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TROUBLES DU COMPORTEMENT ET SCPD C.TASSOT A.KRAWIEC ROLLET 28 juin 2012.

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1 TROUBLES DU COMPORTEMENT ET SCPD C.TASSOT A.KRAWIEC ROLLET 28 juin 2012

2 = SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET SYMPTOMES PSYCHOLOGIQUES UNE PATHOLOGIE, DES TROUBLES MNESIQUES, DES TROUBLES COMPORTEMENTAUX ET UN PATIENT, UN ENVIRONNEMENT

3 PLAN DEFINIR LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ETIOLOGIES PRISE EN CHARGE

4 DEFINIR LES TROUBLES DU COMPORTEMENT

5 QUOI? QUAND? COMMENT? QUEL SCPD? DEPUIS QUAND? RECHERCHE DU OU DES FACTEURS DECLENCHANTS FREQUENCE? INTENSITE? RETENTISSEMENT? REACTION DE L ENTOURAGE?

6 NATURE OPPOSITION: attitudes verbales ou non verbales, de refus daccepter des soins, de salimenter, dassurer les soins dhygiène et de participer à toutes activités. AGITATION: troubles du comportement moteurs et verbaux excessifs et inappropriés AGRESSIVITE: comportements physiques verbaux, menaçants ou dangereux pour lentourage et le patient

7 COMPORTEMENT MOTEURS ABERRANTS: comportements sans but apparent et dans un but inapproprié : déambulations… IDEES DELIRANTES: perception ou jugement erroné de la réalité sans objet réel (contrairement illusion) HALLUCINATIONS: perception sans objet Visuelles Auditives proprioceptives DESINHIBITIONS: comportements inappropriés par rapport aux normes sociales ou familiales.

8 CRIS: vocalisations compréhensibles ou non de fortes intensités et répétitives. TROUBLES DU SOMMEIL: dur é e, la qualit é et aussi l inversion. APATHIE/INDIFFERENCE: perte d initiative, d int é rêts pour les AVQ, de l engagement social (discussions, activit é s, … ) DEPRESSION/ DYSPHORIE: humeur d é pressive, ralentissement psychomoteur, signes associ é s (anxi é t é, irritabilit é, insomnie, fatigue, refus alimentaires, refus de participation aux animations et refus de soins).

9 ANXIETE: 2 composantes : –Nervosité, inquiétude, peur sans raison, –Signes psychiques, tension, attention, somatisation, EXALTATION DE LHUMEUR/euphorie. IRRITABILITE: instabilité de lhumeur, accès de colère, humeur dérangeante, anormalement impatient, difficile à vivre. TROUBLES DE LALIMENTATION

10 LES ETIOLOGIES

11 LE SYNDROME CONFUSIONNEL Les critères du DSM IV : - Altération de la conscience avec diminution des capacités à focaliser et maintenir ou changer le sujet de lattention - Modification cognitive ou perturbation de la perception qui nest pas mieux expliquée par une démence pré-existante - Les troubles sinstallent sur une courte durée et fluctuent dans le temps - Identification dune cause organique, dans lhistoire, à lexamen clinique ou lors des investigations.

12 MEDICAMENTS CONFUSIOGENES Benzodiazépines, barbituriques, carbamazépines, antidépresseurs, neuroleptiques, anti-parkinsoniens, antalgiques, corticoïdes, antibiotiques (Quinolones), anti-ulcéreux, digitaliques Béta-bloquants anti-arythmiques, anti-hypertenseurs centraux, théophylline anti-histaminiques,

13 SYNDROME CONFUSIONNEL PEC interrogatoire, ant é c é dents du patient, symptômes physiques r é cents, prise d alcool, notion de chute, traitements habituels ou modification r é cente, é liminer une deshydratation, un globe urinaire, un f é calome, une douleur, une infection urinaire, une d é nutrition, une insuffisance cardiaque et une hypo ou une hyperthermie.

14 TOUT TROUBLE DU COMPORTEMENT CHEZ UNE PERSONNE AGEE SANS DIAGNOSTIC DE DEMENCE CONNU EST A CONSIDERER COMME SYNDROME CONFUSIONNEL

15 ETIOLOGIES DEMENTIELLES DSM IV: altération dau moins deux fonctions cognitives (mémoire, langage, praxies, gnosies, jugement, pensées abstraites) avec retentissement sur les activités quotidiennes Etiologies et formes cliniques diverses: DTA, DFT, D.Corps de Lewy, D.vasculaire, D.mixte… SPCD: Manifestations fréquentes, csq graves sur le fonctionnement propre, ladaptation à lenvironnement, source de souffrance et dépuisement pour la personne et pour son entourage et donc source de contre-attitudes.

16 ETIOLOGIES DEMENTIELLES PREVENTION, REPRERAGE & PRISE EN CHARGE DES SPCD = ENJEU FONCTIONNEL ET PRONOSTIQUE MAJEUR

17 ETIOLOGIE ENVIRONNEMENTALE Changements multiples: institutionnalisation, changement dorganisation, de personnel, situation de stress (même anodin!), de contrainte… Ne pas minimiser leffet initiateur ou renforçateur de lenvironnement (soignant, familial, matériel…) dans les tb du comportement Savoir interroger sa propre pratique

18 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Le vieillissement donne une coloration particulière aux patho psy. Clinique particulière. Place de la personnalité antérieure Chez le PA, le délire est un symptôme et ne préjuge pas forcément dune étiologie psychotique

19 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Troubles de lhumeur Episode dépressif majeur Dépressions masquées: - Hostile: agressivité - Délirant: délire de préjudice, spoliation - Somatique: polyalgie, plainte hypocondriaque - Démentiel: tb cognitifs, pseudo confusionnel - Conative: dimension apathique

20 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Troubles de lhumeur Décompensation maniaque: Tableau typique…: Euphorie, désinhibition, logorrhée, tachypsychie,… …Ou non: délire non congruent à lhumeur, irritabilité, hostilité + fréquent que leuphorie, spt confusionnels, tb cognitifs… Etats mixtes plus fréquents

21 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Troubles anxieux Troubles anxieux primaire Anxiété secondaire –Dépression –Déclin cognitif –Pathologie organique

22 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Pathologies psychotiques Psychose vieillissante Diminution de lactivité délirante (enkystement) et des tb du comportements associés Importance de lindifférence, retrait affectif, aboulie, stéréotypies

23 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Pathologies psychotiques Psychose dapparition tardive Pas datcd psychiatrique Symptomatologie délirante au 1 er plan, pas de dissociation Après élimination dune cause somatique Conflit des modèles: SCZ tardive (40 ans) voire très tardive (60 ans) vs PHC

24 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Troubles délirants non psychotiques Désafférentation sensorielle (Ch. Bonnet, paranoïa des sourds…), Sd dEkbom Episode psychotique aigu réactionnel (EPAR) –Délire adaptatif spécifique du sujet âgé –Rassurer le patient et lentourage –Respecter le délire comme nécessaire à ladaptation

25 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Conduites addictives Troubles des conduites alcooliques Penser au sevrage, DT Penser à lintoxication éthylique Pharmacodépendance BZD+++ Attention au sevrage (hospitalisation, refus de ttt…)

26 ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Iatrogénie des psychotropes Sevrage médicamenteux Surdosage psychotrope Psychotrope inadapté Effets secondaires (déambulation: akathisie?)

27 CONCLUSION Toutes les pathologies psychiatriques peuvent potentiellement donner des TC mais tous les TC ne sont pas dorigine psychiatrique! Clinique spécifique des troubles psy chez PA (forte propension au délire)

28 APPROCHES THERAPEUTIQUES

29 Qui est troublé par le comportement? Patient? Soignant? Institution? Entourage? Tout comportement est un effort pour communiquer. TC: demande de changement? Recherche de sens dans le parcours de vie

30 APPROCHES THERAPEUTIQUES Repérer et mesurer les symptômes (analyse fonctionnelle) Contextualiser, Observer Evaluer lurgence et la dangerosité des troubles Evaluer les conséquences du TC Rechercher les facteurs étiologiques et les facteurs pérennisants Pour mettre en place la stratégie la plus adaptée Réévaluer lefficacité

31 Evaluation multidimensionnelle Patient (personnalité, histoire de vie) Patho psy? Patho organique? Troubles cognitifs? Iatrogénie?

32 APPROCHES THERAPEUTIQUES DES SPCD Pas de recette miracle! Traitement étiologique avant tout Traitement symptomatique non systématique Thérapeutiques non pharmacologiques –Approche écologique –Approche relationnelle –Thérapies à médiation Thérapeutiques pharmacologiques

33 Soins non pharmacologiques Peu détudes validées (faiblesses méthodologiques) Nécessite un personnel formé Etude TNM en EHPAD: diminution de lagitation et de lagressivité chez patients MA stade sévère, par la formation pratique du personnel soignant

34 Soins non pharmacologiques: Approche écologique Adaptation de lenvironnement aux capacités de la personne Environnement calme, stable, familier, sécurisant Eclairage diffus, couleurs apaisantes. Signalétique adaptée Limiter la sur-stimulation sensorielle Thérapie dorientation dans la réalité

35 Soins non pharmacologiques: Approche relationnelle Le patient Psychothérapie individuelle ou groupale Aspects cognitifs: stimulation, réhabilitation cognitive Aspects affectifs: Ecoute, réassurance, valorisation, validation, réminiscence Son entourage Informer, Rassurer, Déculpabiliser, Ecouter

36 Soins non pharmacologiques: Thérapies à médiation Activités thérapeutiques adaptées aux capacités et aux désirs des patients Médiation artistique (création, symbolisation) Snoezelen (stimulation multisensorielle) Aromathérapie, luminothérapie Psychomotricité Exemple du conte (« Evaluation des effets de latelier de contes auprès de personnes institutionnalisées atteintes de maladie dAlzheimer évoluée » E.Saucourt, 2009)

37 Interactions positives dans les soins centrés sur la personne atteinte de démence Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). Tableau daprès T.Kipman Interactions sociales ReconnaîtreReconnaître la personne comme un être unique qui a un nom; suppose la communication verbale et le contact visuel NégocierConsulter la personne au sujet de ses choix, de ses besoins Collaborer« sassocier » avec la personne soignée pour accomplir une tâche JouerEncourager la personne à exprimer se spontanéité et sa personnalité StimulerFavoriser les interactions qui utilisent les sens FêterCélébrer toute chose que la personne trouve « réjouissante » DétendreOffrir un réconfort personnel étroit (tenir les mains)

38 Interactions positives dans les soins centrés sur la personne atteinte de démence (suite) Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). Daprès T.Kipman Interactions psychothérapeutiques ValiderReconnaître les sentiments et les émotions de la personne et y répondre, faire preuve dempathie EncadrerAccorder à la personne un espace où elle se sente à laise et où elle peut être elle-même FaciliterPermettre à la personne dutiliser les capacités qui lui restent, ne pas insister sur les erreurs La personne peut jouer un rôle prépondérant pour CréerOffrir spontanément une réponse à linteraction. Affirmer ce fait DonnerSe révéler soi même dune manière émotionnelle positive et utile

39 Approche pharmacologique: Principes de bases Bcp de prescriptions mais peu dindications validées (prescription fréquentes hors AMM) Efficacité modeste / effets 2ndR non négligeables! Pas de place ds les TC dorigine somatique ou iatrogène Pas deffet préventif Uniquement si échec des mesures non médicamenteuses et toujours en complément de ces dernières Monothérapie, posologie minimale efficace Savoir arrêter des ttt confusogènes!

40 Approche pharmacologique: La pharmacopée Antidépresseurs –Ttt de lEDM, Trouble anxieux généralisé (IRS) –Eviter les AD anticholinergiques Thymorégulateurs –Ttt étiologique du trouble bipolaire

41 Approche pharmacologique: La pharmacopée Anxiolytiques –BZD à demi vie courte (alprazolam, oxazepam), durée limitée –Attention aux effets paradoxaux –Evaluer risque de chutes, fausses routes –Arrêt progressif –Hydroxizine, méprobamate: à éviter chez les PA

42 Approche pharmacologique: La pharmacopée Hypnotiques –Si mesures hygièno-diététique inefficaces Antipsychotiques –En cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement –augmentation du risque de chute, fausses routes, sédation, troubles du rythme,… –Savoir respecter une symptomatologie délirante si elle est bien tolérée par le patient

43 Approche pharmacologique: La pharmacopée Inhibiteurs de lacétylcholinestérase/mémantine Pas deffet curatif sur les démences Etudes en cours sur le bénéfice dans les tb du comportement et la réduction des ttt psychotropes Avis partagés sur la question de lintérêt de ces médicaments…

44 Contention physique Doit rester exceptionnelle Uniquement en cas déchec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et danger élevé à court terme Prescription médicale indispensable Durée courte, réévaluation régulière Risques: désadaptation fonctionnelle, chutes, escarres, syndrome confusionnel…

45 Et les soignants… La prise en soins des TC relève du projet institutionnel et implique tous les soignants Lieu de de parole dédié Formations Supervision et analyse de pratiques Pour prévenir lépuisement « Les vulnérabilisations en miroir, professionnels/famille dans laccompagnement des personnes âgées » (Gaucher et al., 2003)

46 CONCLUSION Approche intégrative, individualisée, adaptée à la pathologie Respect de la personne et de sa subjectivité Personnaliser et contextualiser Labsence de prescription nest pas un aveu dimpuissance! Entendre angoisses des soignants, formation, supervision des pratiques Prise de risque mesurée TC: dernière tentative pour être entendu? Recherche de sens!

47 « Une réaction anormale dans une situation anormale est une réaction normale. » Viktor FRANKL


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