La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

ANESTHESIE. ETHYMOLOGIE Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité. Le mot anesthésie provient des racines.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "ANESTHESIE. ETHYMOLOGIE Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité. Le mot anesthésie provient des racines."— Transcription de la présentation:

1 ANESTHESIE

2 ETHYMOLOGIE Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité. Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité.

3 ANESTHESIE ET DOULEUR Priver de sensibilité. Priver de sensibilité. Notion de douleur Notion de douleur Marc Antoine Petit Marc Antoine Petit Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon. Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon. Des narcotiques - Opium et ses préparations - Le vin Des narcotiques - Opium et ses préparations - Le vin Le froid et l'application de la glace - Utilité de la douleur Le froid et l'application de la glace - Utilité de la douleur 28 Brumaire de l’An VII – 21 Novembre Brumaire de l’An VII – 21 Novembre 1799

4 Anesthésie à l’ Ether a Boston par William Morton 16/10/1846 Anesthésie au chloroforme par Simpson à Edinburgh en novembre 1847

5 Souvenirs ?

6 Objectifs Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG) Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG) Expliquer les composants d’une AG Expliquer les composants d’une AG Enumérer les différentes phases de l’AG Enumérer les différentes phases de l’AG Décrire les différents éléments de surveillance clinique et de monitorage de l’AG Décrire les différents éléments de surveillance clinique et de monitorage de l’AG Enoncer les risques de l’AG Enoncer les risques de l’AG

7 Différents types d’anesthésie Générale - AG Générale - AG Locorégionale - ALR Locorégionale - ALR Locale - AL Locale - AL

8 Quelques chiffres: 8 millions d’actes d’anesthésie/an en France 8 millions d’actes d’anesthésie/an en France La ½ des patients est considérée en bonne santé La ½ des patients est considérée en bonne santé 1/3 des patients a plus de 60 ans 1/3 des patients a plus de 60 ans 30% des hommes de plus de 75 ans subiront une anesthésie pendant l’année 30% des hommes de plus de 75 ans subiront une anesthésie pendant l’année

9 Définition L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet et facilite la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie...), en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie: l’anesthésie générale l’anesthésie locorégionale.

10 ANESTHESIE GENERALE L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments, par voie intraveineuse et / ou par la respiration de gaz anesthésiques, à l’aide d’un dispositif approprié.

11 Obligation lors de la réalisation d’une anesthésie Pratiquée en France par un Médecin Anesthésiste Réanimateur Pratiquée en France par un Médecin Anesthésiste Réanimateur Assisté dans la majorité des cas par un(e) Infirmier Anesthésiste D.E. Assisté dans la majorité des cas par un(e) Infirmier Anesthésiste D.E.

12 Le décret du 5/12/1994 régissant la pratique de l’anesthésie impose : Une consultation pré anesthésique Une consultation pré anesthésique Une visite pré anesthésique Une visite pré anesthésique Un monitorage minimum: Un monitorage minimum: ECG - Pression artérielle - Spo2 ECG - Pression artérielle - Spo2 Mesure de la fraction respirée d’O2 Mesure de la fraction respirée d’O2 Mesure de la fraction inspirée et expirée des halogénés Mesure de la fraction inspirée et expirée des halogénés Mesure de la fraction expirée de CO2 Mesure de la fraction expirée de CO2 Mesure des volumes de ventilation: volume courant, Mesure des volumes de ventilation: volume courant, spirométrie, fréquence spirométrie, fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoires Mesure des pressions dans les voies respiratoires

13 Les 3 phases de l’AG sont: L’induction ( le décollage) L’induction ( le décollage) L’entretien (le vol en vitesse de croisière) L’entretien (le vol en vitesse de croisière) Le réveil (l’atterrissage) Le réveil (l’atterrissage)

14 Composantes classiques de l’AG: L’analgésie L’analgésie Le sommeil Le sommeil La myorelaxation La myorelaxation

15 L’analgésie Administration IV de morphinomimétiques puissants pour supprimer la douleur liée à: Administration IV de morphinomimétiques puissants pour supprimer la douleur liée à: l’intubation trachéale, au geste chirurgical l’intubation trachéale, au geste chirurgical A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100) A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100) Fentanyl (100) Sufentanil (1000) Fentanyl (100) Sufentanil (1000) Posologie: en fonction du patient, de la durée de l’intervention, de la stimulation nociceptive chirurgicale. Posologie: en fonction du patient, de la durée de l’intervention, de la stimulation nociceptive chirurgicale.

16 Le sommeil : Administration intraveineuse d’hypnotiques: Administration intraveineuse d’hypnotiques: Propofol, Etomidate,Penthotal(barbiturique) Propofol, Etomidate,Penthotal(barbiturique) En IVD lors de l’induction En IVD lors de l’induction Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte chirurgical Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte chirurgical Administration intraveineuse de Administration intraveineuse de benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation + amnésie,myorelaxation,anxiolytique) benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation + amnésie,myorelaxation,anxiolytique) Administration de gaz anesthésiques (inhalation) par l’intermédiaire du circuit de ventilation du respirateur Administration de gaz anesthésiques (inhalation) par l’intermédiaire du circuit de ventilation du respirateur

17 La curarisation per opératoire : Administration de curare IV afin d’assurer le relâchement musculaire Administration de curare IV afin d’assurer le relâchement musculaire Peut faciliter l’intubation Peut faciliter l’intubation Souvent indispensable pour l’acte chirurgical: Souvent indispensable pour l’acte chirurgical: chirurgie abdominale,orthopédique et traumatologique, gynécologique, urologique… chirurgie abdominale,orthopédique et traumatologique, gynécologique, urologique… Délai et durée d’action variables en fonction du curare utilisé Délai et durée d’action variables en fonction du curare utilisé Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG… Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG…

18 Les 2 types d’anesthésie générale: AG par inhalation AG par inhalation AG intraveineuse AG intraveineuse

19 AG par inhalation Inhalation d’un mélange gazeux: O2 + Vapeurs anesthésiques Inhalation d’un mélange gazeux: O2 + Vapeurs anesthésiques Vapeurs anesthésiques:les halogénés Vapeurs anesthésiques:les halogénés contenus dans des cuves contenus dans des cuves Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane Technique utilisée: chez les enfants et chez l’adulte Technique utilisée: chez les enfants et chez l’adulte

20

21 L’AG intra veineuse: Bolus intra veineux Bolus intra veineux Pompes à débit continue Pompes à débit continue

22 Déroulement d’une anesthésie Lors de l’accueil du patient au bloc vérification de: La consultation pré anesthésique: La consultation pré anesthésique: Identité, date de naissance et type d’intervention Identité, date de naissance et type d’intervention Jeûne et prémédication Jeûne et prémédication Antécédents:médicaux et chirurgicaux Antécédents:médicaux et chirurgicaux Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique… Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique… Allergie connue Allergie connue Traitement en cours Traitement en cours Difficulté d’intubation Difficulté d’intubation Type d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALR Type d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALR Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine, électrolytes, glycémie…. Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine, électrolytes, glycémie…. ECG, thorax, Scanner, IRM…. ECG, thorax, Scanner, IRM…. Consultation cardiologue, pneumologue… Consultation cardiologue, pneumologue…

23 Déroulement d’une anesthésie Installation sur la table d’opération Installation sur la table d’opération Abord veineux + perfusion + antibiothérapie préventive selon la chirurgie Abord veineux + perfusion + antibiothérapie préventive selon la chirurgie Monitorage: Monitorage: ECG - Pression artérielle - Spo2 ECG - Pression artérielle - Spo2 Monitorage de la ventilation: Monitorage de la ventilation: Mesure de la fraction respirée d’O2, de CO2,d’halogénés Mesure de la fraction respirée d’O2, de CO2,d’halogénés Mesure des paramètres ventilatoires : volume courant, spirométrie, fréquence Mesure des paramètres ventilatoires : volume courant, spirométrie, fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoires Mesure des pressions dans les voies respiratoires Selon les indications: P.A.S, KT central, sonde vésicale, sonde gastrique, sonde thermique… Selon les indications: P.A.S, KT central, sonde vésicale, sonde gastrique, sonde thermique…

24 Déroulement d’une anesthésie Induction: IV ou par inhalation Induction: IV ou par inhalation Contrôle des voies aériennes: Contrôle des voies aériennes: Masque facial Masque facial Masque laryngé Masque laryngé Sonde d’intubation endotrachéale Sonde d’intubation endotrachéale

25 Ventilation Spontanée Spontanée Assistée Assistée Contrôlée par respirateur Contrôlée par respirateur

26

27

28

29 Entretien de l’AG Ventilation 50% O2 +50% N20 Ventilation 50% O2 +50% N20 Inhalation halogénés Inhalation halogénés IV ( bolus ou PSE): IV ( bolus ou PSE): Morphinomimétiques Morphinomimétiques Curares Curares Surveillance clinique: Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements, Surveillance clinique: Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements, réactions à la douleur réactions à la douleur Patient chaud,sec et rose Patient chaud,sec et rose Suivi des temps chirurgicaux Suivi des temps chirurgicaux

30 Fin d’intervention et réveil: Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs: Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs: 100% O2 100% O2 Arrêt des PSE Hypnotiques Arrêt des PSE Hypnotiques Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé: Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé: Les hypnotiques > conscience retrouvée Les hypnotiques > conscience retrouvée Les curares > muscles respiratoires et voies aériennes supérieures fonctionnels Les curares > muscles respiratoires et voies aériennes supérieures fonctionnels Les morphiniques >ventilation spontanée (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression respiratoire Les morphiniques >ventilation spontanée (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression respiratoire Paramètres cardiaques stables Paramètres cardiaques stables Normo thermie Normo thermie

31 Accidents de l’anesthésie générale Liés à une pathologie pré existante: Liés à une pathologie pré existante: Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes) Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes) Hyperthermie maligne Hyperthermie maligne Liés aux agents anesthésiques: Liés aux agents anesthésiques: Interférences médicamenteuses Interférences médicamenteuses Effets cardio dépresseurs > collapsus Effets cardio dépresseurs > collapsus Effets arythmogènes > troubles du rythme Effets arythmogènes > troubles du rythme Liés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilance Liés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilance Coupure de gaz, d’électricité Coupure de gaz, d’électricité Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du respirateur, panne du respirateur respirateur, panne du respirateur Liés aux défaillances humaines: Liés aux défaillances humaines: Défaut de compétence, de surveillance Défaut de compétence, de surveillance Maladresses, négligences, fautes Maladresses, négligences, fautes Sanctions médico-légales Sanctions médico-légales

32 Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Transmissions lors de la sortie de SSPI Transmissions lors de la sortie de SSPI Présentation à la personne Présentation à la personne Installation: Installation: Confortable (couverture) et atmosphère paisible Confortable (couverture) et atmosphère paisible (lumière, silence) (lumière, silence) Sonnette, cellulose, haricot Sonnette, cellulose, haricot Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan d’abduction,membre supérieur surélevé par un d’abduction,membre supérieur surélevé par un oreiller, bras en écharpe… oreiller, bras en écharpe… Soins d’hygiène Soins d’hygiène Etat de conscience:orientation temporo spatiale Etat de conscience:orientation temporo spatiale Paramètres cardio respiratoires: Paramètres cardio respiratoires: Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire + surveillance clinique Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire + surveillance clinique

33 Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Prise de la température Prise de la température Evaluation de la douleur: EVA – Echelle numérique Evaluation de la douleur: EVA – Echelle numérique Administration systématique des antalgiques prescrits Administration systématique des antalgiques prescrits Appel du médecin si prise en charge de la douleur Appel du médecin si prise en charge de la douleur non satisfaisante (paliers de l’OMS) non satisfaisante (paliers de l’OMS) Surveillance des perfusions: Surveillance des perfusions: Point de ponction, fixation, débit, application des Point de ponction, fixation, débit, application des prescriptions prescriptions Surveillance du pansement et des drainages: fixation, saignement, aspect et volume des drainages Surveillance du pansement et des drainages: fixation, saignement, aspect et volume des drainages

34 Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Application des prescriptions: Application des prescriptions: Antibiothérapie Antibiothérapie HBPM HBPM Antiémétisants…. Antiémétisants…. Bilan des entrées et des sorties Bilan des entrées et des sorties Surveillance de la diurèse (rétention post op?) Surveillance de la diurèse (rétention post op?) Surveillance du transit (iléus paralytique?) Surveillance du transit (iléus paralytique?) Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1 er lever Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1 er lever Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG) Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG) Reprise alimentaire en fonction des prescriptions Reprise alimentaire en fonction des prescriptions

35 Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Exemples de surveillance spécifique: Après une opération pour hernie discale: Après une opération pour hernie discale: Demander au patient de bouger les jambes et les orteils Demander au patient de bouger les jambes et les orteils Exclure un déficit sensitif et/ou moteur Exclure un déficit sensitif et/ou moteur Après une intervention pour enclouage huméral: Après une intervention pour enclouage huméral: Demander au patient de bouger les doigts Demander au patient de bouger les doigts Exclure un déficit sensitif et/ou moteur Exclure un déficit sensitif et/ou moteur Les doigts sont roses et chauds,le pouls est palpable Les doigts sont roses et chauds,le pouls est palpable Exclure un problème vasculaire Exclure un problème vasculaire S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type Dessault Dessault

36

37 L’anesthésie loco régionale L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses

38 Voies de la douleur

39 L’anesthésie loco régionale Les deux principaux avantages de l’ALR: Les deux principaux avantages de l’ALR: Possibilité de rester réveillé pendant l’intervention Possibilité de rester réveillé pendant l’intervention Analgésie puissante et prolongée Analgésie puissante et prolongée L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop important: L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop important: Intubation sur estomac plein en traumatologie et en Intubation sur estomac plein en traumatologie et en obstétrique obstétrique En fonction du terrain: En fonction du terrain: Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie répétée, allergie… répétée, allergie… L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie générale: L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie générale: Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post opératoire opératoire

40 Différents types d’ ALR: Blocs nerveux Blocs nerveux Rachianesthésie Rachianesthésie Péridurale Péridurale Anesthésie locorégionale intraveineuse Anesthésie locorégionale intraveineuse ou ALRIV ou ALRIV

41 Indications de l ’ALR: Acte chirurgical Acte chirurgical La prise en charge de douleurs aigues et de douleurs chroniques La prise en charge de douleurs aigues et de douleurs chroniques Certaines indications thérapeutiques ou diagnostiques Certaines indications thérapeutiques ou diagnostiques

42 Les anesthésiques locaux L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local Tous les AL ont: Tous les AL ont: Une structure moléculaire commune Une structure moléculaire commune Un mode d’action identique Un mode d’action identique Les AL diffèrent par: Les AL diffèrent par: La puissance La puissance Le délai d’action Le délai d’action La durée d’action La durée d’action La toxicité La toxicité

43

44 Propriétés physico - chimiques Plus un anesthésique local est liposoluble, plus grande est sa puissance Plus un anesthésique local est liposoluble, plus grande est sa puissance La liaison aux protéines conditionne la durée d’action La liaison aux protéines conditionne la durée d’action Plus le pKa est élevé, plus long sera le délai d’action Plus le pKa est élevé, plus long sera le délai d’action

45 Mécanisme d’action des anesthésiques locaux Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses

46 Concentration de Na+ plus élevée à l’extérieur de la cellule Concentration de Na+ plus élevée à l’extérieur de la cellule Concentration de K+ plus élevée à l’intérieur de la cellule Concentration de K+ plus élevée à l’intérieur de la cellule Les canaux sodiques sont fermés Les canaux sodiques sont fermés + - Au repos: fibre nerveuse polarisée

47 Ouverture des Ouverture des canaux sodiques et mouvement du sodium vers l’intérieur de la cellule + - Dépolarisation

48 Repolarisation La repolarisation La repolarisation implique la migration des ions K+ en sens inverse des ions Na+ + -

49 Le déséquilibre résultant des ces échanges est Le déséquilibre résultant des ces échanges est corrigé après la corrigé après la repolarisation par repolarisation par les pompes les pompes ioniques ( ouverture des canaux) ioniques ( ouverture des canaux) + -

50 Application aux anesthésiques locaux: Les anesthésiques locaux bloquent la dépolarisation qui est responsable de la conduction de l’influx nerveux. Les anesthésiques locaux bloquent la dépolarisation qui est responsable de la conduction de l’influx nerveux. Ils empêchent l’ouverture des canaux sodiques et stabilisent la membrane. Ils empêchent l’ouverture des canaux sodiques et stabilisent la membrane.

51 Choix d’un anesthésique local: Type de nerf à bloquer Type de nerf à bloquer Le délai ou temps de latence Le délai ou temps de latence La durée d’action La durée d’action

52 Anesthésiques locaux DCINOM COMMERCIAL ESTERS ProcaïneNovocaïne TétracaïnePontocaïne AMIDES LidocaïneXylocaïne PrilocaïneCitanest MépivacaïneCarbocaïne BupivacaïneMarcaïne RopivacaïneNaropeïne

53 Les blocs nerveux périphériques Principe: Principe: Déposer le plus près possible d’un tronc nerveux ou des troncs d’un plexus une solution concentrée d’anesthésique local afin d’obtenir un bloc sensitif et éventuellement moteur Déposer le plus près possible d’un tronc nerveux ou des troncs d’un plexus une solution concentrée d’anesthésique local afin d’obtenir un bloc sensitif et éventuellement moteur Difficultés: Difficultés: Connaissance de l’anatomie en fonction de l’acte chirurgical Connaissance de l’anatomie en fonction de l’acte chirurgical Repères anatomiques variables selon les patients Repères anatomiques variables selon les patients Risque d’échec par anesthésie incomplète et passage à l’anesthésie générale Risque d’échec par anesthésie incomplète et passage à l’anesthésie générale

54 Stimulateur électrique - générateur d’impulsion Permet le repérage des nerfs périphériques grâce à des impulsions de faible intensité qui génèrent des contractions musculaires dans le territoire concerné

55 Aiguilles Utilisation d’aiguilles recouvertes de Téflon et seule la pointe métallique émerge Utilisation d’aiguilles recouvertes de Téflon et seule la pointe métallique émerge Reliées au stimulateur de nerf et à la seringue contenant l’anesthésique local Reliées au stimulateur de nerf et à la seringue contenant l’anesthésique local Lorsque les contractions musculaires sont obtenues avec une faible intensité (< 50mA) la concentration anesthésique est injectée Lorsque les contractions musculaires sont obtenues avec une faible intensité (< 50mA) la concentration anesthésique est injectée

56

57 Blocs du membre supérieur Deux variantes: parmi d’autres Bloc axillaire Bloc axillaire Bloc sus claviculaire: interscalénique Bloc sus claviculaire: interscalénique

58 Anatomie Plexus brachial : nerfs issus de C4-C5-C6-C7-D1

59 Bloc axillaire Bloc axillaire Technique de blocage du plexus brachial la plus utilisée (musculaire,osseuse et cutanée) Technique de blocage du plexus brachial la plus utilisée (musculaire,osseuse et cutanée) Indications: chirurgie du membre supérieur, mobilisation douloureuses… Indications: chirurgie du membre supérieur, mobilisation douloureuses… Contre indications: adénopathies axillaires, traumatismes sévères avec ischémie du membre Contre indications: adénopathies axillaires, traumatismes sévères avec ischémie du membre Nerfs concernés: médian, ulnaire, radial et musculo cutané Nerfs concernés: médian, ulnaire, radial et musculo cutané

60 Technique et matériel

61

62 Bloc interscalénique ou BIS Indications: chirurgie de l’épaule qui est souvent très douloureuse, kinésithérapie et mobilisation… Indications: chirurgie de l’épaule qui est souvent très douloureuse, kinésithérapie et mobilisation… Le BIS permet l’anesthésie et l’analgésie post opératoire Le BIS permet l’anesthésie et l’analgésie post opératoire Un cathéter péri nerveux peut être posé et assurer l’analgésie postopératoire pendant 48 h Un cathéter péri nerveux peut être posé et assurer l’analgésie postopératoire pendant 48 h Une PCA reliée au cathéter permet d’impliquer le patient à la prise en charge de la douleur Une PCA reliée au cathéter permet d’impliquer le patient à la prise en charge de la douleur

63 Bloc interscalénique ou BIS Contres indications: Contres indications: Paralysie phrénique controlatérale Paralysie phrénique controlatérale Pneumectomie controlatérale Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire Pneumothorax Pneumothorax

64 Bloc interscalénique ou BIS Complications: Bloc phrénique dans 100% des cas, c’est un effet attendu plus qu’une complication Bloc phrénique dans 100% des cas, c’est un effet attendu plus qu’une complication Bloc du récurrent 5 à 25% des cas Bloc du récurrent 5 à 25% des cas Pneumothorax rarissime Pneumothorax rarissime Toxicité des anesthésiques locaux Toxicité des anesthésiques locaux Syndrome de Claude Bernard Syndrome de Claude Bernard Bloc sympathique Bloc sympathique

65 Bloc interscalénique ou BIS Repères anatomiques

66 Blocs du membre inférieur 2 exemples parmi d’autres: Bloc fémoral Bloc fémoral Bloc parasacré Bloc parasacré

67 Plexus lombaire: Plexus lombaire: Nerfs issus de L1-L2-L3-L4 Nerfs issus de L1-L2-L3-L4 Plexus sacré: Plexus sacré: Nerfs issus de L5-S1-S2-S3 Nerfs issus de L5-S1-S2-S3 Anatomie Plexus lombo sacré

68 Bloc fémoral Technique simple pratiquée au niveau du creux inguinal Technique simple pratiquée au niveau du creux inguinal La diffusion de la solution anesthésique atteint: La diffusion de la solution anesthésique atteint: Le nerf fémoral et parfois le nerf cutané latéral. Le nerf fémoral et parfois le nerf cutané latéral. Le nerf génito fémoral et le nerf obturateur sont parfois également bloqués Le nerf génito fémoral et le nerf obturateur sont parfois également bloqués

69 Bloc fémoral Indications: Le bloc fémoral seul, est rarement suffisant pour un geste chirurgical. Le bloc fémoral seul, est rarement suffisant pour un geste chirurgical. Il faut y associer un bloc du nerf sciatique (bibloc femoral-sciatique) Il faut y associer un bloc du nerf sciatique (bibloc femoral-sciatique) Permet la chirurgie de la jambe et de la cheville Permet la chirurgie de la jambe et de la cheville Très fréquent en analgésie post opératoire: Très fréquent en analgésie post opératoire: Chirurgie du fémur, du genou, du tibia Chirurgie du fémur, du genou, du tibia Mobilisation post op, pansements… Mobilisation post op, pansements… Possibilité de mettre en place un cathéter péri Possibilité de mettre en place un cathéter péri nerveux relié à une pompe nerveux relié à une pompe

70 Bloc fémoral Contre indications: Infection du pli inguinal Infection du pli inguinal Prothèse fémorale vasculaire Prothèse fémorale vasculaire

71 Bloc nerveux fémoral avec cathéter

72 Bloc parasacré Abord du nerf sciatique par ponction au niveau de la fesse, patient en décubitus latéral. Indications: Chirurgie et analgésie du genou, de la jambe ou du pied Chirurgie et analgésie du genou, de la jambe ou du pied Association avec un bloc fémoral notamment dans la chirurgie prothétique du genou (+ AG) Association avec un bloc fémoral notamment dans la chirurgie prothétique du genou (+ AG) Contre indications: Refus du patient, coagulopathie, sepsis, neuropathie Refus du patient, coagulopathie, sepsis, neuropathie

73 Effets secondaires des anesthésiques locaux lors de la réalisation des blocs Liés à l’augmentation de leur concentration sanguine: Liés à l’augmentation de leur concentration sanguine: par injection accidentelle par injection accidentelle par résorption + ou – rapide du produit par résorption + ou – rapide du produit Complications neurologiques: Complications neurologiques: logorrhée, goût métallique dans la bouche, troubles logorrhée, goût métallique dans la bouche, troubles visuels, acouphènes puis convulsion, coma, arrêt visuels, acouphènes puis convulsion, coma, arrêt respiratoire respiratoire Complications cardiaques: Complications cardiaques: Bradycardie, trouble de la conduction, TV, FV. Bradycardie, trouble de la conduction, TV, FV. Baisse de l’ inotropisme avec collapsus Baisse de l’ inotropisme avec collapsus Complications allergiques Complications allergiques

74 Précautions lors de la réalisation des blocs nerveux Une ALR est une anesthésie à part entière Une ALR est une anesthésie à part entière 2002: 7 décès aux USA suite à une ALR 2002: 7 décès aux USA suite à une ALR La surveillance est maintenue en SSPI au minimum 2 heures après la réalisation du bloc nerveux La surveillance est maintenue en SSPI au minimum 2 heures après la réalisation du bloc nerveux La SFAR ne fait pas de différence entre une AG et une ALR La SFAR ne fait pas de différence entre une AG et une ALR

75 Précautions lors de la réalisation des blocs nerveux Voie veineuse Voie veineuse Sédation si nécessaire Sédation si nécessaire Monitorage: Monitorage: ECG, TA, SpO2 ECG, TA, SpO2 O2 lunettes nasales O2 lunettes nasales Disponibilité du matériel de réanimation Disponibilité du matériel de réanimation Disponibilité d’ anticonvulsivants: Rivotril, Penthotal Disponibilité d’ anticonvulsivants: Rivotril, Penthotal

76 Gestion des cathéters péri nerveux Risque infectieux: mineur pour des durées < à 5 jours Risque infectieux: mineur pour des durées < à 5 jours Surveillance du pst, réfection stérile si besoin. Surveillance du pst, réfection stérile si besoin. Filtre anti bactérien systématique Filtre anti bactérien systématique Fixation solide Fixation solide Toxicité des anesthésiques locaux: exceptionnelle Toxicité des anesthésiques locaux: exceptionnelle KT tronculaires: pas de répercussions hémodynamique KT tronculaires: pas de répercussions hémodynamique KT plexiques: complications du BIS KT plexiques: complications du BIS

77 Gestion des cathéters péri nerveux Lors d’un bloc nerveux, l’altération de la sensibilité peut entraîner: Une compression vasculo nerveuse Une compression vasculo nerveuse Un escarre aux points de compression Un escarre aux points de compression Un traumatisme Un traumatisme Une position inadéquate Une position inadéquate Un retard de diagnostic d’un syndrome des loges Un retard de diagnostic d’un syndrome des loges Les blocs fémoraux et sciatiques s’accompagnent d’un risque de chute Les membres supérieurs doivent être maintenus en écharpe Le patient ne doit pas se lever sans aide

78 Gestion des cathéters péri nerveux Retour sanguin dans le cathéter: effraction vasculaire Retour sanguin dans le cathéter: effraction vasculaire Arrêt de la perfusion, appel du médecin anesthésiste Arrêt de la perfusion, appel du médecin anesthésiste Reflux de sang dans le pansement: réfection stérile Reflux de sang dans le pansement: réfection stérile du pansement, poursuite de la perfusion s’il n’y a pas du pansement, poursuite de la perfusion s’il n’y a pas de sang dans le cathéter de sang dans le cathéter Alarme de pression: recherche plicature du cathéter, Alarme de pression: recherche plicature du cathéter, cathéter bouché? cathéter bouché? Absence d’analgésie: test du territoire bloqué et appel du médecin anesthésiste Absence d’analgésie: test du territoire bloqué et appel du médecin anesthésiste Malaise, surdosage: arrêt de la pompe, O2 nasal, chariot d’urgence, appel du médecin anesthésiste Malaise, surdosage: arrêt de la pompe, O2 nasal, chariot d’urgence, appel du médecin anesthésiste

79 Rachianesthésie et péridurale

80 La Rachianesthésie L’anesthésique local est injecté dans l’espace sous arachnoïdien, dans le liquide céphalo rachidien.

81 La moelle se termine au niveau L2 L3 La moelle se termine au niveau L2 L3 La ponction est effectuée en position assise ou en décubitus latéral dans l’espace L3 L4 ou L4 L5 La ponction est effectuée en position assise ou en décubitus latéral dans l’espace L3 L4 ou L4 L5 Repères: les crêtes iliaques correspondent à L5 Repères: les crêtes iliaques correspondent à L5

82 Réalisation de la rachianesthésie Aiguilles très fines (25/26G) pour prévenir les céphalées (+introducteur) Aiguilles très fines (25/26G) pour prévenir les céphalées (+introducteur) L’aiguille est introduite sur la ligne médiane entre 2 apophyses épineuses L’aiguille est introduite sur la ligne médiane entre 2 apophyses épineuses L’aiguille traverse le ligament inter épineux,le ligament jaune et la dure mère L’aiguille traverse le ligament inter épineux,le ligament jaune et la dure mère Le reflux de LCR signe la bonne position de l’aiguille et autorise l’injection d’anesthésique Le reflux de LCR signe la bonne position de l’aiguille et autorise l’injection d’anesthésique

83 Position du patient

84 L’anesthésique utilisé Dépend de l’habitude du médecin Dépend de l’habitude du médecin Dépend de la durée d’anesthésie souhaitée Dépend de la durée d’anesthésie souhaitée La lidocaine 5% est interdite car très toxique La lidocaine 5% est interdite car très toxique Sont couramment utilisés: Sont couramment utilisés: Mépivacaïne à 4% et Bupivacaïne à 0.5% Ces solutions sont hyperbares Ces solutions sont hyperbares L’adjonction d’une petite dose de clonidine ou de morphine sans conservateur permet de prolonger l’anesthésie L’adjonction d’une petite dose de clonidine ou de morphine sans conservateur permet de prolonger l’anesthésie

85 Rachianesthésie La rachianesthésie procure: Une anesthésie intense > bloc sensitif Une anesthésie intense > bloc sensitif Une « paralysie » > bloc moteur Une « paralysie » > bloc moteur Un bloc sympathique responsable de chutes Un bloc sympathique responsable de chutes tensionnelles qui doivent être prévenues tensionnelles qui doivent être prévenues

86 Niveau et durée de la rachianesthésie Installation en 10 à 15 minutes Installation en 10 à 15 minutes Testé par un stimulus thermique, au froid Testé par un stimulus thermique, au froid Sensibilité au pincement Sensibilité au pincement Niveau de l’anesthésie: par exemple, le nombril Niveau de l’anesthésie: par exemple, le nombril correspond à D10 correspond à D10 La durée moyenne est de 3 à 5 heures La durée moyenne est de 3 à 5 heures

87 L’anesthésie péridurale L’espace péridural est situé entre la dure mère en avant et le ligament jaune en arrière L’espace péridural est situé entre la dure mère en avant et le ligament jaune en arrière

88 L’anesthésie péridurale L’anesthésique local est injecté dans l’espace péridural L’anesthésique local est injecté dans l’espace péridural Il agit par diffusion au niveau des nerfs rachidiens issus de la moelle Il agit par diffusion au niveau des nerfs rachidiens issus de la moelle Selon la concentration de l’anesthésique injecté on obtient un bloc sensitif ou un bloc sensitif et moteur Selon la concentration de l’anesthésique injecté on obtient un bloc sensitif ou un bloc sensitif et moteur Le niveau du bloc est fonction du volume injecté Le niveau du bloc est fonction du volume injecté

89 Réalisation d’une péridurale: Ponction avec aiguille de Tuhoy 16 ou 18 G après anesthésie locale de la peau Ponction avec aiguille de Tuhoy 16 ou 18 G après anesthésie locale de la peau Le repérage de l’espace péridural se fait par la perte subite de résistance du piston de la seringue remplie d’air Le repérage de l’espace péridural se fait par la perte subite de résistance du piston de la seringue remplie d’air Dose test pour vérifier l’absence de brèche de la dure mère Dose test pour vérifier l’absence de brèche de la dure mère Introduction du cathéter qui permet d’injecter le reste de la dose, de faire des injections itératives ou de mettre une pompe en place Introduction du cathéter qui permet d’injecter le reste de la dose, de faire des injections itératives ou de mettre une pompe en place Les doses d’anesthésique sont 8 à 10 fois plus élevées que pour la rachianesthésie Les doses d’anesthésique sont 8 à 10 fois plus élevées que pour la rachianesthésie

90 Complication des anesthésies rachidiennes Bloc sympathique avec bradycardie et chute de tension ( arrêt cardiaque) Bloc sympathique avec bradycardie et chute de tension ( arrêt cardiaque) Traitement: remplissage vasculaire grosses molécules, atropine (parasympatholytique), éphédrine (sympathicomimétique), O2 Traitement: remplissage vasculaire grosses molécules, atropine (parasympatholytique), éphédrine (sympathicomimétique), O2 Ponction péridurale: brèche accidentelle et fuite de LCR qui génère des céphalées post op intenses et rebelles (hydratation+++, alitement, blood patch) Ponction péridurale: brèche accidentelle et fuite de LCR qui génère des céphalées post op intenses et rebelles (hydratation+++, alitement, blood patch) Extension trop importante du bloc moteur: dépression respiratoire Extension trop importante du bloc moteur: dépression respiratoire Rétention urinaire: vigilance en SSPI Rétention urinaire: vigilance en SSPI

91 Complication des anesthésies rachidiennes De façon retardée, l’absence de récupération sensitive et motrice doit faire suspecter une complication hémorragique: De façon retardée, l’absence de récupération sensitive et motrice doit faire suspecter une complication hémorragique: Hématome péridural compressif Hématome péridural compressif Hématome sous dural en cas de rachianesthésie Hématome sous dural en cas de rachianesthésie Complication grave et exceptionnelle relevant de la chirurgie Complication grave et exceptionnelle relevant de la chirurgie Anesthésie rachidienne contre indiquée si troubles de la coagulation ou traitement par anticoagulants Anesthésie rachidienne contre indiquée si troubles de la coagulation ou traitement par anticoagulants L’infection: doit être prévenue par les mesures d’asepsie lors de la réalisation L’infection: doit être prévenue par les mesures d’asepsie lors de la réalisation

92 Complication des anesthésies rachidiennes Paralysies séquellaires: Causes évidentes, hématome extra ou sous dural qui malgré la chirurgie a laissé des séquelles (paresthésie, paraplégie) Causes évidentes, hématome extra ou sous dural qui malgré la chirurgie a laissé des séquelles (paresthésie, paraplégie) Lésions nerveuses directes lors de la réalisation Lésions nerveuses directes lors de la réalisation (douleur très vive, arrêt de l’injection) (douleur très vive, arrêt de l’injection) Cas très rares: malgré une technique irréprochable, séquelles motrices ou sensitives. On évoque une toxicité directe des anesthésiques ou un mécanisme vasculaire Cas très rares: malgré une technique irréprochable, séquelles motrices ou sensitives. On évoque une toxicité directe des anesthésiques ou un mécanisme vasculaire Les séquelles sont toujours à l’origine de procès car elles sont à juste titre très mal vécues par les patients Les séquelles sont toujours à l’origine de procès car elles sont à juste titre très mal vécues par les patients

93 ALRIV Cette technique consiste à injecter une solution d’anesthésique local dans une veine d ’un membre préalablement exsanguiné et isolé de la circulation générale par un garrot artériel placé à sa racine. Cette technique consiste à injecter une solution d’anesthésique local dans une veine d ’un membre préalablement exsanguiné et isolé de la circulation générale par un garrot artériel placé à sa racine. Un KT court est inséré dans une veine du dos de la main du bras opéré Un KT court est inséré dans une veine du dos de la main du bras opéré Application de la bande d’Esmarch puis garrot gonflé à 250mmHg Application de la bande d’Esmarch puis garrot gonflé à 250mmHg Injection de l’anesthésique local:40ml Xylocaïne 0,5% Injection de l’anesthésique local:40ml Xylocaïne 0,5% Le délai d’action est de 15min, la durée d’action de 60 à 90 min Le délai d’action est de 15min, la durée d’action de 60 à 90 min

94 ALRIV Extrême vigilance à la pression de gonflage du garrot Extrême vigilance à la pression de gonflage du garrot Un passage dans la circulation provoquerait un accident toxique Un passage dans la circulation provoquerait un accident toxique Le garrot peut être dégonflé sans risque 45 min après la réalisation du bloc Le garrot peut être dégonflé sans risque 45 min après la réalisation du bloc Indications: chirurgie de l’avant bras, du poignet et de la main Indications: chirurgie de l’avant bras, du poignet et de la main

95 Conclusion L’ALR permet d’opérer un patient conscient et réalise un bloc sensitivo moteur L’ALR permet d’opérer un patient conscient et réalise un bloc sensitivo moteur L’ALR permet la prise en charge de la douleur post L’ALR permet la prise en charge de la douleur post opératoire (Cathéter – bloc sensitif ) opératoire (Cathéter – bloc sensitif ) L’ALR n’est pas sans risque. Certaines complications peuvent compromettre l’autonomie du patient L’ALR n’est pas sans risque. Certaines complications peuvent compromettre l’autonomie du patient Inversement certaines complications post op sont parfois attribuées à tort à l’ALR Inversement certaines complications post op sont parfois attribuées à tort à l’ALR

96 Conclusion L’anesthésie locorégionale doit obéir à des règles de sécurité aussi strictes que l’AG: Consultation à distance de l’acte Consultation à distance de l’acte Information objective du patient Information objective du patient Respect du libre choix du patient Respect du libre choix du patient Praticien qualifié et entraîné Praticien qualifié et entraîné Présence permanente d’un médecin ou d’un infirmier anesthésiste Présence permanente d’un médecin ou d’un infirmier anesthésiste Surveillance en SSPI: retour à des fonctions neurologiques normales Surveillance en SSPI: retour à des fonctions neurologiques normales

97 Anesthésie locale par infiltration L’infiltration locale des tissus par une solution d’anesthésique peu concentrée procure une anesthésie longue qui permet des gestes de petite chirurgie: chirurgie dentaire, dermatologique, orthopédique… L’infiltration locale des tissus par une solution d’anesthésique peu concentrée procure une anesthésie longue qui permet des gestes de petite chirurgie: chirurgie dentaire, dermatologique, orthopédique… Xylocaine, novocaine,mépivacaine… Xylocaine, novocaine,mépivacaine… L’adjonction d’adrénaline (1/ ) prolonge l’effet et diminue la toxicité L’adjonction d’adrénaline (1/ ) prolonge l’effet et diminue la toxicité Infiltration plan par plan en aspirant avant d’injecter Infiltration plan par plan en aspirant avant d’injecter

98 L’anesthésie de contact Lidocaine / prilocaine, spécialité: EMLA Lidocaine / prilocaine, spécialité: EMLA EMLA 5% crème et EMLA patch 5% EMLA 5% crème et EMLA patch 5% Anesthésie locale de la peau saine avant ponction veineuse, petite chirurgie… Anesthésie locale de la peau saine avant ponction veineuse, petite chirurgie… Après 1h d’application> 3mm après 2 h > 5mm Après 1h d’application> 3mm après 2 h > 5mm Anesthésie locale des muqueuses génitales avant biopsie, exérèse… Anesthésie locale des muqueuses génitales avant biopsie, exérèse… 5 à 10 min d’application, l’effet dure 20 min 5 à 10 min d’application, l’effet dure 20 min Anesthésie locale avant la détersion des ulcères variqueux Anesthésie locale avant la détersion des ulcères variqueux Application 30 min, ne pas laisser en place Application 30 min, ne pas laisser en place La posologie et le temps d’application varie en fonction de l’age du patient La posologie et le temps d’application varie en fonction de l’age du patient

99 Evolution permanente des techniques Evolution permanente des techniques Echographie pour le repérage des nerfs - ALR Echographie pour le repérage des nerfs - ALR Analyse bi spectrale: EEG per op - indice de perte de conscience Analyse bi spectrale: EEG per op - indice de perte de conscience Recommandations des sociétés savantes Recommandations des sociétés savantes Nécessité de la formation continue Nécessité de la formation continue


Télécharger ppt "ANESTHESIE. ETHYMOLOGIE Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité. Le mot anesthésie provient des racines."

Présentations similaires


Annonces Google