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ACTUALISATION DES CONNAISSANCES SUR LES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT 30 octobre 2013 IFSI La Flèche Annette BAILLET 1.

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1 ACTUALISATION DES CONNAISSANCES SUR LES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT 30 octobre 2013 IFSI La Flèche Annette BAILLET 1

2 Hans Asperger Léo Kanner ( ) Hans Asperger ( ) 2

3 Un peu dhistoire Kanner (1943) « autistic disturbances of affective contact » « inaptitude des enfants à établir des relations normales avec les personnes et à réagir normalement aux situations depuis de la début de la vie » Absence dattitude anticipatrice Défaut dajustement corporel Surtout des signes corporels Asperger (1944) psychopathie autistique Des perturbations du contact à partir de 2 ans « ni attention, ni contact vivant », « pas de regard qui accroche » Perturbation des expressions qui créent le contact « Clairvoyance psychopathique sur lenvironnement… » Avec (parfois) des performances exceptionnelles 3

4 Quest ce que lautisme infantile ? Un trouble précoce et envahissant du développement Présence de 3 types de perturbations : triade autistique Mais également : symptômes non spécifiques Particularités cognitives Particularités sensorielles 4

5 LA TRIADE AUTISTIQUE Caractère restreint, répétitif et stéréotypé du comportement, des intérêts et des activités Altérations qualitatives des interactions sociales Altérations qualitatives de la communication 5

6 Lautisme est défini par lassociation de : altérations qualitatives des interactions sociales altérations qualitatives de la communication comportements répétitifs et stéréotypés/intérêts restreints Les symptômes de la triade autistique évoluent tout au long de la vie L expression clinique est très variée et fonction de : troubles psychomoteurs et neurosensoriels troubles du développement intellectuel pathologies associées 6

7 Altérations qualitatives des interactions sociales Troubles des interactions non verbales : regard, mimique, posture et gestes Incapacité à développer des relations avec partage dintérêts et démotion Manque de réciprocité émotionnelle Manque dadaptation au contexte social Faible intégration des comportements sociaux, émotionnels ou communicatifs 7

8 Altérations qualitatives de la communication Absence ou retard de développement du langage oral, sans tentative de communication non verbale Faibles synchronisation et réciprocité des échanges : manque de réaction émotionnelle et de gestes daccompagnement de la communication verbale Langage stéréotypé, répétitif, idiosyncrasique ou écholalique : inversion pronominale Relatif manque de créativité et de fantaisie Jeux de faire semblant et dimitation pertubés 8

9 Caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, intérêts et activités préoccupation anormale pour des centres dintérêts restreints Tendance à la rigidification et aux rituels Maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs Intérêt pour des objets insolites ou des parties dobjets (++ caractéristiques sensorielles) Résistance aux changements 9

10 Symptômes non spécifiques Il peut exister des troubles psychomoteurs : Inhibition ou agitation psychomotrice Troubles du tonus, postures inhabituelles, une autosensualité Sil y a effraction dans les stéréotypies, crise de tantrum Auto-agressivité ou hétéro-agressivité Des phobies (bruits, tactiles, des orifices) Troubles du sommeil Troubles de lalimentation 10

11 Particularités cognitives retard mental dans 75% des cas Incapacité à élaborer une « théorie de lesprit » pour soi-même et les autres Problème de cohérence centrale : Le contexte immédiat prime Les représentations abstraites et les successions temporelles sont difficiles La généralisation des connaissances fait défaut Lapproche fragmentée de linformation prime (problème dintégration globale donc accès au sens défaillant) Hétérogénéité du fonctionnement intellectuel +++ Mémoire visuo-spatiale Pics de compétences Faible capacité à traiter plusieurs informations en même temps 11

12 Particularités sensorielles Auditives : présence danomalies sensorielles (entend trop ou pas assez) Tactiles : prédilection pour objets durs ou ronds, trous ou fissures Kinesthésiques : prédilection pour les objets tournants (toupie, ventilateurs, hublot de machines à laver) ou coulants (eau, sable) Visuelles : regard perçant, périphérique, rarement focal, fuite du regard, impression dinattention 12

13 Liens entre autisme et TED Lautisme infantile est intégré dans la catégorie des troubles envahissants du développement (TED) Anomalies dans plusieurs domaines du développement avec un caractère extensif, précoce et durable La perturbation la plus constante dans les TED concerne les interactions sociales 13

14 Classifications nosographiques Actuellement 3 grandes classifications de lautisme et des TED OMS : CIM 10 (1993) association des psychiatres américains : DSM IV – R (1994) Classification française : CFTMEA – R (classification française des troubles mentaux de lenfant et de ladolescent révisée 2000) Sortie prochaine du DSM V : TSA (troubles du spectre autistique) 14

15 EPIDEMIOLOGIE Autisme typique : 10/ Syndrome dAsperger : 2,5/ TED non spécifié : 15/ Taux de prévalence pour lensemble des TED : 27,5/10000 Spectre élargi : 60/10000 (soit 1 enfant/165) La proportion d'autistes dans la population générale actuellement : il est difficile de se positionner sur une épidémiologie acceptée par tous. De nombreuses polémiques et de grandes différences existent entre les études. Un accord commun serait nécessaire dans l'évaluation de cette épidémiologie mais pour cela il faut d'abord passer par une définition commune de cette maladie. 15

16 Le syndrome dAsperger Syndrome autistique caractérisé par : difficultés dintégration des codes sociaux : méconnaissance des règles sociales de base, Difficulté dadaptation au contexte relationnel, inefficacité de lapprentissage des interactions par lexpérience : maladresse, bizarrerie, naïveté Langage précoce mais précieux (prosodie), peu démotion, pas daccès à la métaphore, communication non verbale pauvre Intérêts restreints peu dirigés vers les autres, résistances aux changements, raisonnement rigide avec difficulté dadaptation scolaire Compétences spécifiques Allure maladroite, troubles des coordinations, dyspraxies globales ou fines Apparition après 3 ans/évolution avec troubles psychiatriques 16

17 Pourquoi ? Modèle multifactoriel : plusieurs facteurs sont associés : Anomalies génétiques Incidents anté et périnataux Facteurs denvironnement : virus, toxique, facteurs psychosociaux Effets de renforcement du retard mental, du déficit relationnel, des facteurs émotionnels Autismes associés à une pathologie dans 15 à 30 % des cas 17

18 Les particularités Le fonctionnement cognitif peut être marqué par : Lhétérogénéité : capacités de compréhension variables Absence délaboration dune « théorie de lesprit » : difficulté pour accorder des pensées à autrui mais aussi pour percevoir ses sentiments et avis personnels Approche fragmentée de linformation, pas de vision globale, hypersélectivité, sens commun peu partagé Troubles de lattention et de la concentration : peu de réactivité, écoute labile Sensibilité particulière aux modalités de réception des informations : audition, vision, toucher 18

19 19

20 Les particularités (suite) Les sensations ne sont pas reçues, intégrées et modulées de façon ordinaire : Fixation active (stéréotypie) ou passive sur un canal sensoriel Absence de modification et de modulation dans la manière de capter (intensité égale) Les représentations du monde que lenfant se construit sont différentes : Accrochage aux détails sans appréhension des formes globales et du contexte Impossibilité de bâtir une structure densemble par défaut de hiérarchisation des perceptions Aspect émotionnel faible ou absent Manque dexpériences diversifiées Doù altération des possibilités de construction dun monde où surviendraient des expériences diversifiées 20

21 Les conséquences Le traitement des tâches est perturbé : Trouble de lanalyse : comprendre le problème Trouble dinitialisation: démarrer une activité Trouble de la planification : faire se succéder les actes Trouble de ladaptation : adapter les choses aux variations du contexte Trouble de lattention : se tenir à une tâche Ces difficultés compromettent lautonomie par défaut de développement de comportements efficaces et appropriés Elles entraînent un maintien des comportements répétitifs 21

22 Les difficultés relationnelles Le trouble socio-émotionnel traduit une difficulté à établir des relations avec les pairs, à apprécier les réponses de lautre et à sy ajuster, à posséder des comportements sociaux appropriés Il sexplique par : Le défaut dattention conjointe Le défaut de la théorie de lesprit Les troubles de perception et dintégration du mouvement visuel, doù : Problèmes de repérage et dappariement des émotions faciales (lecture des visages), détection du regard Difficultés particulières pour décoder la voix humaine du bruit ambiant 22

23 Aspects à lâge adulte Avec lâge, notamment à ladolescence et à lâge adulte, évolution avec curiosité et volonté de communiquer avec les autres Mais persistent : Labsence de bons codes sociaux Un manque dexpressions adaptées aux contextes social et affectif La difficulté à traduire des sentiments et manier les concepts abstraits La difficulté à généraliser Les thématiques restreintes et concrètes Doù : Des manifestations maladroites, parfois excessives, avec peu daffects Des vécus déchec et de frustration générant des troubles du comportement 23

24 Aspects psychodynamiques Approche décrivant le sujet en relation, sans visée causale : Lautisme nest pas dû aux problèmes psychologiques des mères+++ à partir du développement du bébé et de lenfant, les identifications précoces sont décrites : identification adhésive (le sujet est la sensation quil éprouve/lautre nest pas distingué) Identification projective : le sujet projette dans lautre ses éprouvés et premières pensées, qui lui reviennent transformés/ soi et lautre sont perçus comme imbriqués Identification introjective : le sujet intègre en lui et fait sien ce quil reçoit des autres : individuation Dans lautisme, maintien de lidentification adhésive avec défaut de la construction de limage du corps, maintien des angoisses corporelles archaïques et absence de structuration à partir du langage symbolique 24

25 Déclinaisons Mise en relief de : Difficulté de construction de soi : fragilité de lindividuation Difficulté dappréhension de lenvironnement : nécessité de structurer lenvironnement et daider à faire des liens entre les différents lieux de vie Défaut dinscription dans le langage : simplicité de paroles, aides ajustées aux canaux sensoriels et au niveau de développement des représentations Reste une difficulté à traiter Les émotions et la complexité de la relation à lautre Intérêt pour se représenter : -La construction singulière de lenfant autiste -La représentation du monde quà lenfant autiste 25

26 Penser laccompagnement Suivant : Lâge La sévérité des troubles Les spécificités cognitives Les particularités sensorielles et corporelles Lévolution par paliers +++ Des objectifs visés En alliance et partenariat avec la famille Nécessité délaborer un accompagnement individualisé : éducatif, thérapeutique, pédagogique Objectifs : communication, autonomie, bien-être 26

27 Penser laccompagnement Importance de la structuration de lenvironnement : - au niveau spatial : lieux avec fonctions claires - au niveau temporel : succession de temps courts et définis Utilisation de repères visuels et manipulables Aide à la constance et la prévisibilité Importance de la définition du projet collectif de linstitution et du projet de soin individualisé : valeurs communes, circulation de la parole, qualité de lambiance (enveloppe sécurisante) Options partagées de prise en charge : cohérence Tiers pour les projets individualisés et les relations daccompagnement Importance des relations déquipe et de partenariat : Ne pas être le seul référent dune personne avec autisme Attention à ne pas former un « duo exclusif » (cf J. Constant) Discuter régulièrement des objectifs 27

28 Penser laccompagnement Aide à la relation et à la socialisation : -Permanence des interlocuteurs, des actions et des lieux -Prise de temps pour accueillir et observer : canaux sensoriels, tentatives de communication -Ne pas forcer le contact mais le stimuler (médiations privilégiées) -Abord indirect si regard évité -Respect des temps/objets stéréotypiques -Soin des transitions : annonce, supports, réassurance, calme -Explication des règles, définition dun espace de repli -Échanges avec les parents pour sécuriser lenfant en sa présence 28

29 Penser laccompagnement Adaptation des modes de communication : En labsence de langage : communication alternative augmentative (aides visuelles, photos, objets, gestes accentués) Prosodie paisible (rythme, intonation) Phrases courtes, messages informatifs limités Vocabulaire adapté et émotions nommées Rechercher le regard sans forcer, accentuer les mimiques Susciter léchange tonico-émotionnel par les activités à médiation en lien avec les canaux sensoriels repérés si possible Pose du cadre de travail avec énoncé des interdits 29

30 Penser laccompagnement Aider à lintégration sensori-corporelle : Avec médiations enveloppantes : eau, musique, tissus Mobilisation corporelle à visée déchange tonico- émotionnel avec lautre et de conscience de soi (intégration des parties vers le tout) Adapter le toucher en fonction de la tolérance, parfois seul un contact indirect possible (objet) Stimuler les aptitudes dimitation, imiter les réalisations Viser au plaisir partagé (être créatif) 30

31 Penser laccompagnement Ce qui aide à la rencontre : Ambiance paisible Abord individualisé sans possibilité de libre choix Consignes limitées avec indices visuels renforcés (emplois du temps), et explications concrètes (relation de cause à effet) Organisation des tâches : quantité et durée précises, aide à linitialisation Reformulations des consignes : phrases courtes, message prévalent, supports visuels, démonstrations concrètes (causalité) 31

32 Penser laccompagnement Intérêt des échanges entre professionnels : Cheminement progressif de la personne au long cours Partage des observations et des ressentis Analyse du fonctionnement cognitif, sensoriel et affectif Pose dobjectifs réalisables au regard des aides en cours, évaluation et réajustement Intérêt des rencontres avec les parents : Échange dinformations et dobservations connaissance mutuelle Travail autour des actes de la vie quotidienne 32

33 ACTUALISATION DES CONNAISSANCES SUR LES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT IFSI La Flèche 30/10/


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