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Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby) 1 – Définition 3 – Explorations hémodynamiques 2 – Signes cliniques 4 – Etiologies et traitement des états de.

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1 Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby) 1 – Définition 3 – Explorations hémodynamiques 2 – Signes cliniques 4 – Etiologies et traitement des états de choc : Choc hypovolémique Choc septique Choc cardiogénique L’essentiel en 30 minutes

2 Définition physiopathologique ( 1 ) C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire. ACIDOSE LACTIQUE

3 X X X X X cytoplasme mitochondrie X X X X X

4 La survenue d’une acidose lactique au cours du choc est un signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mmol.l -1 2 mmol.l -1 < lactatémie < 10 mmol.l -1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mmol.l -1 de manière prolongée Prédictif de décès

5 Définition clinique ( 2 ) C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu Redistribution de la perfusion aux différents organes DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE Coeur Cerveau Reins Intestin Muscles et peau

6 Signes cliniques - Marbrures ( genoux, extrémités ) - Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles). - Oligoanurie - Polypnée, sueurs. - Agitation, angoisse, troubles psychiques. -Diminution de la pression artérielle. - Pression différentielle pincée ou élargie - Tachycardie.

7 L’exploration hémodynamique est justifiée dans 2 circonstances ( toujours en milieu spécialisé de Réanimation ) La nature du choc est incertaine ou complexeMonitorer la thérapeutique

8 Iq= DC/S = 2,5-3,5 l.min -1. m -2 Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz : POD < 3 mmHg - Pressions de remplissage : PAPm = 15 mmHg PCP = 10 mmHg - Débit cardiaque (thermodilution) : Echographie cardiaque transoesophagienne : pré-charge - Volume télédiastolique ventriculaire gauche : pré-charge FEVG = 60 % - Fraction d ’éjection ventriculaire gauche : FEVG = 60 %

9 Choc par hypovolémie vraie Hémorragies externes : lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires Hémorragies internes : Extériorisées dans le tube digestif : UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss Non extériorisées : hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal, fr fractures des os longs ( fémur, tibia, rachis et bassin )

10 Choc par hypovolémie vraie Déshydratations par carence d’apports ou pertes: - diarrhées, - occlusion (3° secteur), - brûlures, - polyuries osmotiques et diabète insipide, - sueurs profuses.

11 - de l'intensité de l'hypovolémie : > 50 % décès Traitement des chocs par hypovolémie vraie Etiologique CULOTS GLOBULAIRES plasma frais congelés MACROMOLÉCULES : gélatines, HEA cristalloides Le pronostic dépend - du volume du remplissage du temps écoulé avant le remplissage Remplissage

12 Choc anaphylactique Collapsus succédant à l’administration du médicament. Associé à des signes d’allergie : érythème, prurit Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire) bronchospasme (dyspnée expiratoire ) Choc « chaud »,vasoplégique Dégranulation mastocytes et polynucléaires basophiles Choc distributif avec hypovolémie relative

13 dose titrée IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IM traitement curatif (  et étiologique (inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles) Traitement du choc anaphylactique HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h. PREVENTION DES RECIDIVES information au patient Mettre le patient en DLD + O 2 nasal ADRENALINE :

14 Choc distributif avec hypovolémie relative Choc neurogénique Voie intraveineuse continue ( SE ) Dose entre 0.5 et 2 mg / h Traitement curatif (  NORADRENALINE : traumatismes médullaires coma dépassé

15 Choc septique - Le diagnostic est clinique : Lié à une infection grave, quel qu'en soit le germe. - Avec ou sans dissémination hématogène ( HC + ). signes de choc + infection sévère hyper ou hypothermie >38,5° >, < 36,5° C hyperleucocytose ou leucopénie foyer infectieux GB

16 BILAN BACTERIOLOGIQUE : Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques, Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc…….. Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc ……. Recherche des défaillances viscérales associées : cœur, poumon, rein, foie et coagulation Choc septique - démarche diagnostique -

17 Le choc septique peut s'accompagner d'une défaillance multiviscérale - Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie. - Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel. - Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique. - Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte. - Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique. - Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.

18 L’atteinte respiratoire aiguë du choc septique 3 - opacités radiologiques alvéolaires bilatérales, ± épanchement pleural. 1 - Polypnée, dyspnée, sueurs, balancement thoraco-abdominal 2 - Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie) PaO 2 /FIO 2 < 200 mmHg Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë 200 < PaO 2 /FIO 2 < 300 mmHg Lésion Pulmonaire Aiguë

19 FONCTIONNELLEORGANIQUE URÉE URINAIRE Elevée Basse URÉE URINAIRE/PLASMA > 10 < 10 RAPPORT Na u /K u 1 (Na u >20 meq.l -1 ) DIURÈSE Oligurie (<500 ml/24 h) Conservée ou non Urée plasmatiqueCréatinine plasmatique L’atteinte rénale aiguë du choc septique

20 GAZ DU SANG (fémorale, radiale) : pH < 7,40 IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques IA = (Na + + K + ) - (Cl - + HCO 3 - ) IA 30 Pertes en CO 3 H - Lactates Lactates Phosphates/Sulfates Corps cétoniques L’acidose métabolique du choc septique

21 - Ictère à bilirubine mixte ( conjuguée et libre ). - Cytolyse : élévation isolée des transaminases : - Rarement insuffisance hépato-cellulaire. Signe une hypoperfusion hépatique L’atteinte hépatique du choc septique

22 Thrombopenie isolée ( plaquettes < /mm 3 ) Thrombopenie associée à une civd : Diminution de la protéine C activée Diminution du fibrinogène ( < 2g/l ) Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % ) D-dimères positifs Les anomalies de la coagulation au cours du choc septique

23 - augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min -1.m 2 - résistances systémiques basses : < 1500 d.s -1.cm -5.m 2 - pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg Les anomalies hémodynamiques au cours du choc septique Etat hyperkinétique et vasoplégique 30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général transitoire et réversible FEVG 18 mmHg -

24 Choc septique Principes de traitement DOPAMINEdelta+,  1+,  1+de 3 à 20 µg/kg/min NORADRENALINE  1+ purentre 1 et 30 mg/h DOBUTAMINE  1+entre 5 et 30 µg/kg/min ADRENALINE  1+,  1+,  2+entre 1 et 30 mg/h TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique. TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques Remplissage vasculaire macromolécules Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale

25 Les catécholamines comme traitement symptomatique des états de choc Récepteurs pharmacologiques  vasoconstricteur  vasodilatateur   tonicardiaque  diurétique Noradrénaline (Levophed) ++++ Dobutamine (Dobutrex) +++ Dopamine ++ Isoprénaline (Isuprel) +++ Adrénaline

26 Traitement minéralo-corticoÏde substitutif pendant 7 jours : Hémisuccinate d’hydrocortisone IV 200 mg/j 9-  -fludrocortisone 50  g/j per os Choc septique Principes de traitement Traitements anti-inflammatoires Proteïne C activée pendant 4 jours : Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24  g/kg/j

27 Choc cardiogénique Diagnostic - Marbrures, le plus souvent aux genoux. - Extrémités froides, cyanosées. - HypoTA avec différentielle pincée. - Tachycardie, polypnée, oligoanurie. CHOC » FROID » SIGNES NEURO, parfois au premier plan - Prostration, torpeur - agitation, angoisse, délire SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE - droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI - gauche : crépitants, galop

28 Index cardiaque < 2,5 l.min -1.m 2 Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg Résistances artérielles systémiques > 2000 d.s -1.cm -5.m 2 Les caractéristiques hémodynamiques du choc cardiogénique FEVG < 60 %

29 1)Infarctus du myocarde étendu ou compliqué 2) Troubles du rythme ou de la conduction Insuffisances ventriculaires gauche aiguës Insuffisances ventriculaires droites aiguës ( choc obstructif ) 1)Embolie pulmonaire grave ( >70 % ) 2) Tamponnade Principales étiologies du choc cardiogénique

30 - Choc vagal, plus fréquent si IDM postérieur - Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV - Complications mécaniques : IM aiguë par rupture de cordage rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre Infarctus du myocarde compliqué de choc diagnostic d'élimination : indique une nécrose > 40% Choc cardiogénique primaire Choc cardiogénique secondaire

31 Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire : Dégénératif, médicamenteux (  - ) ou par hyperkaliémie Post-opératoire ou sur valvulopathie calcifiée. Troubles du rythme compliqués de choc Tachycardies sur myocarde altéré : - supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White - Tachycardie ventriculaire - Torsades de pointe sur bradycardie, hypokaliémie, allongement du QT, imprégnation médicamenteuse

32 - Choc avec IVD aiguë, - Hypoxie et hypocapnie, - ECG comparatif, - Radio de thorax peu altérée. Embolie pulmonaire compliquée de choc 2è cause de choc cardiogénique

33 ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM THORACIQUE SPIRALE Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70% Embolie pulmonaire compliquée de choc Echographie cardiaque : Dilatation des cavités droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus

34 Le plus souvent par hémopéricarde post-traumatique, post-opératoire ou secondaire aux anticoagulants. Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal. L’échographie fait le diagnostic. Choc par tamponade aiguë

35 Fin du cours

36 CHOC CARDIOGÉNIQUE Infarctus du coeur droit Le plus souvent associé à un IDM inférieur (thrombose coronaire droite) Signes d’IVD aiguës associés sus-décalage ST en V 3R, V 4R et V E Pressions de remplissage droites > gauches

37 Aiguës bénéficiant d'un geste chirurgical. 1/ Rupture de cordage mitral ==> OAP avec souffle systolique 2/ Endocardite aiguë 3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence 4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique Importance de l'échographie CHOC CARDIOGÉNIQUE Valvulopathies aiguës


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