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Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit. Rappels anatomiques.

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1 Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroit

2 Rappels anatomiques

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5 Le conflit disco-radiculaire

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7 Sciatique et Cruralgie  Pathologie très fréquente chez l’adulte  Environ cas par an en France, interventions  La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1  La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4  Pathologie très fréquente chez l’adulte  Environ cas par an en France, interventions  La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1  La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4

8 1) Clinique de la sciatique  Diagnostic assuré par l’interrogatoire  Anamnèse :  parfois un passé de lombalgique évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables.  Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie  Sciatalgie seule : rupture du ligament  Diagnostic assuré par l’interrogatoire  Anamnèse :  parfois un passé de lombalgique évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables.  Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie  Sciatalgie seule : rupture du ligament

9  Caractère de la douleur :  perçue comme un élancement ou un étirement d’intensité variable  Impulsive : aggravée par les efforts physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux…  Topographie très précise  L5 : face postérieure de la fesse, face postéro-externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil.  S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils.  Caractère de la douleur :  perçue comme un élancement ou un étirement d’intensité variable  Impulsive : aggravée par les efforts physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux…  Topographie très précise  L5 : face postérieure de la fesse, face postéro-externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil.  S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils.

10  Douleur calmée par le repos  Souvent accompagnée de paresthésies  Nécessité de préciser l’absence ou non de troubles génito- sphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie  Douleur calmée par le repos  Souvent accompagnée de paresthésies  Nécessité de préciser l’absence ou non de troubles génito- sphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie

11  Examen physique.  A) examen du rachis  Patient debout puis couché  Attitude : cyphose, attitude antalgique  Mouvements dans le plan sagittal et frontal  La pression en dehors de la ligne des épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette  Examen physique.  A) examen du rachis  Patient debout puis couché  Attitude : cyphose, attitude antalgique  Mouvements dans le plan sagittal et frontal  La pression en dehors de la ligne des épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette

12  B) examen neurologique  Faire marcher sur la pointe des pieds puis sur les talons  L5 : muscles de la loge antéro- externe de la jambe (releveurs du pied)  S1 : triceps sural (flexion du pied)  B) examen neurologique  Faire marcher sur la pointe des pieds puis sur les talons  L5 : muscles de la loge antéro- externe de la jambe (releveurs du pied)  S1 : triceps sural (flexion du pied)

13  Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie.  Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE  Étude des réflexes ostéo- tendineux  Réflexe achilléen : S1  Pas de réflexe pour l’étude de L5  Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie.  Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE  Étude des réflexes ostéo- tendineux  Réflexe achilléen : S1  Pas de réflexe pour l’étude de L5

14  Signe de Lasègue noté de 0 à 90°

15  étude de la musculature abdominale, souvent déficiente  Examen de hanches pour diagnostic différentiel  étude de la musculature abdominale, souvent déficiente  Examen de hanches pour diagnostic différentiel

16 2) Clinique de la cruralgie  Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4)  Réflexe rotulien peut être diminué ou aboli  Lasègue négative  Léri : extension de la cuisse sur le bassin  Déficit moteur intéresse le quadriceps et le jambier antérieur pour L4.  Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4)  Réflexe rotulien peut être diminué ou aboli  Lasègue négative  Léri : extension de la cuisse sur le bassin  Déficit moteur intéresse le quadriceps et le jambier antérieur pour L4.

17 3) Examens complémentaires  Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin  Scanner lombaire  on décrit le niveau de la hernie en fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1  Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin  Scanner lombaire  on décrit le niveau de la hernie en fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1

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19  IRM lombaire  RadiculoScanner  IRM lombaire  RadiculoScanner

20 4) Formes particulières  La sciatique paralysante : urgence chirurgicale  La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale  Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale  La sciatique paralysante : urgence chirurgicale  La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale  Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale

21 5) Diagnostics différentiels  Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…)  Artérite des membres inférieurs  Sciatiques non discales  Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…)  Artérite des membres inférieurs  Sciatiques non discales

22 6) Traitements  A) traitement médical  Repos  Myorelaxants (myolastan, coltramyl…)  Anti-inflammatoires non stéroïdiens  Antalgiques de niveau II voire III  Parfois corticoïdes par voie générale  Infiltration péri-radiculaire sous scopie  Efficace 9/10 même si hernie visualisée  A) traitement médical  Repos  Myorelaxants (myolastan, coltramyl…)  Anti-inflammatoires non stéroïdiens  Antalgiques de niveau II voire III  Parfois corticoïdes par voie générale  Infiltration péri-radiculaire sous scopie  Efficace 9/10 même si hernie visualisée

23  École du dos : « verrouillage » de la ceinture lombaire, renforcement des muscles abdominaux et paravertèbraux.

24  B) Traitement chirurgical  Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval)  B) Traitement chirurgical  Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval)

25  Intervention de référence : discectomie.  Abord de l’espace interlamaire par voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine  Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal  Intervention de référence : discectomie.  Abord de l’espace interlamaire par voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine  Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal

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27  Lever à J1 post-opératoire avec MKDE  Position assise à J5  Séjour en rééducation recommandé  Lever à J1 post-opératoire avec MKDE  Position assise à J5  Séjour en rééducation recommandé

28  Traitements chirurgicaux alternatifs :  Sous endoscopie (tube de metrix) : même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné  Nucléotomie percutanée  Traitements chirurgicaux alternatifs :  Sous endoscopie (tube de metrix) : même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné  Nucléotomie percutanée

29  Complications de la chirurgie :  Rares  Brèches durales avec fuite de LCR  Plaies radiculaires  Plaies vasculaires (artère iliaque primitive)  Infections pariétales  Spondylodiscite (1%)  À plus long terme : récidive, fibrose exubérante  Complications de la chirurgie :  Rares  Brèches durales avec fuite de LCR  Plaies radiculaires  Plaies vasculaires (artère iliaque primitive)  Infections pariétales  Spondylodiscite (1%)  À plus long terme : récidive, fibrose exubérante

30 Canal lombaire étroit

31 I. Définition du canal lombaire étroit  Cause anatomique d’un conflit entre le contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le contenu (sac dural et racines de la queue de cheval à l’étage lombaire.

32 Les canaux étroits congénitaux  Rares et globalement étroits.  Étroitesse lombaire, mais aussi dorsale et cervicale  Rares et globalement étroits.  Étroitesse lombaire, mais aussi dorsale et cervicale

33 Les canaux lombaires étroits constitutionnels  Trouble de la croissance osseuse  Lames épaisses et raccourcies  Trouble de la croissance osseuse  Lames épaisses et raccourcies

34 Les canaux lombaires étroits acquis  Facteurs dégénératifs  Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années  Âge moyen ou avancé  Peut être décompensé par un facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL)  Facteurs dégénératifs  Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années  Âge moyen ou avancé  Peut être décompensé par un facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL)

35 II. Physiopathologie  Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux  Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos.  Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux  Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos.

36 III. Symptomatologie du CLE  60 ans  Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles…  60 ans  Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles…

37 1) Claudication radiculaire intermittente  Noté dans 30% des cas  Les symptômes n’apparaissent qu’à la marche (périmètre de marche)  Fatigabilité de + en + intense des membres inférieurs : faiblesse, lourdeur  Paresthésies, engourdissement +/- systématisés  Régression des symptômes au repos  Attitude en cyphose (vélo)  Noté dans 30% des cas  Les symptômes n’apparaissent qu’à la marche (périmètre de marche)  Fatigabilité de + en + intense des membres inférieurs : faiblesse, lourdeur  Paresthésies, engourdissement +/- systématisés  Régression des symptômes au repos  Attitude en cyphose (vélo)

38 2) Radiculalgies  Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale  Lombalgie associée  Distinction avec épisode de lombosciatique banale par imagerie  Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale  Lombalgie associée  Distinction avec épisode de lombosciatique banale par imagerie

39 3) Syndrome de la queue de cheval  rare  Modéré et de distribution asymétrique  rare  Modéré et de distribution asymétrique

40 4) Le syndrome douleur et amyotrophie  Douleur lombaire ancienne  Amyotrophie touchant un quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale  Baisse de force sans douleur radiculaire  Douleur lombaire ancienne  Amyotrophie touchant un quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale  Baisse de force sans douleur radiculaire

41 IV. Examen clinique  Pauvre  Pas de déficit sensitivo-moteur  Atrophie musculaire  Pauvre  Pas de déficit sensitivo-moteur  Atrophie musculaire

42 V. Diagnostic différentiel  Artérite des membres inférieurs  Claudication intermittente médullaire  Neuropathies périphériques  Pseudo-myopathies iatrogènes  Syndrome des jambes sans repos  Artérite des membres inférieurs  Claudication intermittente médullaire  Neuropathies périphériques  Pseudo-myopathies iatrogènes  Syndrome des jambes sans repos

43 VI. Examens complémentaires  Radiographies standards du rachis  Scanner lombaire : analyse les composants osseux et discaux, mensurations  IRM lombaire : retentissement sur les racines  Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier  Radiographies standards du rachis  Scanner lombaire : analyse les composants osseux et discaux, mensurations  IRM lombaire : retentissement sur les racines  Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier

44 VII. Traitement  1) Traitement médical  Lors des crises évolutives : repos, antalgiques, AINS  Traitement postural par MKDE  1) Traitement médical  Lors des crises évolutives : repos, antalgiques, AINS  Traitement postural par MKDE

45  2) Traitement chirurgical  Échec du traitement médical  Consiste en une laminectomie lombaire large pour traiter toute la zone lésionnelle  Incluant parfois la cure d’une discopathie associée  Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie  Risque élevé de brèche durale  2) Traitement chirurgical  Échec du traitement médical  Consiste en une laminectomie lombaire large pour traiter toute la zone lésionnelle  Incluant parfois la cure d’une discopathie associée  Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie  Risque élevé de brèche durale


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