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8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.11 La fonction de l'expert et le paradigme de la médecine factuelle Jean-Pierre Boissel UCBL.

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1 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.11 La fonction de l'expert et le paradigme de la médecine factuelle Jean-Pierre Boissel UCBL

2 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.12 Quel expert ? DAS courtier référentiel factuel question interprétation et ajustement au contexte de la question réponse groupe expert expert EPP

3 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.13 Médecine factuelle "Evidence-Based Medicine" : EBM Médecine fondée sur les preuves Médecine fondée sur les données probantes Pas vraiment nouveau mais...

4 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.14 Définition de David Sackett (1) “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” « la médecine factuelle est l’intégration des meilleures données scientifiques à l’expérience clinique et aux valeurs des malades »

5 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.15 Définition de David Sackett (2) Tous les mots sont importants Mais, en France : –on oublie « integration » et ce qui suit = intégration…à l ’expertise clinique et aux valeurs du patient –et on se trompe sur le relatif de « best » = les meilleures données actuelles de la science dans le domaine considéré

6 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.16 Définition Sens à donner: une pratique et des résultats des soins (curatifs et préventifs) conformes aux données actuelles de la science Concerne donc la démarche décisionnelle du médecin (extension actuelle aux décisions de politique de santé) Comprend donc les aspects diagnostiques et thérapeutiques Mais, pour diverses raisons liées à la finalité de l’acte médical, la thérapeutique est au premier chef concernée

7 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.17 Pourquoi aujourd’hui ? Réflexion pédagogique des enseignants de McMaster Depuis un demi-siècle deux bouleversements: –un instrument sans biais pour mesurer l’efficacité d’une intervention médicale : l’essai clinique contrôlé –des interventions capables de changer le cours de certaines maladies La médecine est devenu capable d’efficacité démontrable par les faits et non plus par la simple logique Corrélativement, il existe des données scientifiquement valables permettant d’évaluer la pertinence des décisions médicales (élaboration de référentiels)

8 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.18 La médecine factuelle en pratique (1) 2ème étape : rechercher la « meilleure » information, c’est à dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question 3ème étape : évaluer d’une manière critique cette information 4ème étape : intégrer cette information dans le jugement « clinique » et les données et les valeurs du patient 1ère étape : transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en information Source : cours DCEM2, module 1, JP Boissel

9 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.19 La médecine factuelle en pratique (2) 2ème étape : rechercher la « meilleure » information, c’est à dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question 3ème étape : évaluer d’une manière critique cette information 4ème étape : intégrer cette information dans le jugement « clinique » et les données et les valeurs du patient 1ère étape : transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en information Source : cours DCEM2, module 1, JP Boissel Cette « meilleure » information peut-être de très haut ou au contraire de très médiocre niveau de preuve Elle est cependant la « meilleure » jusqu’à ce que le progrès de la recherche clinique l’ait remplacé par du plus solide Savoir évaluer son niveau de preuve pour savoir pondérer sa propre force de conviction à l’étape suivante

10 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.110 La médecine factuelle... N’est pas... Un algorithme décisionnel Une recette Une méthode Est... Un état d ’esprit Un paradigme Un mode d ’exercice Une manière de pratiquer Le fondement d ’une politique de santé

11 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.111 Est-ce nouveau ? Claude Bernard Pierre-André Louis Article 32 du code de déontologie médicale français : “...le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science,...”

12 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.112 Où est le problème ? Le système d’information des médecins ne leur permet pas aujourd’hui d’accéder aux informations (données actuelles de la science) Ce système est fondé (avec des nuances…) sur l’expert

13 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.113 Qu’est-ce qu’un expert ? Dictionnaire : –Une personne qui par la pratique a acquis une grande habileté dans un domaine Le sens du mot expert dans le cadre du transfert de connaissance : –Une personne qui en sait plus que les autres –Qui est amené (sur demande ou par lui-même) à jouer ou joue un rôle d’intermédiaire (selon le modèle du transfert) Le problème : –Quel sens possède le mot savoir dans ce contexte ?

14 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.114 Autres points de vue sur l’expert BMJ 2004;329: Un expert est un homme qui s’est arrêté de penser – il sait ! Frank Lloyd Wright Un expert est quelqu’un qui en sait de plus en plus sur de moins en moins. Nicholas Murray Butler Les experts offrent ordinairement des avis fermes, sans se référer à des raisons ou des faits… [Ils] admettent rarement, voire jamais, l’incertain… [Ils] n’ont jamais de conflits d’intérêt et si on évoque le sujet, ils se hérissent… [Ils] sont aisément détectables par leurs déjections qui sont vraiment abondantes dans les recommandations proposées par les sociétés professionnelles, les rapports des comités d’experts et les éditoriaux des revues médicales… Ils se réfèrent parfois aux « valeurs des patients ». Lorsqu’ils utilisent ce syntagme, la prudence s’impose si on leur demande comment ils apprécient ces valeurs car un expert embarrassé peut devenir vicieux… Observez [les réactions d’un expert] lorsque vous lui demandez « où sont les preuves ? ». Les effets peuvent être similaires à ceux d’un épouvantail. Andrew D Oxman, Iain Chalmers, Alessandro Liberati pour le Groupe Mondial d’Expertologie (World Artifexology Group) Un expert est quelqu’un se trouvant à plus de 100 km de son domicile, n’est pas responsable de la mise en pratique des conseils qu’il donne, et présente des diapositives. Edwin Meese III Le plus grand ennemi du savoir n’est pas l’ignorance mais l’illusion du savoir. Stephen Hawking

15 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.115 Expert(s) en tant qu’intermédiaire Remplit-il les spécifications d’un intermédiaire de qualité ? –la base = spécifications d’un référentiel –non, pour plusieurs raisons Raisons : –ne transfert pas les DAS –« pollution » par l’expérience personnelle –conflits d’intérêt de plusieurs types Ces trois raisons sont argumentées par des données factuelles directes ou indirectes

16 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.116 Place de l’expert dans le dispositif la connaissance (DAS) synthèses et interprétations (état des connaissances, état de l’art) formation, information, recommandations pratique médicale référentiel expérience personnelle revues systématiques (méta-analyses) avis d’expert(s) évaluation de la qualité des soins résultats des soins les deux sources du savoir médical

17 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.117 L’expert ne transfert pas les DAS De nombreuses études : –Nony et al CPT 1999 : les enseignants n’utilisent pas les DAS pour former à la thérapeutique (enquête auprès des facultés de médecine en France) –Ravnskov BMJ 1992 : les études positives sont plus souvent citées dans les articles que les études non concluantes –Park et al Am J Public Health 1989 : extrême variabilité des réponses des experts sur des questions pourtant bien cadrées –…/... Pourquoi ? –Il n’a pas le temps (pas plus que le praticien libéral) de faire une collecte exhaustive des DAS –Il ne maîtrise pas les méthodes et techniques de la revue systématique (méta-analyse) –Il manque de recul (comme le praticien libéral) par rapport à l’expérience personnelle Car le processus des DAS par un intermédiaire est une affaire de professionnel

18 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.118 Comparaison des pratiques EuropeUSACanada Eisenberg MJ, Am J Cardiol 1997 Malades avec IDM d’IDM) BB à l’entrée (histoire BB à la sortie Aspirine à l’entrée

19 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.119 Comparaison d’opinions d’experts % de discordances sur les indications parmi des panels de 9 membres CoronarographieEndarteriectomie carotidienne Endoscopie GD Park RE, Am J Public Health 1989 Cas simulés Cas réels

20 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.120 Les risques de cette incapacité à maîtriser la connaissance Rumeurs d’Orléans, dogmes Cas (tristement) célèbres : –Distilbène –Antiarythmiques de classe Ic

21 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.121 « Pollution » par l’expérience personnelle L’expérience personnelle de part son contexte ne peut fournir le plus souvent que des données de niveau de preuve médiocre, au mieux : –pas les conditions de l’essai de taille 1 –séries trop courte –comparaisons historiques ou littératures Elle procède d’abord de l’individuel, du particulier Il est toujours difficile au médecin de s’extraire de la dictature du cas –exemple de ce cardiologue qui interdit la thrombolyse dans son USI après le décès par hémorragie cérébrale d’un patient avec IDM traité par streptokinase alors que GISSI, ISIS II et la méta-analyse démontraient que le ratio B/R de ce traitement était favorable sur la mortalité

22 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.122 Conflits d’intérêt de plusieurs types Avec lui même : défense de son point de vue, de son approche Avec sa discipline Avec l’institution qu’il représente Avec l’industrie des soins –Stelfox et al NEJM 1998 : les articles favorables aux Ca bloqueurs sont plus souvent signés par des auteurs ayant des liens avec les firmes vendant ces médicaments –Chren M, Landefeld JAMA 1994 : choix d'un médicament dans un hôpital universitaire influencé par les relations médecins-firmes pharmaceutiques : relations de nature très diverse, allant d'un repas offert par la firme, au financement d’un déplacement à un congrès ou d’une recherche biomédicale –…/...

23 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.123 Insertion de l’expert dans le processus FMC DAS courtier référentiel factuel question interprétation et ajustement au contexte de la question réponse groupe expert

24 8/01/05JP Boissel, AEU FMC,v2.124 Résumé L’expert est un intermédiaire du transfert de connaissances C’est un des plus mauvais intermédiaires –capacité limitée à intégrer l’ensemble des connaissances –impossibilité de la synthèse quantitative –pollution par l’expérience personnelle –conflit(s) d’intérêt inévitable(s) Antithèse de la médecine factuelle : –transmet mal les faits À utiliser comme « personnellement je pense que … » (et pourquoi…) à la suite d’un exposé factuel


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