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Prise en charge dune hémorragie digestive haute VALLEIX Baptiste DESC Réanimation Médicale Janvier 2010.

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1 Prise en charge dune hémorragie digestive haute VALLEIX Baptiste DESC Réanimation Médicale Janvier 2010

2 Définition - Epidémiologie Définition: –Hémorragie digestive (HD) en amont de langle de Treitz Epidémiologie: –Incidence de 100 à 150 / Hts –Incidence des hospitalisations stable = 79 % –Survient à lhôpital dans 20 % des cas –Âge médian de 61 à 71 ans ( selon études) –Sex ratio / M origine haute 80% HD origine basse 20%

3 Étiologies des Hémorragies digestives, Complication maladie ulcéreuse dans 20/30% des cas et la révèle dans 1/3 des cas Incidence HD stress en Réanimation de 1 à 5% = facteur de surmortalité +++ HTP: délai moyen de survenue de 2 ans Hémorragies digestives non traumatiques de ladulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008 Selon la Pathologie,

4 TOUTE POPULATION CONFONDUE Tx mortalité 5/10% (imputable à spoliation sanguine dans 25% des cas) ¾ HD arrêt spontané, tx mortalité quand arrêt non spontané = 40% Hémorragies digestives non traumatiques de ladulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

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6 HD hautes de stress en réanimation Facteurs de risque hémorragique –Insuffisance respiratoire définie VM > 48h –Coagulopathie –Créatininémie > 300 umol/L Facteurs protecteurs –Anti-H2 type Ranitidine –Alimentation entérale Cook DJ and al., Crit Care Med 1999; 27 Cook DJ and al., N Engl J Med 1994; 330 Hémorragies digestives hautes de stress en réanimation – EMC Anesthésie-réanimation

7 Clinique Récupérer infos ATCD / Anamnèse / TTT / Comorbidités Rechercher signes cliniques en faveur »État de choc hémorragique »Hépatopathie sous-jacente 60% hématémèse 20% méléna <5% rectorragies (saignement post-pylorique) 15/20% pas dextériorisation

8 Diagnostic de gravité: Abondance de lhémorragie Caractère actif de lHD »SNG Alexander et al., Arch Intern Med 1990;150 »Critères pendant PEC Critères dorientation des patients: But = repérer patient à haut risque et celui avec retour à domicile possible Score de Rockall (âge, HDN initiale, cause de lHD, comorbidités, données endoscopiques) Clinique (2) + de 3 CGR PAS 100 bpm (biaisée par BB) Rockall et al., Gut 1996; 38 Caractéristiques individuelles insuffisantes pour établir un pronostic Grade B (Recommandations professionnelles – Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose - HAS 2007)

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10 Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant lendoscopie PEC du Choc Hémorragique : Remplissage vasculaire = voies dabord*2, cristalloïdes/HEA, transfusion CGR/PFC Limiter hypothermie Bilan biologique complet Oxygénothérapie +/- IOT en ISR dindication large PRUDENCE +++ Maintenir PAM autour 80 mmHg ou PAsyst 90 mmHg P porte plus vite que PA (et donc risque récidive et mortalité) Duggan et al., Aliment Pharmacol Ther 2001;15 Burroughs et al., Gut 1995; 36 Moitinho et al., Hepatology 2000; 100

11 Prise en Charge (PEC) Règles Générales, avant lendoscopie Prévenir les complications: –Insuffisance rénale –Propres à lhypertension portale (HTP) Encéphalopathie hépatique (ds 30% des HD) = lactulose recommandé Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) 30 à 40% des cas = Infection Bactérienne dans la semaine consécutive à lHD ATBprophylaxie (améliore la survie) par Norfloxacine 400mg / 12h per os pdt 7 jrs -Coût/efficacité Norfloxacine IV/per os idem Sabat et al., Am J Gastroenterol 1998;93 - Efficacité semble > Cefriaxone 1g/jr Fernandez et al., Gastroenterology 2006;131 Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

12 PEC étiologique Ulcère gastro-duodénal (UGD) Varices et hypertension portale (HTP) 1)Endoscopie 2)Traitement médical

13 Endoscopie À réaliser précocement en cas d hémorragie active et/ou état de choc SINON différer de 6 à 12h. (Dans la maladie ulcéreuse, délai recommandé jusquà 24h) À visée diagnostique, thérapeutique et pronostique Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ LADULTE - Afssaps – novembre 2007 Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43

14 Préparation à lendoscopie Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30, 30 avant endoscopie +/- Pose SNG - Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%) C Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas - Surveillance de lactivité hémorragique - Pas de CI en cas de VO - Lavage gastrique naméliore pas le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150 Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38 - Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical - durée et visibilité endoscopie - Sup. au lavage gastrique pour certains - ne semble pas améliorer le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101

15 Endoscopie et maladie ulcéreuse 80% des cas = arrêt spontané Injection adrénalinée / méthode thermique / clip finalement affaire du Gastroentérologue Laspect endoscopique donne des informations pronostiques. score de FORREST Forrest, Lancet 1974 Score de Forrest I a : hémorragie en jet 90%10% I b : hémorragie en nappe 2010 II a : vaisseau visible non hémorragique 5010 II b : caillot adhérent II c : tache pigmentée III : fond propre 3< 5 Haut risque de récidive = Ia IIb + face post bulbe RECIDIVERECIDIVE MORTALITEMORTALITE

16 Endoscopie et varices, Permet hémostase dans 90% des cas Varices oesophagiennes –Préférer la Ligature (LVO) (meilleur contrôle hémorragique et moins deffets secondaires) sinon Sclérothérapie (SVO) Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43 Varices gastriques/cardiotubérositaires –Sclérothérapie à la colle (geste difficile donc préférer transfert dans centre spécialisé) Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

17 Traitement médical - UGD Rationnel: pH gastrique > à 6, hémostase primaire pH g < 5, lyse du caillot Anti-H2: pas de différence / placebo Levine et al., Aliment Pharmacol Ther 2000 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): « (…) seuls antisécrétoires recommandés dans le traitement des hémorragies digestives hautes dorigine ulcéreuse, plus particulièrement pour la prévention des récidives précoces après hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local endoscopique) » Grade A « (…) pas dargument suffisamment fort pour recommander lutilisation des IPP avant lendoscopie (…) » RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ LADULTE - Afssaps – novembre 2007

18 Traitement médical - UGD Forrest Ia à IIb Omeprazole IV 80 mg bolus puis 8 mg/h pdt 72h puis relais traitement classique UGD James, Ann Intern Med 2003; 343 sinon IPP per os pleine dose Afssaps – novembre RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE – LES ANTISECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ LADULTE Diminue incidence récidive hémorragique, recours à la chirurgie et +/- mortalité Barkun et al., Am J Gastroenterol 2004; 99; B Bardou et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 L Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1 MAIS intérêt semble-t-il avant endoscopie pour patient instable / hémorragie active ??? Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1

19 Traitement médical – UGD Helicobacter pylori A rechercher et à traiter Diminue risque de récidive hémorragique RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ LADULTE - Afssaps – novembre 2007

20 Traitement médical – Varices Médicaments vasoactifs –À débuter dès suspicion rupture VO (domicile) Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) –Pas de différence significative (hémostase I et mortalité) entre Somatostatine / Terlipressine / Sclérothérapie Traitement combiné (vasoactifs/endoscopie) Grade A –Endoscopie plus efficace –Meilleur contrôle initial de lHD –Maintien hémostase à 5 jours (75% des cas) –Pas deffet sur mortalité à J5 et J42 Banares et al., Hepatology 2002; 35 DAmico et al., Hepatology 2002; 36 DAmico et al., Semin Liver Dis 1999; 19 Loannou et al., Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 Pateron et al., Réanimation 2001;10

21 - CI absolues: grossesse, choc septique - CI relatives: cardio-vascu ECG - hémostase I et mortalité - efficace dans le syndrome hépato-rénal - hémostase primaire - Effets secondaires rares (hyperG) - A dose sup, meilleure efficacité clinique (à confirmer) - Efficacité octréotide utilisé seul discutée Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Pateron et al., Réanimation 2001;10 Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007

22 Si récidive, (1) UGD Deux alternatives Traitement chirurgical: - Suture + Vagotomie - Gastrectomie partielle Embolisation radiologique - Transcatheter Arterial Embolization (TAE) : -Structure dépendant - Succès dans 70 % des cas, récidive dans 20 % des cas - Complications (ischémie) - En général chez patient à haut risque chirurgical - Pas de différence significative Chirurgie VS Embolisation pour récidive hémorragique / recours à chirurgie de secours / mortalité Larssen and al., Scand J Ge 2008; 43 Ripoll C and all., J vasc Interv Radiol 2004; 168: Nouvelle endoscopie Facteurs prédictifs déchec ulcère > 2 cm, récidive avec hypoTA associée, état de choc à ladmission Chung et al., Endoscopy 2001; 33 Thomopoulos et al., Scand J Gastroenterol 2004; 39 Si Nouvel échec - Intéressant chez patient instable / HD massive Devenir/Morbidité selon technique chirurgical équivalent

23 Si récidive, (2) varices Risque maximal de récidive dans les premières 72h Nouvelle endoscopie TIPS Grade B Varices oesophagiennes (VO) Varices gastriques (VG) En cas de nouvel échec, - privilégier le TIPS - place de la chirurgie, lembolisation, sonde de tamponnement ? Nouvelle endoscopie (Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43)

24 TIPS (Anastomose portocave par voie transjugulaire) Chez tous les patients cirrhotiques Tx succès > 95%, Contrôle immédiat de l HD > 90% Survie à J28 de 29 à 75% selon étude CI = thrombose porte, IC droite, encéphalopathie, polyK rénale Effets indésirables: –Obstruction 40 % à 1 an, 50 % à 2 ans –Apparition et/ou aggravation encéphalopathie (20 à 30%) Pauwels and al., Gastroenterol Clin Biol MAIS réalisable en urgence en France 24h/24h dans 4 centres seulement

25 palliatif « pont transitoire » en cas dhémorragie cataclysmique en attendant un TIPS provisoire: < 48 à 72 h max Resaignement = 50% à lablation Sengstaken-Blakemore = VO Linton = VG Discuter utilité de poursuivre ??? Sonde de Tamponnement Grade C (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)

26 Chirurgie et varices Problème de lexpertise chirurgicale Morbi-mortalité importante Transsection oesophagienne, à proposer dans thrombose portale (CI au TIPS) Dérivations portosystémiques sélectives Alternative au TIPS mais en (centre dépendant) CI chez Child-Pugh classe C Transplantation hépatique séduisante sur le principe, peu viable dans le contexte de lurgence plutôt TIPS au préalable Hémorragies digestives non traumatiques de ladulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008

27 Facteur VII activé recombinant ? AMM temporaire (HAS 2007) pour HD par rupture de VO chez des patients ayant un projet thérapeutique défini (TIPS ou transplantation) et après échec dun traitement conventionnel Pas defficacité/placebo dans population Child B/C Bosch et al., Hepatology May;47 Pas assez darguments pour le recommander dans le traitement des complications hémorragiques de lHTP Franchini and al., Blood Coagul Fibrinolysis Jul;19 A voir au cas par cas pour autres étiologies CriticalCare 2006;10 Ne doit pas être utilisé chez des patients ayant une cirrhose classe A de Child-Pugh (Grade B) Cirrhose classe B ou C efficacité du rFVIIa incertaine (Grade C)

28 Conclusion PEC pluri-disciplinaire +++ Association Traitement médical / Endoscopie Endoscopie = examen clé pronostique +++ Penser au TIPS, place en tant que traitement précoce ? Préventions primaire et secondaire +++ Anti-histaminiques type 2 en Réanimation Béta-bloquants, LVO, TIPS en cas dHTP / Cirrhose –Prophylaxie II à débuter dès J6 post HD Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007) IPP chez population à risque dulcère (AINS…)


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