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LA SCHIZOPHRENIE Docteur FEUILLEBOIS. HISTORIQUE En 1896 : KRAEPELIN décrit la « démence précoce » avec son évolution déficitaire. En 1896 : KRAEPELIN.

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1 LA SCHIZOPHRENIE Docteur FEUILLEBOIS

2 HISTORIQUE En 1896 : KRAEPELIN décrit la « démence précoce » avec son évolution déficitaire. En 1896 : KRAEPELIN décrit la « démence précoce » avec son évolution déficitaire : BLEULER introduit le terme « schizophrénie », ensemble daffections aboutissant à une désorganisation profonde de la personnalité : BLEULER introduit le terme « schizophrénie », ensemble daffections aboutissant à une désorganisation profonde de la personnalité. Du grec : « schizen » = couper et « phren » = cerveau, pensée. Du grec : « schizen » = couper et « phren » = cerveau, pensée.

3 EPIDEMIOLOGIE 1% de la population générale. 1% de la population générale. Début entre 15 et 35 ans. Début entre 15 et 35 ans. Débute plus tôt chez lhomme que la femme. Débute plus tôt chez lhomme que la femme.

4 ETIOLOGIE Plusieurs hypothèses mais pas détiologie certaine. Plusieurs hypothèses mais pas détiologie certaine. Génétique prédisposition. Génétique prédisposition. Facteurs environnementaux (infection virale in- utéro, stress, trauma crânien dans lenfance…). Facteurs environnementaux (infection virale in- utéro, stress, trauma crânien dans lenfance…). Toxiques (cannabis) rôle précipitant. Toxiques (cannabis) rôle précipitant.

5 PSYCHOPATHOLOGIE FREUD décrit la schizophrénie comme une « névrose narcissique ». FREUD décrit la schizophrénie comme une « névrose narcissique ». Échec des mécanismes didentification dans lenfance, laissant place à des mécanismes de relation à lobjet primitifs. Échec des mécanismes didentification dans lenfance, laissant place à des mécanismes de relation à lobjet primitifs. Absence de limites du MOI avec un clivage (séparation du MOI en bon et mauvais, avec existence de pulsions opposées sans quil y ait de possibilité de compromis entre ces pulsions, sans refoulement possible). Absence de limites du MOI avec un clivage (séparation du MOI en bon et mauvais, avec existence de pulsions opposées sans quil y ait de possibilité de compromis entre ces pulsions, sans refoulement possible).

6 SIGNES CLINIQUES Diagnostic difficile car tableaux cliniques variés. Diagnostic difficile car tableaux cliniques variés. Nécessité dune symptomatologie 6 mois. Nécessité dune symptomatologie 6 mois. Triade symptomatique : Triade symptomatique : Dissociation Dissociation Délire Délire Autisme Autisme

7 SIGNES CLINIQUES 1 – Le syndrome dissociatif : 1 – Le syndrome dissociatif : Il sagit dun dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement une tonalité étrange, bizarre et discordante. Le comportement, les pensées et les émotions sont incohérents. Il sagit dun dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement une tonalité étrange, bizarre et discordante. Le comportement, les pensées et les émotions sont incohérents.

8 SIGNES CLINIQUES 1. Le syndrome dissociatif : 1. Le syndrome dissociatif : La dissociation affecte: - la sphère intellectuelle - la sphère affective - la sphère motrice

9 SIGNES CLINIQUES 1.1. Dissociation intellectuelle: 1.1. Dissociation intellectuelle: Troubles du cours de la pensée : barrages, fading, diffluence. Troubles du contenu de la pensée : appauvrissement des idées, altération de la logique, rationalisme morbide, propos hermétiques, altération de labstraction. Troubles du langage : maniérisme, néologismes, altération de la syntaxe, paralogisme, schizophasie, mutisme.

10 SIGNES CLINIQUES 1.2. Dissociation affective: 1.2. Dissociation affective:Ambivalence. Émoussement affectif. Perte de lélan vital. Négativisme.

11 SIGNES CLINIQUES 1.3. Dissociation motrice: 1.3. Dissociation motrice: Comportement bizarre. Auto ou hétéro agressivité. Apragmatisme. Comportement discordant (maniérisme gestuel, sourires immotivés, opposition, décharge motrice, stéréotypies). Troubles du tonus (catalepsie, catatonie).

12 SIGNES CLINIQUES 2. Le délire: 2. Le délire: Fréquent mais pas obligatoire. Fréquent mais pas obligatoire. Parfois caché par le patient (importance de lobservation: attitude découte). Pas de spécificité des thèmes et mécanismes.

13 SIGNES CLINIQUES 2. Le délire: 2. Le délire: 2.1. début 2.1. début 2.2. mécanismes 2.2. mécanismes 2.3. thèmes 2.3. thèmes 2.4. organisation 2.4. organisation 2.5. adhésion 2.5. adhésion 2.6. réaction 2.6. réaction

14 SIGNES CLINIQUES 2.1. Début: 2.1. Début: Brutal ou progressif.

15 SIGNES CLINIQUES 2.2. Mécanismes: 2.2. Mécanismes: Hallucinations auditives verbales surtout. Hallucinations olfactives, cénesthésiques. Hallucinations visuelles plus rares. Automatisme mental fréquent. Intuition, interprétation, imagination fréquents. Simple sentiment détrangeté au début.

16 SIGNES CLINIQUES 2.3. Thèmes: 2.3. Thèmes:Polymorphes. Les thèmes persécutifs, mystiques, érotomaniaques, hypochondriaques, mégalomaniaques, dinfluence, de référence, de filiation sont fréquents. La dysmorphophobie, troubles de lidentité, troubles de lidentité sexuelle fortement évocateurs dune schizophrénie.

17 SIGNES CLINIQUES 2.4. Organisation: 2.4. Organisation: Absence dorganisation, délire non structuré, flou et incohérent = « paranoïde » (par opposition au délire « paranoïaque » = logique, cohérent et structuré).

18 SIGNES CLINIQUES 2.5. Adhésion: 2.5. Adhésion: Variable mais souvent forte adhésion.

19 SIGNES CLINIQUES 2.6. Réaction 2.6. Réaction Souvent angoisse intense, peu accessible à la réassurance, impression dêtre dévitalisé, morcelé. Parfois auto ou hétéro agressivité.

20 SIGNES CLINIQUES 3. Le syndrome autistique: 3. Le syndrome autistique: Repli sur soi se manifestant par: - retrait social et affectif parfois jusquà lincurie. - sujet distant. - pensée secrète, illogique.

21 SIGNES CLINIQUES 4. Les troubles de lhumeur: 4. Les troubles de lhumeur: Des symptômes dépressifs ou maniaques peuvent être associés.

22 SIGNES CLINIQUES Les anglo-saxons classent les symptômes précédents dune autre manière. Ils distinguent : - les signes « positifs » (délire et désorganisation de la pensée) - les signes « positifs » (délire et désorganisation de la pensée) - les signes « négatifs » (émoussement affectif, retrait social et perte de lélan vital).

23 FORMES CLINIQUES 1. Formes de début 1. Formes de début 1.1. Début brutal: 1.1. Début brutal: Bouffée délirante aiguë Bouffée délirante aiguë Manie et dépression atypique Manie et dépression atypique Troubles du comportement Troubles du comportement 1.2. Début progressif 1.2. Début progressif Fléchissement scolaire, retrait social, bizarrerie, addiction, symptômes pseudo névrotiques, sentiment de dépersonnalisation.

24 FORMES CLINIQUES 2. Formes symptomatiques: 2. Formes symptomatiques: 2.1. paranoïde 2.1. paranoïde 2.2. hébéphrénique 2.2. hébéphrénique 2.3. catatonique 2.3. catatonique 2.4. dysthymique 2.4. dysthymique 2.5 pseudo psychopathiques 2.5 pseudo psychopathiques 2.6. pseudo névrotiques 2.6. pseudo névrotiques 2.7. simple 2.7. simple 2.8 résiduelle 2.8 résiduelle

25 FORMES CLINIQUES 2.1. Paranoïde 2.1. Paranoïde La plus fréquente. Plus tardive que les autre formes. Plus tardive que les autre formes. Prédominance du délire. Bonne réponse au traitement neuroleptique. Évolution par poussées délirantes ou enkystement du délire.

26 FORMES CLINIQUES 2.2. Hébéphrénique 2.2. Hébéphrénique 20% des cas. Prédominance autisme et dissociation. Début au décours de ladolescence. Délire pauvre ou absent. Mauvais pronostic avec désinsertion socio- professionnelle.

27 FORMES CLINIQUES 2.3. Catatonique 2.3. Catatonique Très rare. Prédominance désorganisation motrice (aspect statufié). Parfois risque vital (refus de boire et manger).

28 FORMES CLINIQUES 2.4. Dysthymique 2.4. Dysthymique Évolution périodiques. Troubles de lhumeur associés. Délire non congruent à lhumeur. Sensible au traitement thymorégulateur. Bon pronostic.

29 FORMES CLINIQUES 2.5. Pseudo psychopathiques 2.5. Pseudo psychopathiques Troubles du comportement (impulsivité, conduites anti-sociales, addiction). Comportement bizarre, inadapté. Froideur affective. Parfois actes hétéroagressifs graves.

30 FORMES CLINIQUES 2.6. Pseudo névrotiques 2.6. Pseudo névrotiques Symptomatologie névrotique atypique. Association dune dissociation ou dun délire permettent le diagnostic.

31 FORMES CLINIQUES 2.7. Simple 2.7. Simple Tableau peu marqué (pensée floue, bizarrerie). Absence de délire, retentissement socio- professionnel.

32 FORMES CLINIQUES 2.8 Résiduelle 2.8 Résiduelle Forme de schizophrénie stabilisée avec persistance de symptômes négatifs, sans symptômes positifs.

33 DIAGNOSTIC POSITIF Anamnèse et examen psychiatrique (sujet + famille). Anamnèse et examen psychiatrique (sujet + famille). Test de QI parfois. Test de QI parfois. Tests de personnalité peuvent aider. Tests de personnalité peuvent aider. Antécédents familiaux? Antécédents familiaux? Adaptation pré morbide et retentissement socioprofessionnel. Adaptation pré morbide et retentissement socioprofessionnel. Éliminer une cause organique (neurologique ou toxique) par examen clinique, bilan sanguin et scanner cérébral. Éliminer une cause organique (neurologique ou toxique) par examen clinique, bilan sanguin et scanner cérébral.

34 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1. Face à un délire aigu 1. Face à un délire aigu BDA BDA Trouble de lhumeur délirant Trouble de lhumeur délirant Confusion mentale Confusion mentale 2. Face à un délire chronique 2. Face à un délire chronique Paranoïa Paranoïa Psychose Hallucinatoire Chronique Psychose Hallucinatoire Chronique Paraphrénie Paraphrénie Trouble bipolaire (PMD) Trouble bipolaire (PMD) Psychose infantile Psychose infantile Anomalie génétique Anomalie génétique

35 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 3. Face à une catatonie 3. Face à une catatonie Mélancolie Mélancolie Syndrome malin des neuroleptiques Syndrome malin des neuroleptiques

36 EVOLUTION Maladie chronique, rechutes fréquentes. Maladie chronique, rechutes fréquentes. Les neuroleptiques permettent une amélioration des signes positifs. Leur efficacité sur les symptômes négatifs reste modeste. Les neuroleptiques permettent une amélioration des signes positifs. Leur efficacité sur les symptômes négatifs reste modeste. Maladie grave (10% de décès par suicide) qui engendre un handicap fonctionnel. Maladie grave (10% de décès par suicide) qui engendre un handicap fonctionnel. Seulement 20 à 30% des patients ont une activité professionnelle. Seulement 20 à 30% des patients ont une activité professionnelle.

37 FACTEURS PRONOSTIQUES Évolution favorable si: Évolution favorable si: Age de début tardif Age de début tardif Début rapide Début rapide Sexe féminin Sexe féminin Forme paranoïde Forme paranoïde Traitement précoce Traitement précoce Bonne réponse au traitement Bonne réponse au traitement Bonne coopération du malade et de sa famille Bonne coopération du malade et de sa famille Bonne adaptation pré morbide Bonne adaptation pré morbide Symptômes thymiques Symptômes thymiques

38 TRAITEMENT 1. Lhospitalisation 1. Lhospitalisation 2. Le traitement pharmacologique 2. Le traitement pharmacologique 3. Les psychothérapies 3. Les psychothérapies 4. La réhabilitation psycho-sociale 4. La réhabilitation psycho-sociale

39 TRAITEMENT 1. Lhospitalisation. 1. Lhospitalisation. Hospitalisation libre Hospitalisation libre Si le patient refuse: Hospitalisation à la Demande dun Tiers (HDT) Hospitalisation à la Demande dun Tiers (HDT) ou plus rarement Hospitalisation dOffice (HO) Hospitalisation dOffice (HO)

40 TRAITEMENT 2. Le traitement pharmacologique. 2. Le traitement pharmacologique Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques. Instauration à lhôpital. Préférer la monothérapie. PO ou IM. Doses progressives. Surveillance: TA, pouls, T°, neuro et cardio. En première intention: les antipsychotiques de nouvelle génération (moins deffets secondaires): Risperdal, Zyprexa, Solian, Abilify.

41 TRAITEMENT 2.1. Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques 2.1. Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques En deuxième intention: les neuroleptiques classiques: Haldol, Clopixol, Piportil… Si résistance aux neuroleptiques: Leponex. Si agitation ou anxiété, on ajoute un NRL sédatif: Nozinan, Tercian, Loxapac… Durée: 2 ans au 1 er épisode puis 5ans si rechute. A noter: les neuroleptiques retard (risperdal consta, haldol décanoas).

42 TRAITEMENT 2.2. Les anticholinergiques Les anticholinergiques. Correcteurs des effets extrapyramidaux des neuroleptiques (lepticur, parkinane, artane) 2.3. Les antidépresseurs Les antidépresseurs. Si syndrome dépressif associé Les anxiolytiques Les anxiolytiques. Si anxiété. (Benzodiazépines ou NRL sédatifs).

43 TRAITEMENT 2.5. Les thymorégulateurs Les thymorégulateurs. Efficaces dans les schizophrénies dysthymiques (lithium, dépamide, tégrétol) 2.6. La sismothérapie. (électrochocs) 2.6. La sismothérapie. (électrochocs) Dans les formes catatoniques, résistantes aux NRL ou en cas dintolérance aux NRL

44 TRAITEMENT Autres: soins de nursing si catatonie (hydratation, nutrition, prévention des escarres, anticoagulants…) Autres: soins de nursing si catatonie (hydratation, nutrition, prévention des escarres, anticoagulants…)

45 TRAITEMENT 3. Les psychothérapies. 3. Les psychothérapies. Thérapie de soutien systématique. Thérapie de soutien systématique. Thérapies cognitivo-comportementales peuvent être utiles. Thérapies cognitivo-comportementales peuvent être utiles. Thérapies familiales. Thérapies familiales. Thérapies analytiques nont pas montré leur efficacité. Thérapies analytiques nont pas montré leur efficacité.

46 TRAITEMENT 4. La réhabilitation psycho-sociale. 4. La réhabilitation psycho-sociale. ALD ALD reclassement professionnel, statut travailleur handicapé par la COTOREP. reclassement professionnel, statut travailleur handicapé par la COTOREP. Atelier protégé ou Centre dAide par le Travail (CAT). Atelier protégé ou Centre dAide par le Travail (CAT). Allocation Adulte Handicapé (AAH). Allocation Adulte Handicapé (AAH). Prise en charge multiple (méd. généraliste, psychiatre, travailleurs sociaux, équipe infirmière de secteur…). Prise en charge multiple (méd. généraliste, psychiatre, travailleurs sociaux, équipe infirmière de secteur…). Hôpitaux de jour. Hôpitaux de jour. Appartements thérapeutiques. Appartements thérapeutiques. Tutelle ou Curatelle. Tutelle ou Curatelle.


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