des réserves adipeuses liée à la perte de protéines lipolyse lipolyse lipogénèse lipogénèse Hyperlipémie en réponse à une LPL Hyperlipémie en réponse à une LPL

12 Cytokines Produite par lhôte en réaction à la tumeur ou directement par les cellules néoplasiques Produite par lhôte en réaction à la tumeur ou directement par les cellules néoplasiques Rôle dans anorexie et perturbations métaboliques Rôle dans anorexie et perturbations métaboliques Ex: TNF, interleukine….. Ex: TNF, interleukine…..

13 Résumé des apports= DEB des apports= DEB –Jeûne: réponse adaptative pour préserver la masse maigre (corps cétoniques) Cancer: des apports=DEB stable vs du DEB (H&N, poumon, lymphome) donc pas adaptation Cancer: des apports=DEB stable vs du DEB (H&N, poumon, lymphome) donc pas adaptation Voies métaboliques plus coûteuses Voies métaboliques plus coûteuses

14 Perturbations métaboliques Seul tx = suppression de la tumeur Seul tx = suppression de la tumeur Explique pourquoi certains pts ne répondent pas au support nutritionnel Explique pourquoi certains pts ne répondent pas au support nutritionnel Mécanismes pas tous élucidés Mécanismes pas tous élucidés –Pt métastatique BEG vs pt dx précoce avec DEG +++

15 Causes principales apports nutritionnels apports nutritionnels Perturbations métaboliques Perturbations métaboliques Modification des besoins énergétiques Modification des besoins énergétiques Augmentation des pertes Augmentation des pertes

16 Dépenses énergétiques ? Dépense énergétique +/- mauvaise utilisation de lénergie? Dépense énergétique +/- mauvaise utilisation de lénergie? Varie selon: Varie selon: –dx, stade, grade, individu, N du DET peut être un signe defficacité thérapeutique Varie selon le(s) traitement(s) Varie selon le(s) traitement(s) –Chirurgie > radio-chimio mais…..

17 Conséquences de la dénutrition qualité de vie qualité de vie morbidité et mortalité post--op et péri-op ou tx morbidité et mortalité post--op et péri-op ou tx – immunocompétence –processus de guérison de plaies –Perturbe leffet de certains médicaments – pronostique (ca digestif-ORL) – réponse aux traitements –complications reliées sevrage R-OH –……………. Coûts ++++ Coûts ++++ (SOR 1999, cancer 2004, curr opin nutr 2002) (SOR 1999, cancer 2004, curr opin nutr 2002)

18 Donc! Dénutrition est fréquente Dénutrition est fréquente Mécanismes sont variables Mécanismes sont variables Causes sont multiples Causes sont multiples Conséquences sont graves Conséquences sont graves Comment dépister, diagnostiquer, traiter?????

19 Dépistage nutritionnel Plusieurs outils disponibles Plusieurs outils disponibles –ESG, AENG plus spécifique oncologie But: identifier clientèle à risque But: identifier clientèle à risque Un résultat positif dénutrition Un résultat positif dénutrition Un résultat négatif définitif Un résultat négatif définitif Faire à intervalle régulier Faire à intervalle régulier

20 Évaluation Subjective Globale (ESG-ANGS) Outil de dépistage Outil de dépistage Adapté pour oncologie (Ottary ) Adapté pour oncologie (Ottary ) –Spécificité 83%, sensibilité 96% (cancer avancé. Pal.med 2002) Première partie (le patient ou famille) Première partie (le patient ou famille) –Poids –Apports alim. récents –Symptômes GI-physiques –CF Deuxième partie (le professionnel) Deuxième partie (le professionnel) –Examen physique (réserve adi./musc./hydratation) Troisième partie Troisième partie –Score A: statut nutritionnel normal –Score B: d. légère ou modérée –score C: d. sévère

21 Poids (pt ou famille) Résumé de mon poids actuel et récent: Résumé de mon poids actuel et récent: –Je pèse actuellement: –Il y a un mois je pesais: –Il y a 6 mois je pesais: Au cours des 2 dernières semaines, mon poids a: Au cours des 2 dernières semaines, mon poids a: – (0) (1) (0)

22 Score de la perte de poids nutritionniste ou professionnel m.c /1 mois m.c /1 moisPoints m.c./6 mois m.c./6 mois 10% 10%4 20% 20% 5-9.9% % 3-4.9%26-9.9% % % 0-1.9%00-1.9%

23 Apports alimentaires Par rapport à dhabitude, je dirais que la quantité de nourriture que jai consommée le mois dernier est: Par rapport à dhabitude, je dirais que la quantité de nourriture que jai consommée le mois dernier est: –Inchangé (0) –Plus grande (0) –Plus petite (1) Maintenant je mange: Maintenant je mange: –Texture normale mais < habitude (1) –Peu de nourriture solide (2) –Seulement du liquide (3) –Supplément nutritionnel seulement (3) –Très peu de chose (4) –NE ou NP (0)

24 Symptômes X 2 semaines, les problèmes suivants mont empêché(e) de manger suffisamment X 2 semaines, les problèmes suivants mont empêché(e) de manger suffisamment –Aucune difficulté à manger (0) –Pas dappétit, pas envie de manger (3) –Nausées (1), vomissements (3), bouche sèche(1) –Constipation (1), diarrhée (3) –Présence dulcères buccaux (2) –Les aliments ont un drôle de goût ou nont pas de goût(1) –Difficulté à avaler (2), satiété (1), fatigue(1) –Douleur (3) spécifier où: –Autres ex: manque dargent, dépression, problèmes de dents(1):_______________________

25 Capacité fonctionnelle Voici comment jai pu accomplir mes activités habituelles dans le mois dernier: Voici comment jai pu accomplir mes activités habituelles dans le mois dernier: –Capable daccomplir mes activités habituelles sans restriction (0) –Capable daccomplir mes activités habituelles, mais avec restrictions (1) –Incapable daccomplir la plupart de mes activités habituelles et ai passé moins de la moitié des journées au lit ou au fauteuil(2) –Capable daccomplir très peu de mes activités habituelles et ai passé la plus grande partie de mes journées au lit ou au fauteuil (3) –Ai dû passer presque tout mon temps au lit, en me levant que très rarement (3)

26 Évaluation médecin-nutritionniste Maladie et besoins nutritionnels Maladie et besoins nutritionnels –Cancer (1) –Plaie de décubitus, plaie ouverte ou fistule (1) –Plus de 65 ans (1) –Cachexie pulmonaire ou cardiaque (1) Stress métabolique Stress métabolique –Fièvre (0-3) selon T –Durée (0-3) selon nbre dheures –Cortico (0-3) selon la dose Examen physique nutritionnel Examen physique nutritionnel –0-3 selon adiposité, muscle, déshydratation

27 Score total 0-1: pas dintervention 0-1: pas dintervention 2-3: sensibiliser le pt et sa famille 2-3: sensibiliser le pt et sa famille 4-8: intervention nutritionnelle 4-8: intervention nutritionnelle 9: besoin crucial dintervention 9: besoin crucial dintervention classement A-B-C selon le statut nutritionnel

28 Connaître sa clientèle Clientèle sans symptôme au début (score 0-1) mais tous très symptomatiques fin tx (9-10) : interventions préventives souhaitables Clientèle sans symptôme au début (score 0-1) mais tous très symptomatiques fin tx (9-10) : interventions préventives souhaitables Idéalement de fixer des buts: Idéalement de fixer des buts: – hospitalisations – complications (diarrhée, pneumonie….) –………….

29 Évaluation nutritionnelle par qui et comment??? Évaluation nutritionnelle complète par une nutritionniste Évaluation nutritionnelle complète par une nutritionniste –Responsabilité légale md +nutritionniste Dépistage : md, inf, technologue, t.s, autres professionnels Dépistage : md, inf, technologue, t.s, autres professionnels En général, le dépistage + efficace si équipe structurée. En général, le dépistage + efficace si équipe structurée.

30 Évaluation nutritionnelle « Tout traitement médical actif devrait saccompagner dun soutien nutritionnel lorsque celui-ci est indiqué. Le soutien nutritionnel doit lui-même être considéré légalement et éthiquement comme un traitement médical. » (évidence de niveau A, JPEN 2002)

31 Évaluation nutritionnelle cest quoi? Cueillette/vérification/interprétation /analyse de données, état santé- nutriments Cueillette/vérification/interprétation /analyse de données, état santé- nutriments –Médicales (évaluation du md) –Nutritionnelles –Biochimiques –Anthropométriques –Cliniques –Psychosociales (t.s ou i.p. ou sommaire) E/P: examen clinique nutritionnel et/ou, anthrop, évaluation de la déglutition E/P: examen clinique nutritionnel et/ou, anthrop, évaluation de la déglutition

32 Marqueurs nutritionnels Protéines totales Protéines totales Albumine Albumine Préalbumine ou transthyrétine Préalbumine ou transthyrétine Transferrine Transferrine Bilan azoté Bilan azoté Indice de créatinine urinaire Indice de créatinine urinaire Numération lymphocytaire Numération lymphocytaire ……… ………

33 Marqueurs nutritionnels Aucun marqueur nutritionnel ne peut remplacer lévaluation et le jugement clinique Aucun marqueur nutritionnel ne peut remplacer lévaluation et le jugement clinique Complément de lévaluation nutrit vs dépistage Complément de lévaluation nutrit vs dépistage Indications et limitations, synthèse et excrétion, demi-vie à connaître Indications et limitations, synthèse et excrétion, demi-vie à connaître IR, mx hép, statut hydrique, cortico, exercice violent, alimentation, infection, age……. IR, mx hép, statut hydrique, cortico, exercice violent, alimentation, infection, age……. Hypoalbuminémie seule ne veut rien dire! Hypoalbuminémie seule ne veut rien dire!

34 Évaluation nutritionnelle, cest quoi? Recueil, vérification et analyse de données Recueil, vérification et analyse de données –Médicales –Nutritionnelles –Biochimiques –Anthropométriques –Cliniques –Psychosociales Examen physique nutritionnel, mesures anthropométriques détaillées et évaluation de la déglutition) Examen physique nutritionnel, mesures anthropométriques détaillées et évaluation de la déglutition)

35 Histoire pondérale ? Mesure de la taille et masse=insuf Mesure de la taille et masse=insuf Pt maigre = pas toujours dénutri mais pas de réserve Pt maigre = pas toujours dénutri mais pas de réserve Obèse peut être: stress met et jeûne Obèse peut être: stress met et jeûne masse masquée par eau extra-cell masse masquée par eau extra-cell Variation comp hydrique: eau > 60% mc Variation comp hydrique: eau > 60% mc Indicateur fiable de état nutritionnel en oncologie. Indicateur fiable de état nutritionnel en oncologie.

36 Histoire pondérale Masse actuelle Masse actuelle –Statut hydrique, œdème, ascite, amputation… Masse habituelle Masse habituelle –Avant mx max 6-12 mois Masse corrigée Masse corrigée –Masse ajustée pour obèse et ? très maigre –éviter de trop nourrir « overfeeding » Masse sèche Masse sèche

37 IMC Poids (kg) divisé taille²(m) Poids (kg) divisé taille²(m) imcdéf > 35 morbide > 30 obésité > 25 surpoids normal légère modérée <16.0sévère

38 Évaluation du changement de poids (ref: mnc 2000.) Perte de poids Significativesévère 1 semaine 1-2%>2% 1 mois 5%>5% 3 mois 7.5%>7.5% 6 mois 10%>10%

39 Besoins E/P HB= DEB X FA X FS HB= DEB X FA X FS DEB:Selon age, sexe, poids, taille DEB:Selon age, sexe, poids, taille Selon le FA Selon le FA Selon le stress métabolique Selon le stress métabolique –Chirurgie, infections, fistules, tx, hyperthermie…… Peut atteindre 2XDEB en cas de complications (2h sport intense/jr) Peut atteindre 2XDEB en cas de complications (2h sport intense/jr)

40 Bilan: Apports vs besoins Évaluer les apports nutritionnels actuels Évaluer les apports nutritionnels actuels –Rappel de 24h vs questionnaire de fréquence vs combinaison % des besoins couverts % des besoins couverts Évaluer limpact dans le temps Évaluer limpact dans le temps Identifier les facteurs limitatifs par ordre dimportance Identifier les facteurs limitatifs par ordre dimportance Solutions Solutions

41 Examen physique Mesures anthropométriques détaillées Mesures anthropométriques détaillées –Masse, Circonférence brachiale, pli cutané…. Examen nutritionnel Examen nutritionnel –Ongles, cheveux, langue…… –Œdème, statut hydrique –Réserves de t.adipeux, musculaire et hydrat. Évaluation de la déglutition (dysphagie- voie dalimentation) Évaluation de la déglutition (dysphagie- voie dalimentation)

42 Exemple F, 55 ans F, 55 ans R.C.: diarrhée, investigation – R.C.: diarrhée, investigation – Labo: albuminémie: 31 g/L avec urée 18 mmol/L Labo: albuminémie: 31 g/L avec urée 18 mmol/L OMI bilatéral OMI bilatéral Perte pondérale de 10%/3m Perte pondérale de 10%/3m Tx diarrhée vs tx MPE?

43 Évaluation nutritionnelle Jugement clinique pour adapter lévaluation à chaque cas et à lurgence dintervenir. Jugement clinique pour adapter lévaluation à chaque cas et à lurgence dintervenir. Analyse globale de la situation. Analyse globale de la situation. Éviter le counseling sans évaluation. Éviter le counseling sans évaluation.

44 Évaluation nutritionnelle pour qui? Tous les pts chx majeure (ASPEN 2002 Ottary ) pour prise en charge précoce (tx préventif/complications) Tous les pts chx majeure (ASPEN 2002 Ottary ) pour prise en charge précoce (tx préventif/complications) Tous les patients qui débutent un traitement de radio et /ou chimiothérapie chez la clientèle jugée à risque: ORL, t.d.,poumon, (tx préventif ou adjuvant) Tous les patients qui débutent un traitement de radio et /ou chimiothérapie chez la clientèle jugée à risque: ORL, t.d.,poumon, (tx préventif ou adjuvant) Positif au dépistage Positif au dépistage Tous les patients en soins palliatifs qui souffrent de symptômes spécifiques qui altèrent la qualité de vie (tx palliatifs) Tous les patients en soins palliatifs qui souffrent de symptômes spécifiques qui altèrent la qualité de vie (tx palliatifs)

45 CHUQ-HDQ Clientèle ORL sous tx Clientèle ORL sous tx –Radiotx –Radio-chimio –Radio post op Perte pondérale selon le tx (HDQ- littérature) Perte pondérale selon le tx (HDQ- littérature) Type dalimentation selon le tx Type dalimentation selon le tx Voie entérale orale ou par tube Voie entérale orale ou par tube Dysphagie selon le type de tx Dysphagie selon le type de tx

46 Données HDQ 189 pts:46F (24%), 143H(76%) 189 pts:46F (24%), 143H(76%) –20 protocoles=169p –Stade Rt-CT=92 Rt-CT=92 Rt post-op=54 Rt post-op=54 Radio=23 Radio=23 Age moyen:62 Age moyen:62

47 %Perte pondérale selon tx

48 >10% selon tx >10% selon tx

49 >10% selon site >10% selon site 50% base de langue ont une > 10% pendant le tx vs 16 % chez le groupe de 169 pts 50% base de langue ont une > 10% pendant le tx vs 16 % chez le groupe de 169 pts rapporté dans la littérature également rapporté dans la littérature également

50 MC>10% HDQ vs étude (nutrition and cancer 2003) MC>10% HDQ vs étude (nutrition and cancer 2003)

51 N.E. selon le tx

52 %Perte pondérale chez NED

53 Type dalimentation au début

54 Type dalimentation à la fin tx

55 Résultats Clientèle ORL à risque malgré symptômes limités au début du tx Clientèle ORL à risque malgré symptômes limités au début du tx Base de langue Base de langue –Plus agressif pour le support nutritionnel –?indication de gastrostomie? Alimentation liquide totale vs NED Alimentation liquide totale vs NED –Avantage de la NED pour la m.c Intervention nutritionnelle actuelle est bonne Intervention nutritionnelle actuelle est bonne

56 Conclusions Dépistage nutritionnel pour tous les pts oncologie de façon périodique Dépistage nutritionnel pour tous les pts oncologie de façon périodique Évaluation nutritionnelle si pt à risque Évaluation nutritionnelle si pt à risque Intervention précoce est essentielle et plus efficace Intervention précoce est essentielle et plus efficace Évaluation simple et complexe: multitude de moyens selon le cas, aucun marqueur nest infaillible ou universel Évaluation simple et complexe: multitude de moyens selon le cas, aucun marqueur nest infaillible ou universel Évaluation clinique est irremplaçable Évaluation clinique est irremplaçable Traitement doit être individualisé Traitement doit être individualisé Tous les intervenants impliqués Tous les intervenants impliqués

57 Merci Question???


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