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Cas clinique. Monsieur C, 69 ans, consulte aux urgences pour dyspnée et gonflement du visage. A lexamen : -Erythrose faciale -Œdème des paupières -Œdème.

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1 Cas clinique

2 Monsieur C, 69 ans, consulte aux urgences pour dyspnée et gonflement du visage. A lexamen : -Erythrose faciale -Œdème des paupières -Œdème en pèlerine -Varicosités sous cutanées thoraciques -Voix éteinte -Cornage à linspiration profonde

3 Symptômes apparus progressivement au cours des 3 derniers jours, depuis la prise dantibiotiques prescrits pour une bronchite aigüe. Céphalée rebelle depuis la nuit dernière Tabagique 50 P/A. Pas dATCDs.

4 Bilan de santé il y a 1 an: -Rx Thorax normale. -Spirométrie :

5 Auscultation: Râles sibilants Aires Ganglionnaires libres Pas dHépatoM ni de SplénoM TA : 15/8 Pouls : 92 T° : 37.5 C° Saturation O 2 : 97%.

6 A ce stade de lobservation, quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

7 Syndrome Cave supérieur: -Œdème tête et cou. -Circulation veineuse thoracique collatérale. -Erythrose faciale. -HTIC débutante. Angiœdème : Œdème de Quincke: +Symptomatologie Œdémateuse +Débutante après prise médicamenteuse Le caractère très progressif -Absence durticaire associé -Absence dautres signes de la lignée anaphylactique -La circulation collatérale na rien à voir à l Angiœdème

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10 compartiment viscéral (moyen) coeur Vaisseaux intrapéricardiques péricarde Trachée Hiles pulmonaires Œsophage compartiment antérieur Thymus Vaisseaux extra- péricardiques Tissus lymphatiques compartiment postérieur canal thoracique chaine sympathique systeme azygos

11 Scanner Thoracique : - lune passant par la crosse de laorte - lune passant par la carène

12 Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

13 Masse du médiastin avec compression ou envahissement cave supérieur. Compte tenu de la localisation (médiastin moyen) et du caractère compressif de la masse, on suspecte une tumeur ou des adénopathies tumorales (métastatiques dune tumeur dorgane solide ou lymphome).

14 - Comment expliquez vous lœdème de la tête, du cou et des membres supérieurs ? - Comment expliquez vous la dyspnée, et le cornage ? - Comment expliquez vous la voix éteinte ?

15 Il existe une masse du médiastin moyen (mais aussi du médiastin antérieur). La masse du médiastin moyen est responsable dune compression du système veineux cave supérieur (on ne voit plus la lumière de la veine cave supérieure). – Ceci explique les œdèmes de la partie supérieure du corps. La masse du médiastin moyen est responsable dune compression de la trachée (sa lumière est franchement diminuée sur la partie gauche de la figure). – Ceci explique la dyspnée et le cornage. La masse du médiastin moyen infiltre la fenêtre aorto- pulmonaire par où passe le nerf récurrent gauche. Son atteinte peut être responsable de la dysphonie par le biais dune paralysie récurrentielle gauche.

16 Atteinte du nerf récurrent gauche – le nerf récurrent gauche (paralysie de la CV gauche)

17 Syndrome cave supérieur – Lié à une obstruction du système cave supérieur Compression externe Envahissement Thrombus – Le plus souvent dorigine tumorale – Le sang veineux de la partie sup du corps ne peut plus rejoindre le cœur droit – Les signes sont dautant plus aigüs que la compression est aigüe Une compression très progressive entraîne linstallation dun réseau de suppléance intra et extra thoracique qui permet de rejoindre le cœur droit via le système cave inférieur

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20 Autres manifestations du syndrome cave : Digestives – dysphagie (difficulté à avaler) intermittente ou permanente, débutant généralement par les grosses bouchées puis sétendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de loesophage. – en rapport avec une atteinte de lœsophage Respiratoires – Par atteinte de larbre trachéobronchique proximal Dyspnée Toux sèche Wheezing Hémoptysie

21 Quels seraient les moyens pour vous assurer du diagnostic de laffection dont souffre Mr. C ?

22 médiastinoscopie axiale : – permet lexploration du médiastin moyen via lintroduction du médiastinoscope par une incision à la base du cou juste au-dessus du sternum ou Bronchofibroscope – avec ponction des masses ou des adénopathies du médiastin moyen réalisées à laveugle ou sous guidage dune sonde déchographie située à lextrémité de lendoscope

23 médiastinoscopie axiale : –permet lexploration du médiastin moyen via lintroduction du médiastinoscope par une incision à la base du cou juste au- dessus du sternum

24 La vidéomédiatinoscopie

25 Bronchofibroscopie –avec ponction des masses ou des adénopathies du médiastin moyen réalisées à laveugle

26 Etait-il justifié de prescrire une antibiothérapie au moment où elle a été prescrite chez ce patient, justifiez ?

27 Non, car labstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de ladulte sain est la règle. Quand cette antibiothérapie a été prescrite, le patient était à considérer comme sain, même sil était gros fumeur, compte tenu de ses données fonctionnelles respiratoires.


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