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1 réseau de prise en charge coordonnée des patients en insuffisance cardiaque Présentation du réseau aux professionnels de santé IFSI 13 09 2010 Dr Renée.

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1 1 réseau de prise en charge coordonnée des patients en insuffisance cardiaque Présentation du réseau aux professionnels de santé IFSI Dr Renée Lauribe PRC coordinatrice Médicoadministrative

2 plan Cadre juridique Cardiosaintonge épidémiologie organisation du réseau fonctionnement programme de soin coordination des soins en pratique rôle du soignant

3 CADRE JURIDIQUE Code de la sécurité sociale : L à L162-46, R et suivants Code de la santé publique : L décret du 25 octobre 2002 relatif au financement des réseaux décret du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d organisation, de fonctionnement et d évaluation des réseaux de santé Loi HPST 21 juillet 2009 modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, prévention et santé publique et organisation territoriale du système de santé.

4 Définition dun réseau de santé Structure juridique : groupement de coopération sanitaire, groupement d intérêt économique, groupement d intérêt public ou association (L du code de la santé publique) Objet : (L6321-1) favoriser laccès aux soins, la coordination, la continuité ou linterdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

5 Définition ( suite) Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de léducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions dévaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

6 Définition ( suite) Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi quavec des représentants des usagers.

7 Financement article L Code de la santé publique Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi quà des conditions dorganisation, de fonctionnement et dévaluation fixés par décret peuvent bénéficier de subventions de lEtat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances, de subventions des collectivités territoriales ou de lassurance maladie ainsi que de financements des régimes obligatoires de base dassurance maladie pris en compte dans lobjectif national de dépenses d assurance maladie.

8 8 Date de lancement du réseau 01/2004 Objectifs Améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque par un fonctionnement en réseau Diminuer le nombre et la durée des ré hospitalisations de ces patients CARDIOSAINTONGE

9 IC Une pathologie fréquente qui augmente avec lâge Prévalence : % de la population (2) à 1 million de patients en France (1) Prévalence de lInsuffisance Cardiaque dans létude de Framingham (1) 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss ; 96 : Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol ; 50 : ,8 2,3 4,9 Prévalence (%) Années 9,1

10 10 Inclusion des patients Inclusion du patient peut être proposée par tout membre du réseau (cardiologue, médecin traitant, infirmière…) Validée par un des médecins coordinateurs du réseau si le patient remplit les critères dinclusion et présente un signe grave de la maladie (œdème aigu du poumon, hospitalisation…)

11 Réseau + + Centres Hospitaliers partenaires EHPAD et maisons de retraite Coopérations du réseau Conventions du réseau & tous les patients à leur domicile Réseau antenne existante Réseau projet dantenne Réseau Implantation géographique Réseau

12 12 Organisation du réseau Cardiosaintonge Le réseau est implanté en Charente Maritime et centré à Saintes Lorganisation du réseau sarticule autour du patient: Léquipe soignante et la coordination du réseau facilitent le parcours de soins programmés personnalisés du patient La coordination, les comités de pilotage et le conseil dadministration assurent le fonctionnement et le développement technique et géographique du réseau

13 13 Schéma dorganisation Tutelles CNIL Conseil de lOrdre Équipes soignantes & Professionnels de santé Établissements de santé Professionnels volontaires des comités de pilotage du réseau et ateliers Administrateurs élus Du Bureau & Conseil dAdministration Le réseau : coordination administrative et médico-administrative Dr R Lauribe Secrétariat Cécilia et Chartier Laetita Elie Antenne de Saintes coordination cardiologique Dr A Hadjo, Dr Ph Lauribe Coordination infirmière Françoise Coué Antenne de Saint Jean coordination cardiologique Dr F Caillère Coordination infirmière Catherine Tertrain Autres Antennes: Jonzac Royan, La Rochelle Rochefort … coordination cardiologique Dr S Jean Coordination infirmière Françoise Coué Patient

14 14 NomFonction Dr Frédéric CaillèreCardiologue coordinateur Dr Amjad HadjoCardiologue Coordinateur Dr Philippe LauribeCardiologue Coordinateur Dr Renée LauribePRC coordinatrice médico-administrative Catherine TertrainInfirmière Coordinatrice Françoise CouéInfirmière Coordinatrice Laetitia ElieSecrétaire Dr Philippe MatisMédecin Président Dr Hélène BenchimolCardiologue Trésorier Chantal ChartierInfirmière Secrétaire Générale Danièle CésariUsagère Secrétaire Générale Adjointe Quelques acteurs du réseau

15 15 Patient Équipe soignante du patient Coordination du réseau Comités de pilotage Conseil dadministration

16 16 Fonctionnement du réseau Organisation ville –hôpital Une équipe soignante, choisie par le patient et son médecin traitant, est mise en place autour de chaque malade Equipe : Médecin traitant Infirmier( e ) Diététicien(ne) Kinésithérapeute Cardiologue … et éventuellement un autre intervenant

17 17 Programme de soins Visite mensuelle du médecin traitant Passage mensuel de linfirmier(e) Visite chez le cardiologue tous les 6 mois 2 séances annuelles de diététique ( rémunérées par le réseau) 20 séances annuelles de kiné segmentaire pour laide à la reprise de lautonomie + 10 en renouvellement Le patient reçoit un classeur où les professionnels de santé notent le suivi, un double autocopiant est envoyé au réseau (informatisation en cours) 1 conférence téléphonique de coordination par an Invitations à des Educations thérapeutiques assurées par des Professionnels de santé formés et à des ateliers pratiques ( cuisine, marche)

18 Surveillance régulière par léquipe médicale

19 L EDUCATION THERAPEUTIQUE ? Mieux comprendre la maladie + Mieux appréhender les symptômes + Reconnaître les signes dalerte + Connaître et bien gérer le traitement + Manger équilibré et pouvoir bouger = Acquérir une meilleure autonomie & une meilleure qualit é de vie Pour mieux vivre avec la maladie chronique

20 DIAGNOSTIC EDUCATIF Bilan personnalisé préalable AVIS DU PATIENT SUR –Ses Facteurs de risques cardiovasculaires –La diététique, lactivité physique –La connaissance et lObservance de son traitement –La Gravité de son état de santé –la Connaissance de sa maladie STADES DACCEPTATION DE LA MALADIE MOTIVATION AU CHANGEMENT SYNTHÈSE PARTAGÉE CONTRAT DOBJECTIFS EDUCATIFS INTERET POUR LES ACTIVITES DE GROUPE

21 Éducation Thérapeutique des Patients Par des Professionnels formés

22 5 M Métabolisme Maladie Médicaments Manger Marcher

23 Symptômes Signes dalerte Surveillance Facteurs de risque Médicaments LINSUFFISANCE CARDIAQUE ?

24 Les facteurs de risque cardiovasculaire En fonction de vos résultats d'analyse, comment vous situez-vous par rapport aux normes de chacun de ces facteurs ?

25 25 Education des patients Quand Consulter?

26

27 3: M é dicaments Familles de médicaments Molécules ou principes actifs Médicaments génériques Actions effets recherchés Effets secondaires précautions Surveillance Observance pilulier semainier

28 Rappels pharmacologiques FamillesDCIexempleseffets AAII «sartan» Aprovel, Atacand, Cotareg, Kensen Régulation neurohormonale du cœur IEC « il » Captopril coversyl lopril odrik ramipril renitec zestril Vasodilatateur Anti HTA AVK Fluindione enoxaprine Préviscan lovenox anticoagulant Antiagrégants plaquettaires Acétylsalicylate clopidrogel dipyridamol ticlopidine kardégic Plavix persantine ticlid Limite la formation initiale du thrombus Beta bloquants « ol » Cardensiel Kredex lopressor soprol ternormine Régulation neurohormonale du cœur Ralentit le cœur Hypolipidémiants hypoTG « statine » Pravastatine, lipanthyl questran tahor vasten zocor Anticholestérol Diurétiques antialdostérone « ide » « one » Lasilix, burinex aldactone Diminue le volume sanguin Régulation neurohormonale du cœur (aldosterone)

29 Rappels pharmacologiques FamillesDCIexempleseffets digitaliques digitaline Digoxine hémigoxine Tonicardiaque Ralentit Renforce Régularise le cœur Arythmie Dérivés nitrés Trinitrine Cordipatch corvasal diafusor monicor Antiangineux antidiabétiques « Ide » Hémi daonil, glucophage diamicron Régulation de la glycémie antibiotiques Pénicillines, sulfamides, acide clavulanique… Augmentin pyostacineLimitation des infections Anxiolytiques Hypnotiques Benzodiazépine, meprobamate zolpidem Lexomil, lysanxia, Urbanyl,stilnox Limitation de lanxiété Amélioration du sommeil Anti dépresseurs Imipraminique, IMAO, non IMAO Anafranil, laroxyl, Surmontil moclamne, effexor

30 Indications des traitements selon la classe NYHA de l'insuffisance cardiaque Médicaments Stade I Stade II Stade III Stade IV IECOui Bêta-bloquant Après infarctus du myocarde Oui DiurétiqueNonOui ARA IINon Oui si pas dIEC Oui si pas dIEC Oui si pas dIEC SpironolactoneNonNonOuiOui Digoxine digitaliquesNonOuiOui Dérivés nitrésNonNonOui

31 L OBSERVANCE Prendre tous ses médicaments Régulièrement Sans les arrêter même si on va mieux

32 4: Manger é quilibr é Il faut manger de tout en quantité adaptée à ses besoins Une diététique personnalisée aide le patient Nos aliments sont constitués de différents éléments : les nutriments qui sont absorbés par notre organisme et sont transportés dans tout notre corps par le sang

33 ATELIER CUISINE

34 Pyramide alimentaire

35 Bilan initial Le bilan va déterminer le plan de la séance la durée de la séance la progression les groupes le profil du patient la Validation des exercices Informer des buts et des conditions du programme

36 Plan dune séance Echauffement Assouplissements Détermination de lintensité de lexercices Détermination de la fréquence des séances Mode dexercice Exercices à charge constante Exercices à charges alternées Surveillance Etirements Récupération et retour au calme Conseils Hydratation Contrôle

37 Activité légère et adaptée Conserver sa souplesse Améliorer son habileté Stimuler son système cardiovasculaire Renforcer ses os Renforcer ses muscles Au moins 1h par jour activités liées à la vie quotidienne Plusieurs fois par semaine activité physique adaptée

38 Activité physique encadrée Kiné au Cabinet Exercices à domicile Promenades

39 Promenade encadrée Circuit facile en terrain plat ATELIER MARCHE

40 Bénéfices nets! Cette activité physique adaptée améliorent significativement –Le volume respiratoire –La capacité maximale deffort –La force musculaire Les patients insuffisants cardiaques qui participent à ce programme limitent leur essoufflement à leffort Ils améliorent ainsi leur autonomie et leur qualité de vie

41 41 Coordination des soins Principal outil : classeur remis au patient lors de son inclusion complété à chaque visite par les professionnels de santé Conférence téléphonique pluridisciplinaire par léquipe médicale Coordination du suivi du programme de soins par léquipe de coordination médicale et paramédicale du réseau (régularité des rendez vous, suivi des ETP, informations des professionnels de santé…)

42 42 En pratique: Rôle du soignant Surveillance clinique Recherche signes de décompensation Surveillance du traitement médical (observance du traitement, effets secondaires) Coordination des soins

43 43 Auto surveillance par le patient Tension Artérielle, Pouls Prise de Poids Œdèmes des membres inférieurs Essoufflement Qualité de vie

44 Pour le patient Suivi et programme personnalisé Kinésithérapie spécifique Conseils diététiques individuels Education thérapeutique

45 Laction du patient Le patient signe sa charte dadhésion au réseau: cest son consentement éclairé au programme du réseau Le patient remplit le questionnaire de situation personnelle, et le questionnaire de qualité de vie lors de son inclusion et lactualise tous les 6 mois Il complète mensuellement sa fiche de surveillance à domicile avec ses ressentis Il actualise sa fiche de traitement et son planning de rendez-vous Il est impliqué dans la prise en charge de sa maladie et cest un des acteur essentiel de sa propre santé

46 46 Bénéfices et inconvénients pour le patient Bénéfices : –Meilleure connaissance de sa maladie –Meilleure observance de son traitement –Meilleure autonomie –Meilleure qualité de vie –Intégration dans un groupe, partage dexpériences Inconvénients : –Se déplacer quelquefois difficile pour les personnes âgées et ou isolées –Risque doubli de séance ETP ou de rendez-vous

47 47 Pour les soignants Formation médicale continue régulière des professionnels de santé : séminaires ateliers rencontres pluridisciplinaires grâce à des professionnels du réseau et des intervenants extérieurs Mise au point collective de protocoles de prise en charges partagés: Prescription des séances de réadaptation à leffort Prescription préalable de diurétiques à appliquer en cas daggravation Outils de communication (classeur, programme informatique, Compte rendus communs transmis par le secrétariat du réseau…) grâce au travail des comités de pilotage

48 48 Bénéfices et inconvénients pour le professionnel de santé Bénéfices : –Meilleure communication avec ses correspondants et les autres professionnels de santé –Meilleure prise en charge du patient –Le praticien conserve la prise en charge personnalisée de son patient –Le praticien est mieux formé pour la prise en charge des patients insuffisants cardiaques Inconvénients : –Contrainte liée au classeur (quelques minutes lors de chaque consultation) –Conférence téléphonique (obligatoire 15 min par an) –Discussion pluridisciplinaire qui peut rebuter les «solitaires»

49 49 Indicateurs dhospitalisations Moyenne dâge des patients en hausse Nombre de jours dhospitalisation en baisse

50 50 87 % des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2008 En FranceDans Cardiosaintonge Moyenne dâge73,5 ans79,5 ans Hospitalisation pour IC18.8% (DRESS, PMSI)13% Si Hospitalisation27 jours en moyenne/an18 jours en moyenne/an

51 88.4% des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2009 France en 2008Cardiosaintonge en 2009 Moyenne dâge73.5ans79 ans Hospitalisation pour IC18.8%11.6% Si hospitalisation27jours en moyenne par an20 jours en moyenne par an

52 Temps en jours Non Réseau Réseau « first mortality data of a healthcare network of patients with chronic heart failure Dr Ph Lauribe et all, Poster Congrès Européen de Cardiologie Helsinki 2006 % Patients vivants Courbe actuarielle de survie

53 Ancienneté des patients dans le réseau 10% 30% 20% 10%

54 Répartition des stades NYHA à linclusion puis en % 50% 30% 18% 10% 82%

55 55 Bénéfices et inconvénients pour la santé publique Bénéfices : –Meilleure prise en charge du patient –Amélioration de la prévention –Économie de journées dhospitalisation (7565 par an et par patient) –Les praticiens mieux formés harmonisent leurs pratiques –Les coopérations améliorées compensent en partie la faible démographie médicale –Amélioration des fonctionnements ville-hôpital Inconvénients : –Financement Organisation et Contrôle de ce nouvel outil

56 56 Résultats prise en charge pluridisciplinaire, + bonne connaissance de la maladie = bénéfices pour le patient Maintien à domicile Diminution des hospitalisations (prophylaxie pour la décompensation) Amélioration de la qualité de vie +Réduction du coût de prise en charge

57 Au sein du réseau léducation thérapeutique occupe une place centrale : composante majeure de la prise en charge de cette maladie chronique invalidante. Lobjectif de léducation est de rendre le patient compétent pour lamener à mieux vivre en conciliant projet de vie et exigence du traitement. CONCLUSION

58 58 Conclusion (suite) Le réseau nimpose pas de modification des pratiques cliniques des professionnels de santé. Il met à disposition des professionnels et des patients des nouveaux outils Le réseau est un outil damélioration de la santé des patients construit par les professionnels de Santé et les patients Cest un instrument de formation pour les professionnels de santé et leurs patients Au cours des 5 dernières années –397 professionnels de santé ont adhéré au réseau qui a pris en charge –472 patients insuffisants cardiaques.

59 Article D code de la santé publique Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte lenvironnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, déducation, de soin et de suivi sanitaire et social.

60 Questions débats

61 Votre avis nous intéresse Merci de remplir le questionnaire daujourdhui et de nous redonner votre avis dans six mois

62 62 Et un grand merci à tous de votre attention


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