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PHARMACOLOGIE GENERALE Cours IFSI Septembre 2010.

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1 PHARMACOLOGIE GENERALE Cours IFSI Septembre 2010

2 MEDICAMENT: DEFINITION Article L du CSP: « On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à légard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à lhomme ou à lanimal, en vue détablir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques ». - « Présentée comme » : pas dobligation de résultat - « Curatives » : ex : antibiotiques - « Préventives » : ex: vaccin - « Détablir un diagnostic médical » : ex : produits de contraste - « Restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques » : ex : vitamines.

3 MEDICAMENT: DEFINITION Dénominations: Scientifique ou chimique : Acide (RS)-2-[4-(2-methylpropyl)phenyl] propanoïque DCI (Dénomination Commune Internationale): nom scientifique international Ibuprofène Nom de spécialité: nom commercial ou nom de marque déposé par le fabricant ADVIL®, NUROFEN®,...

4 MEDICAMENT: DEFINITION Familles thérapeutiques: Les médicaments sont classés selon des familles thérapeutiques. Le classement par familles thérapeutiques se fait par leurs grands principes d'action thérapeutique (propriétés). Exemple : Les antalgiques, médicaments contre la douleur, ont des mécanismes daction différents mais ont le même but de diminuer la douleur. Pour simplifier, les familles thérapeutiques sont rattachées à une spécialité médicale. Exemple : Anticancéreux sont rattachés à la cancérologie. Mais une spécialité médicale peut faire appel à un médicament dune autre spécialité pour traiter dans un but précis. Par exemple : un cancérologue peut faire appel à un antiandrogène relevant de la spécialité gynécologique pour traiter un cancer de la prostate.

5 ORIGINE DES MEDICAMENTS Médicaments d origine végétale: L utilisation des plantes en thérapeutique (phytothérapie) est très ancienne et connaît actuellement un regain d intérêt. Il est possible d utiliser les plantes entières (tisanes) ou les produits d extraction qu elles fournissent (huiles essentielles). Beaucoup de principes actifs utilisés en thérapeutique sont extraits des plantes : alcaloïdes (quinine, morphine), hétérosides (digitaline). Médicaments d origine animale: Sang et plasmas humains Sérums thérapeutiques humains ou animaux Principes actifs obtenus par extraction (hormones et enzymes essentiellement): - Insuline (hormone antidiabétique extraite du pancréas) - Héparine: médicament anticoagulant extrait des poumons Médicaments d origine microbiologique: Il sagit des vaccins. Obtenus à partir de bactéries ou de virus atténués ou tués, ils confèrent après injection une immunité contre les infections correspondantes.

6 Médicaments d origine minérale: Utilisés comme principes actifs ou excipients: eau, argiles, bicarbonate de Ca, chlorure de Na…. Médicaments d origine synthétique: La chimie organique (chimie des composés du carbone) représente de loin la principale source de production des médicaments modernes. Molécules parfois complexes. Nécessite souvent dimportantes études de recherche et de mise au point pour aboutir à la structure désirée. Il est possible dans certains cas de « partir » de molécules déjà connues (naturelles ou synthétiques), et de les transformer pour aboutir à la structure désirée: on parle alors dhémi-synthèse. Médicaments issus des biotechnologies: Méthodes de synthèse faisant intervenir pour lessentiel des techniques de génie génétique. Le but est disoler des cellules vivantes et de leur faire produire des molécules dintérêt thérapeutique quelles ne synthétiseraient pas en temps normal (interféron, insuline humaine, hormone de croissance) En devenir: Thérapie génique. Thérapie cellulaire. ORIGINE DES MEDICAMENTS

7 CATEGORIES DE MEDICAMENTS SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : Il existe en France plus de 4500 spécialités pharmaceutiques correspondant à plus de 7000 présentations différentes Les spécialités pharmaceutiques sont préparées à lavance par lindustrie pharmaceutique, sous le contrôle de lAFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), établissement public agissant au nom de létat, qui délivre une Autorisation de Mise sur le marché (AMM) Le principe actif composant dune spécialité pharmaceutique est généralement la propriété du laboratoire fabricant, couverte par un brevet assurant une protection pendant 27 ans (17 ans max après lAMM). Au-delà, la molécule peut être commercialisée par un autre laboratoire, qui met alors sur le marché une « copie » ou « médicament générique ».

8 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : Demande dAMM: Le dossier de demande dAMM déposé par le laboratoire pharmaceutique doit comporter de très nombreuses informations sur le médicament et comporte essentiellement 3 parties: Expertise analytique: caractéristiques physico-chimiques Expertise pharmaco-toxicologique: études chez lanimal Expertise clinique: études chez lhomme de phases I, II, III et IV CATEGORIES DE MEDICAMENTS

9 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : Demande dAMM (suite) : Le but de lexpertise clinique est de mettre en évidence lactivité et les effets indésirables dun médicament. Loi Huriet ( du 20/12/1988) réglemente le déroulement des essais cliniques afin de protéger les personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales et garantir la rigueur scientifique des essais Essais mis en place par un promoteur (laboratoire pharmaceutique) et confiés à des investigateurs (médecins hospitaliers). Lessai ne peut débuter quaprès avis favorable dun Comité Consultatif de Protection des Personnes se prêtant à des Recherches Biomédicales (CCPPRB).le promoteur doit contracter une assurance spécifique. Linclusion dun patient dans un essai ne peut se faire quen ayant obtenu son consentement écrit libre et éclairé. Les médicaments sont fournis gratuitement par le promoteur et dispensés par la pharmacie à usage intérieur de létablissement. CATEGORIES DE MEDICAMENTS

10 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : Demande dAMM (suite) : CATEGORIES DE MEDICAMENTS

11 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : RCP (résumé caractéristique du produit) Pour les médicaments possédant une AMM, le laboratoire doit éditer un RCP (différent de la notice patient) qui permet aux professionnels de santé de pouvoir connaître toutes les caractéristiques du produit (composition, indication, mode demploi….) Les RCP sont disponibles sur les banques de données : par exemple le Vidal CATEGORIES DE MEDICAMENTS

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13 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : CAS PARTICULIERS: Médicaments à prescription restreinte - Médicaments réservés à lusage hospitalier : disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières et prescription réservée à un médecin hospitalier - Médicaments à prescription initiale hospitalière : réservée lors de la prescription initiale à un médecin hospitalier - Médicaments nécessitant une surveillance particulière Médicaments dérivés du sang (MDS) Soumis à l obligation de traçabilité (numéro de lot, identité du patient) Médicaments stupéfiants Soumis à l obligation de prescription sur ordonnance sécurisée et délivrance pour un nombre de jour limité CATEGORIES DE MEDICAMENTS

14 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : CAS PARTICULIERS: Médicaments sous ATU : Ces autorisations, délivrées par l AFSSAPS, permettent lutilisation à des fins thérapeutiques de médicaments sans AMM, pour le traitement de maladies rares ou graves, et lorsqu' il n existe pas de traitement approprié. - ATU nominative: 1 patient donné - ATU de cohorte: une cohorte de patients Le médecin prescripteur remplit une fiche spécifique de demande quil transmet au pharmacien hospitalier. Médicaments d exception: (en ville) Médicaments coûteux réservé à des indications précises. Ordonnance grise. CATEGORIES DE MEDICAMENTS

15 SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : MEDICAMENTS GENERIQUES : Ces médicaments sont des spécialités pharmaceutiques qui sont des « copies » de spécialités déjà existantes (même DCI) dont le brevet est tombé dans le domaine public. Leur nom de spécialité est composée du nom de DCI +/- le nom du laboratoire génériqueur. Par exemple : IBUPROFENE arrow® 400mg qui est le générique de lADVIL ® 400 mg. Ils nécessitent lobtention dAMM mais le dossier nécessaire à son obtention est plus simple car les études ont déjà étaient effectuée par le laboratoire du médicament princeps (spécialités initiales). Mais le génériqueur doit prouvé la bioéquivalence (même action) de son produit par rapport au princeps. En raison du faible coût des recherches pour sortir un médicament générique, le prix de celui-ci est moins important que le princeps. CATEGORIES DE MEDICAMENTS

16 PREPARATIONS : Il s agit de médicaments préparés, conditionnés et étiquetés par le pharmacien (ou les préparateurs en pharmacie, sous le contrôle du pharmacien), en général en cas d absence de spécialités correspondantes. Ex: Poches de nutrition parentérale en Néonatalogie, Chimiothérapie injectable en Unité de reconstitution de produits cytotoxiques, … CATEGORIES DE MEDICAMENTS

17 PREPARATIONS : - Les préparations magistrales : médicaments préparés extemporanément sur prescription médicale et destiné à un malade particulier - Les préparations hospitalières : médicaments préparés sur prescription médicale, à lavance ou extemporanément, est destiné à un ou plusieurs malade (besoin dune autorisation pour que la pharmacie hospitalière puisse faire ce genre dactivité) - Les préparations officinales : médicaments préparés en pharmacie inscrits à la pharmacopée ou au formulaire national et destinés à être dispensé directement au patients approvisionnés par cette pharmacie CATEGORIES DE MEDICAMENTS

18 PRODUITS OFFICINAUX DIVISES : Produits simples ou produits chimiques décrits à la pharmacopée, préparés par un laboratoire pharmaceutique et divisés soit par lui soit par la pharmacie qui les distribue. ex: sachets de permanganate de potassium, flacon d alcool, … CATEGORIES DE MEDICAMENTS

19 PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS Prescription des médicaments = acte médical se concrétisant par une ordonnance. Indispensable pour les médicaments contenant des substances vénéneuses (liste I, liste II, stupéfiants). Une substance vénéneuse est une substance qui renferme des principes actifs dangereux pour l'organisme.

20 PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS Condition de prescription des substances vénéneuses ListeOrdonnance Durée de la prescription Quantité délivrée Liste I Médicament toxique ordonnance simple non renouvelable sauf mention contraire « à renouveler X fois » renouvelée jusqu'à 12 mois par fraction de 30 jours au maximum 1-2 Liste II Médicament dangereux ordonnance simple renouvelable sauf mention contraire « à ne pas renouveler » limitée à 12 mois par fraction de 30 jours au maximum 1 (contraceptifs 3 mois) Stupéfiantsordonnance sécurisée de 7 à 28 jours selon la substance et la forme pharmaceutique de 7 à 28 jours selon la prescription

21 PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS L ordonnance doit comporter les items suivants (arrêté du 31 mars 1999): Date Nom, âge, sexe du malade Nom des médicaments Posologie, et mode d administration Durée de traitement Signature du médecin L ordonnance doit être écrite lisiblement En cas de doute --> demander au médecin Ordonnances informatisées à l hôpital

22 DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS Distribués par les pharmacies (officines et pharmacies dusage intérieur) Le pharmacien doit analyser lordonnance, préparer les médicaments et informer le patient sur les risques deffets indésirables, les précautions demploi et les interactions médicamenteuses. Les officines se procurent les médicaments (pour la vente au public) auprès de grossistes – répartiteurs : toutes les spécialités disponibles en ville peuvent être commandées. Les pharmacies hospitalières sont soumises en tant quétablissement public au Code des Marchés Publics et doivent ainsi mettrent en concurrence les laboratoires pharmaceutiques auprès desquels elles sapprovisionneront ensuite : Tous les médicaments ne seront donc pas disponibles (notion déquivalence thérapeutique)

23 DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS Dans une PUI (pharmacie à usage intérieur dun établissement de santé): Seuls sont disponibles les médicaments agrées aux collectivités Des médicaments dits « rétrocédables » peuvent être délivrés aux patients en ambulatoire (non hospitalisés) selon une liste définie par lAFSSAPS, pour les médicaments que l on ne trouve pas en pharmacie de ville. En pratique, pour lapprovisionnement, le service de soins dispose : d une armoire de médicaments (dotation) réapprovisionnée plusieurs fois par semaine + possibilité de faire des demandes hors-dotation (en urgence ou prescriptions nominatives) Certains hôpitaux ont mis en place une dispensation nominative individuelle: Préparation de piluliers destinés à chaque patients dun service par des préparateurs en pharmacie.

24 ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS Administration des médicaments et surveillance thérapeutique = acte infirmier notion essentielle de pharmacologie (efficacité mais aussi toxicité des médicaments doivent être connus) notion essentielle des modalités dadministration à connaître (reconstitution des médicaments injectables, notion de solvant, dincompatibilités) ADMINISTRATION : Elle doit se faire uniquement sur prescription médicale (sauf cas particuliers de protocoles dans certaines situations précises) Elle doit être consignée par écrit dans le dossier de soins infirmier (produit, dose, heure) et dans le dossier médical

25 Contrôles essentiels a réaliser avant administration: : - lidentité du malade - nom, forme et dosage du médicament - posologie (différentes unités: g, mg, µg, ng, ml, UI….) - voie dadministration - heure et fréquence dadministration - date de péremption des médicaments posologies différentes en fonction des tranches dâge (nouveau-né 15 ans) ! ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

26 Principales causes d erreurs d administration: ordonnances mal écrites ou incomplètes (Demander confirmation au prescripteur en cas de doute) abréviations mal codifiées (cc= cuillère à café ou cm3 ?, g = gramme ou goutte?) retranscriptions erronées « prescription téléphonique » (à ne jamais accepter sauf urgence vitale) confusion entre 2 spécialités au conditionnement similaire (atropine 0,25 et 0,5mg) déconditionnement en avance des formes orales avec perte d identité ou de péremption (ne jamais faire) administration de médicaments périmés (chariot d urgence insuffisamment contrôlé) Toute erreur dans l administration d un médicament doit être aussitôt signalée au médecin. Ces erreurs peuvent être, en grande partie, évitées par une bonne méthode de travail et une organisation rigoureuse. ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

27 SURVEILLANCE: Linfirmier/linfirmière, par sa présence privilégiée auprès du malade, occupe une place de choix pour suivre lévolution de létat des malades sous traitement, noter toute observation permettant de juger de lefficacité ou de la tolérance dune thérapeutique, et dinstaurer, en quelque sorte, un système dalerte. Devant la complexité actuelle des traitements médicamenteux, la relation médecin-pharmacien- infirmière-malade est fondamentale et nécessaire à lefficacité optimale dune thérapeutique. ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

28 SURVEILLANCE: Il s agit, après ladministration du médicament, de faire une surveillance: de lobservance : surveiller que la patient prenne correctement son traitement de lefficacité : surveiller les signes cliniques (baisse de la Tension Artérielle en cas dHTA, baisse de la fièvre an cas dinfection,….) de la tolérance : surveiller la survenue éventuelle deffets indésirables. deffets dus à des interactions médicamenteuses ou des incompatibilités médicamenteuses. ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

29 SURVEILLANCE: Lobservance est très importante car elle conditionne souvent lefficacité du traitement. Une mauvaise observance peut avoir des conséquences graves sur létat de santé du patient. Exemples : - Arrêt dantibiotiques avant la fin de la prescription car les symptômes ont disparus : développement de bactéries résistantes aux antibiotiques conduisant à lutilisation dautres molécules souvent plus toxiques - Oubli de prise danticoagulant oral : risque de phlébite - Oubli de prise de antirétroviraux (SIDA) : risque daugmentation du taux de virus circulants avec risque dapparition dinfections opportunistes - Oubli de prise de médicaments immunodépresseurs : rejet de la greffe ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

30 Cette surveillance doit être renforcée: Pour les malades dits « à risque » : nouveaux nés et nourrissons, personnes âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques, femmes enceintes ou allaitant… Ces malades nécessitent souvent des adaptations posologiques (réductions de doses) et une surveillance particulière étroite Pour les médicaments à « marge thérapeutique étroite »: dont les doses efficaces (concentrations plasmatiques efficaces) sont proches des doses toxiques Antiépileptiques, digitaliques (médicaments du cœur), anticoagulants Le suivi thérapeutique fait dans ce cas appel aux dosages plasmatiques, réalisés par les laboratoires de biologie: résultats --> aide au médecin dans l ajustement des posologies ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

31 VOIES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS VOIE ORALE : La plus couramment utilisée. Le médicament, après son passage dans l estomac, atteint l intestin grêle ou se situent les zones de résorption.

32 VOIE PARENTERALE: Administration du médicament par effraction à travers la peau (injection à l aide d une aiguille) En fonction du site d injection, on parle de: voie sous-cutanée (SC): sous la peau voie intramusculaire (IM): dans le tissu musculaire profond (muscle fessier) voie intradermique (ID): directement sous la surface de la peau (à la limite de l épiderme et du derme) voie intra-artérielle: dans une artère voie intra-rachidienne (IR) ou intrathécale: dans l espace sous-arachnoïdien où circule le LCR voies intra-cardiaque, intra-articulaire, épidurale Actes médicaux VOIES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

33 IntradermiqueSous cutanéeIntramusculaire

34 VOIE PARENTERALE: voie intraveineuse (IV): dans les veines superficielles, selon différentes modalités: Intraveineuse directe (IVD): injection directe dans la veine, plus ou moins rapidement (IVD lente ou IVD flash dite en bolus). Utilisation possible de pousse seringue pour des IVD lentes de durée importante. Perfusion intraveineuse: utilisée pour l administration de volumes importants (50 à 1000ml). Nécessite un matériel adapté (perfuseur). Il est possible également d injecter un médicament dans la tubulure à perfusion (par un robinet ou un site d injection en latex), on parle alors d injection intratubulaire. Pour certains produits (morphine, antibiotiques ou produits de chimiothérapie), il existe des diffuseurs portables permettant une injection continue sur plusieurs heures ou jours (ambulatoire) VOIES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

35 Intraveineuse Seringue + aiguille (cathéter court souvent) Diffuseurs Pousse seringue Perfusion

36 VOIES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

37 VOIE TRANSMUQUEUSE: Administration du médicament sur ou au travers d une muqueuse. Elle permet soit une action locale, soit une action générale s il existe une pénétration du principe actif au travers de la muqueuse et diffusion vers un autre tissu ou organe. On différencie: Voie intradermique (ID): Cf.avant Voie sublinguale : sur la muqueuse située sous la langue. Cette voie permet une action générale, rapide, et évite « l effet de premier passage hépatique ». Voie perlinguale : résorption par la muqueuse de la langue et de la face interne des joues. VOIES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

38 VOIE TRANSMUQUEUSE: Voie rectale : sur la muqueuse rectale, richement vascularisée. Action générale ou locale. Irritation possible de la muqueuse. Résorption irrégulière (voie générale). Voie vaginale : dans le vagin, généralement pour une action locale (perméabilité faible). Voie oculaire : sur la conjonctive de l œil, en vue d une action locale Voie pulmonaire : par nébulisation d un aérosol sur les voies respiratoires, formé de fines particules, dont le faible diamètre permet selon les cas d atteindre les bronchioles terminales et les alvéoles pulmonaires Voies aériennes supérieures et ORL : nasale (cavités nasales), auriculaire (conduit auditif) VOIES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

39 VOIE CUTANEE: Application des médicaments sur la peau, soit pour une action locale, soit pour une action générale après pénétration à travers les différentes couches cellulaires et diffusion par la circulation sanguine. Dans ce dernier cas, nommé voie percutanée, l application doit être faite dans une zone ou l absorption est facile (derrière les oreilles ou sur le torse par exemple)* La peau lésée ou malade peut augmenter fortement la résorption de certains principes actifs et favoriser l apparition d effets indésirables. VOIES D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

40 FORMES GALENIQUES : GENERALITE La forme galénique correspond à la forme sous laquelle vous prenez le médicament (comprimé, gélule, sirop, etc.). Un médicament contient une ou des substance(s) active(s) (ou principe actif = DCI) mais aussi dautres substances dites auxiliaires : les excipients. Les excipients ont des rôles très variés. Ils peuvent servir à favoriser labsorption, à modifier le goût ou seulement à faciliter la fabrication. Chaque forme galénique présente des spécificités et un usage particulier. Il convient de bien respecter les précautions demploi pour garantir le maximum defficacité et de sécurité.

41 Comprimés Ce sont les formes les plus utilisées mais pas forcément les mieux connues. Ils sont obtenus en agglomérant par compression un volume de particules (poudre ou granule) contenant un ou des principes actifs mélangés. Les comprimés sont la forme galénique la plus variée. Ils existent différents type de comprimés (certains étant destinés à dautres voie dadministration que la voie orale) FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

42 Comprimés Les différents types de comprimés : - Les comprimés non enrobés : - Les comprimés nus ou classiques : Ils sont obtenus uniquement par agglomération des particules. Ils peuvent, le plus souvent, être écraser. - Les comprimés effervescents : Ils se désagrègent dans un verre deau grâce à une réaction chimique entre les excipients - Les comprimés dispersibles : Ils se désagrègent dans un verre deau sans réaction chimique - Les comprimés orodispersibles : Ils se désagrègent directement dans la bouche (par exemple : Lyocs) FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

43 Comprimés - Les comprimés sublinguaux : Ils doivent restés sous la langue où ils se dissolvent. Le principe actif est absorbé par les muqueuses sublinguales. - Les comprimés à sucer : ils ne sont pas destiner à être avaler car le principe actif passe dans le sang par les muqueuses orales Les comprimés enrobés ou pelliculés : Ils possèdent une couche entourant ce qui constitue un comprimé classique. Lenrobage sert à dissimuler le goût ou protéger le principe actif (dégradation). Ils ne peuvent pas être écraser ou dans de rares cas. FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

44 Comprimés Les comprimés spéciaux : (ne pas écraser !!!!!!!) - Les comprimés gastrorésistants : Certains des excipients empêchent le comprimé de se déliter dans lestomac protégeant ainsi soit un principe actif sensible au pH de lestomac soit lestomac dun principe actif trop agressif. - Les comprimés à libération prolongée (LP) : Les excipients permettent une libération progressive du principe actif dans le tube digestif. Ceci permet par exemple une seule prise de médicament par jour au lieu de 3. - Les comprimés à libération modifiée (LM) : les excipients permettent une libération du principe actif à un endroit précis du tube digestif permettant labsorption de plus de principe actif. FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

45 Comprimés Certains comprimés sont sécables (bisécables ou quadrisécables) : Ils peuvent être coupés en plusieurs selon des lignes définies sur le comprimé. (Attention un comprimé sécable nest pas forcément écrasable) Il est très important de prendre un verre deau pour avaler des comprimés (sauf comprimés à sucer, à croquer, sublinguaux, orodispersibles), car cela évite de quils ne collent à la paroi de lœsophage ou de lestomac et provoquent des ulcérations voire une perforation. FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

46 Comprimés FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

47 Les gélules Très utilisées, ces formes sont utiles pour les médicaments sensibles à la lumière ou qui ont mauvais goût. Là aussi, la prise avec un verre deau est très importante pour éviter que la gélule ne colle à lœsophage ou à lestomac. Contrairement aux comprimés LP, certaines gélules à libération prolongée peuvent dans certains cas être ouvertes pour être administrées plus facilement aux personnes ayant des difficultés à déglutir. FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

48 Les capsules à enveloppe molle Constituées dune enveloppe épaisse à base de gélatine et de glycérine et contenant à lintérieur un liquide ou un produit pâteux. Forme galénique souvent sensible à la température. Ne pas écraser ou ouvrir La prise avec un verre deau est très importante pour éviter que la capsule ne se colle à lœsophage ou à lestomac. FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

49 Les formes liquides unidoses Poudre, solution ou suspension buvable en unidose (sachets, ampoules) Elles sont souvent utilisées chez les patients ayant du mal à avaler (jeunes enfants, personnes âgées) FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

50 Les formes liquides multidoses Sirops, gouttes buvables, suspensions buvables Prêt à lemploi ou à reconstituer Le flacon ouvert possède une péremption limitée (quelques jours à deux mois) ne correspondant plus à la péremption indiquée sur le flacon (concerne le flacon non entamé). Noter la date douverture sur le flacon. Il faut toujours vérifier que le flacon ne contienne pas de volutes ni un "voile" signalant une contamination microbienne. Les sirops sont souvent à base de sucre ou daspartam. Chez les patients diabétiques, éviter les sirops à base de sucre et chez les patients atteints de phénylcétonurie (affection due à un déficit en une enzyme hépatique permettant la transformation de la phénylalanine), évitez les sirop à base daspartam. FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

51 Généralité : Ces médicaments doivent être : Stériles Exempts de substances pyrogènes Limpides (sauf suspension injectable) Isotoniques Neutres Un flacon entamé ne doit pas être utilisé sur plusieurs jours => risque de développement microbien FORMES GALENIQUES : VOIE PARENTERALE

52 Généralité : On distingue : - les préparations injectables conditionnées en ampoule, seringue pré-remplie - les préparations injectables pour perfusions (de plus grand volume) conditionnées en flacon verre ou poche plastique - les poudres pour préparations injectables (devant être reconstituée par un solvant) FORMES GALENIQUES : VOIE PARENTERALE

53 FORMES OPHTALMIQUES : Il sagit de liquides (collyres) ou de pommades qui sont appliquées directement sur lœil. Avec ces formes, il est important de bien respecter la durée maximale de conservation après ouverture (indiquée sur le tube ou le flacon). En effet, ces produits peuvent rapidement être contaminés par des micro-organismes, ce qui peut entraîner des infections locales, parfois graves. Pour éviter une contamination, il est vivement recommandé de ne pas toucher lœil ou la paupière avec lembout du flacon ou du tube. Enfin, il faut respecter un intervalle de 15 minutes entre les applications de 2 collyres ou de 2 pommades ophtalmiques différents car lun peut nuire à lefficacité de lautre. FORMES GALENIQUES : VOIE OPHTALMIQUE

54 FORMES DESTINEES A LA VOIE RECTALE OU VAGINALE : Suppositoires (rectale) et Ovules (vaginale) Ils sont généralement sensibles à la chaleur et doivent être conservés dans un endroit frais. Le suppositoire doit être introduit dans lanus non pas par lextrémité pointue mais par lautre. Le réflexe du sphincter anal sur lextrémité pointue permettant de chasser le suppositoire dans lampoule rectale où il va fondre. FORMES GALENIQUES : VOIE RECTALE OU VAGINALE

55 Patchs. Principalement connus dans laide au sevrage tabagique, les patchs sont aujourdhui utilisés dans bien dautres types dindications. Contre le mal des transports, les angines de poitrine ou dans les traitements hormonaux substitutifs, la voie dadministration transcutanée affirme ses avantages : meilleur confort dutilisation, dosage régulier des médicaments, simplicité du suivi du traitement… Sur les boîtes de médicaments, le sigle TTS (Therapeutic Transdermic System). Contrairement aux voies locales (pommades, crèmes, collyres, ovules…), les patchs sont destinés à avoir une action sur lensemble de lorganisme via la circulation sanguine. FORMES GALENIQUES : VOIE TRANSDERMIQUE

56 Patchs. La voie transcutanée présente de nombreux avantages : Pénétration régulière du médicament à travers la peau. Les concentrations sanguines des médicaments sont donc stables, ce qui est un atout dans le traitement de certaines pathologies (traitements hormonaux substitutifs, sevrage tabagique…) Administration facile et peu contraignante. Le patch diffuse sur 24, 48, 72H, limitant les risques doubli et favorisant ainsi la réussite du traitement. Elle est intéressante pour les médicaments qui ne peuvent être absorbés par voie orale: principes actifs qui ont très mauvais goût ou détruits par lacidité de lestomac. Mais toutes les molécules ne peuvent être administrées sous forme de patch car, pour passer directement au travers de la peau, certaines caractéristiques physico-chimiques sont indispensables. FORMES GALENIQUES : VOIE TRANSDERMIQUE

57 Patchs. Certaines précautions demploi doivent être respectées : Les patchs contiennent souvent de grosses quantités de médicament (puisqu ils sont destinés a exercer leur action de manière prolongée). Laissé à la portée dun enfant, le machouillage dun patch à la nicotine (même usagé) peut être mortel ! Chaque patch est destiné à une zone particulière de la peau, qui doit être propre, sèche, peu poilue et surtout intacte. Attention, le collage dun patch sur une peau irritée ou égratignée va augmenter le passage du principe actif et peut aboutir à une intoxication Lapplication dun patch plusieurs fois de suite au même endroit peut parfois provoquer une irritation ; Enfin, il est recommandé de bien se laver les mains après la manipulation du patch. FORMES GALENIQUES : VOIE TRANSDERMIQUE

58 Patchs. Aujourdhui en France, les patchs sont utilisés dans les cas suivants : Traitement hormonal substitutif (THS) : traitement de la ménopause Sevrage tabagique: patch à la nicotine maintenant en vente libre… Angine de poitrine : patchs à la discotrine… Mal des transports : un patch à la scopolamine destiné à être collé derrière loreille… Antalgique opiacé : la délivrance continue régulière du médicament permet de maintenir la douleur à un niveau supportable (Durosésic®) Anesthésie locale: avant une ponction sanguine ou une petite intervention chirurgicale. FORMES GALENIQUES : VOIE TRANSDERMIQUE

59 FORMES GALENIQUES : VOIE CUTANEE Ce sont les pommades, crèmes, gels, lotion… Elles sont destinées à avoir une action locale au point dapplication. Beaucoup de « pommades » ne doivent pas être appliquées sur une peau lésée en raison dun risque de passage systémique (la molécule active passe dans le sang et provoquer une action sur lensemble de lorganisme) Elle nécessite une application par massage afin que le principe actif pénètre à travers la peau pour agir. Ces formes sont souvent conditionnées en tube. La date de péremption inscrit sur le conditionnement nest plus valable après ouverture. En général, un tube ouvert ne doit pas être conserver plus de quelques mois. (Noter date douverture sur le conditionnement)

60 FORMES GALENIQUES : VOIE ORL Voie pulmonaire : Aérosols Plusieurs formes existent : spray multidoses, poudre pour inhalation, nébulisateurs. Voie Nasale : spray nasal (action principalement locale mais développement de spray nasaux à usage systémique) Voie auriculaire : oreille (action locale)

61 MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS Toute administration de médicaments doit être précédée des précautions suivantes: Contrôles essentiels (nom du malade, nom du médicament, posologie, voie d administration, heure et fréquence d administration) Lavage soigneux des mains et respect d une procédure propre, voire aseptique Vérification de la date de péremption du médicament Vérification dénomination et dosage du médicament à administrer.

62 Formes orales solides: Dans un grand verre d eau (à l exception des comprimés à croquer, à sucer ou orodispersibles) Eau = boisson idéale (éviter le lait, les jus de fruits, les boissons gazeuses…. Qui peuvent modifier la stabilité et la résorption des médicaments) Si les comprimés/gélules sont « en vrac » dans un flacon, ne pas les verser dans la main mais dans le couvercle du flacon avant de les mettre dans le gobelet du patient Les poudres doivent être diluées ou dispersées dans un verre d eau Si le malade présente des difficultés pour avaler: voir si possibilité d écraser les comprimés ou d ouvrir les gélules (si une forme liquide nest pas disponible) pour mélange dans une boisson ou un aliment. Impossible si comprimé pelliculé ou si forme à libération modifiée (LP, lyoc, effervescent…) ! MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

63 Formes orales liquides: Nécessite un bon usage des instruments de mesure (compte- goutte, cuillères, seringues…). Ces systèmes de mesure, se trouvant habituellement dans le conditionnement, NE DOIVENT PAS être interchangés. Gouttes buvables : le compte-goutte doit être tenu verticalement (la variation de volume d une goutte peut varier de 50% selon l inclinaison du compte-goutte). Eviter la présence de bulles d air dans la partie effilée du compte-gouttes, et le nettoyer après usage. Bien refermer le flacon. Soluté buvable, sirop : cuillère, dosette, petit gobelet, pipette graduée Nettoyer l instrument de mesure après emploi, ainsi que le goulot du flacon qui doit être soigneusement refermé Les flacons de suspension buvable doivent toujours être agités avant emploi MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE ORALE

64 Formes orales liquides: Ampoules buvables: verser le contenu de l ampoule dans un verre d eau. Ampoules à 2 pointes ou ampoules bouteilles. Ouverture par pression. Secouer l ampoule tête en bas pour faire s écouler le contenu. Sachets pour suspension buvable: bien malaxer entre les doigts pour en homogénéiser le contenu avant de le vider. En pédiatrie, il est possible d administrer un médicament liquide à l aide d une seringue dont l embout est placé entre la joue et la gencive (mesure précise de la dose et diminution du risque d inhalation). MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE ORALE

65 Les techniques détaillées sont développées dans les manuels de soins infirmiers. Quelques recommandations: Choisir soigneusement le point d injection afin d éviter les principaux nerfs et vaisseaux sanguins S assurer que l aiguille choisie est de la longueur/largeur appropriée en fonction du type d injection et de la corpulence du malade Vérifier le reflux sanguin avant l injection, en cas d injection IV Établir un programme de rotation des points d injection chez les patients devant recevoir des injections répétées MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE PARENTERALE

66 Voie pulmonaire: Doit suivre des règles précises qui seront expliquées au patient. Expirer à fond afin de vider les poumons Agiter le flacon, puis le tenir la tête en bas et le serrer entre les lèvres (par l embout buccal) Inspirer lentement et profondément en appuyant simultanément sur la valve doseuse Retenir la respiration pendant 5 à 10 secondes après avoir retiré l aérosol de la bouche Nettoyer l embout buccal à l eau chaude MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE PULMONAIRE

67 Collyre: l utilisation d un collyre entamé est d au maximum 4 semaines. Demander au patient d incliner la tête en arrière et légèrement du côté de l œil à traiter afin d empêcher la solution de couler dans le canal lacrymal Demander au patient de regarder le plafond de la pièce Détacher doucement de l œil la paupière inférieure pour former une poche Instiller les gouttes dans le cul-de-sac conjonctival inférieur sans toucher l œil, la paupière ou les cils Relâcher la paupière et faire cligner l œil afin de répartir le médicament sur le globe oculaire Demander au patient d appuyer doucement avec le doigt sur l arête du nez du côté de l œil sans le toucher (réduire l élimination par le canal lacrymal) MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE OCULAIRE

68 Pommade ophtalmique: Demander au patient de regarder le plafond de la pièce Détacher doucement de l œil la paupière inférieure pour former une poche Appliquer la pommade le long du cul-de-sac conjonctival en allant de la commissure interne jusqu à la commissure externe de l œil Relâcher la paupière et demander au patient de garder l œil fermé afin de répartir le médicament sur le globe oculaire MODE D ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : Voie Oculaire

69 C est létude du devenir du médicament dans lorganisme en fonction du temps. Schématiquement, on distingue deux grandes façons de prendre un médicament : la voie locale et la voie générale. PHARMACOCINETIQUE

70 Voie locale : (pommades, crèmes, collyres, ovules) On atteint le site d action sans pénétrer (ou en très faible quantité) dans la circulation sanguine. Dans ce cas, le médicament reste sur le lieu de lapplication (peau, œil, etc.) et sélimine de lui même avec le temps ou le lavage. PHARMACOCINETIQUE

71 Voie générale : Action sur tout lorganisme en passant par la circulation sanguine (action systémique). Par cette voie, le devenir du médicament, ou plutôt de son principe actif (la substance chimique active quil contient), est communément divisé en quatre grandes étapes : labsorption la distribution le métabolisme lélimination PHARMACOCINETIQUE Ces étapes ne sont pas toujours strictement chronologiques et peuvent être concomitantes.

72 Cette étape correspond au passage du médicament dans la circulation générale. Elle est très importante car elle détermine la quantité de substance qui va pénétrer dans lorganisme. Elle est caractérisée par une constante nommée la biodisponibilité (qui dépend de 2 facteurs : fraction de la dose qui atteint la circulation générale et vitesse à laquelle elle latteint). La biodisponibilité est de 100% pour un médicament administré par voie IV (il ny a pas létape dabsorption) PHARMACOCINETIQUE : ABSORPTION

73 Elle dépend principalement du mode dadministration et du type de médicament. Pour simplifier, il y a deux grandes voies dadministration : la voie digestive et toutes les autres. La voie digestive correspond à la voie orale. Lorsquon avale un comprimé, il arrive dans lestomac et sa digestion va commencer : le comprimé se délite, se désagrège et se dissout. Une partie du principe actif peut commencer à passer à travers la paroi de lestomac pour rejoindre la circulation sanguine, une autre continue sa route dans lintestin avant dêtre absorbé pour rejoindre la circulation sanguine. Avant que le principe actif ne se répartisse dans tout le corps pour y exercer son action, il va passer par le foie et y être en partie transformé voire éliminé : il sagit de leffet de "premier passage hépatique". PHARMACOCINETIQUE : ABSORPTION

74 Elle dépend principalement du mode dadministration et du type de médicament. Pour simplifier, il y a deux grandes voies dadministration : la voie digestive et toutes les autres. Les autres voies: la voie parentérale, la voie transcutanée (patchs, pommades), la voie perlinguale (granules à laisser fondre sous la langue), la voie rectale (suppositoires)... Par ces voies, le principe actif atteint la circulation sanguine, se répartit directement dans la circulation sans subir leffet de premier passage hépatique. On dit que le principe actif est plus biodisponible que par voie orale : la vitesse daction ou la quantité de médicament qui agit (ou les deux) est plus importante. PHARMACOCINETIQUE : ABSORPTION

75 La fixation protéique Le médicament une fois absorbé parvient dans le plasma où il se trouve sous deux formes : Forme liée aux protéines plasmatiques (albumine, lipoprotéines…) et les cellules sanguines. La fraction liée aux protéines est inactive, non diffusible et constitue une réserve de principe actif qui est progressivement libéré. Forme libre, active, diffusible pouvant exercer son action pharmacologique PHARMACOCINETIQUE : DISTRIBUTION Fraction liée Fraction libre Récepteur = action

76 La fixation protéique Il y a un équilibre entre la fraction libre dans la circulation et la fraction liée aux protéines. Seule la forme libre peut pénétrer dans les tissus et constitue la forme active du médicament. La fixation protéique est un phénomène réversible, variable en intensité en fonction de la nature du principe actif (jusquà 99% de la dose administrée). Dès quune fraction de médicament sous forme libre quitte la circulation générale (diffusion tissulaire ou élimination), une fraction équivalente se libère du complexe protéine-médicament. La fixation protéique est saturable. PHARMACOCINETIQUE : DISTRIBUTION

77 La fixation protéique Il peut exister un phénomène de compétition entre deux médicaments se fixant habituellement sur les mêmes sites protéiques susceptibles dentraîner des interactions médicamenteuses. Exemple : défixation des antivitamines K anticoagulants oraux (sintron, préviscan…) par administration des anti- inflammatoires non-stéroïdiens pouvant entraîner des accidents hémorragiques. La fixation est souvent plus faible chez le jeune enfant et le sujet âgé. De même, linsuffisance rénale ou hépatique, une baisse du taux dalbumine peuvent modifier la fixation protéique. PHARMACOCINETIQUE : DISTRIBUTION

78 La diffusion tissulaire La forme libre du PA véhiculée par le sang (compartiment central) pénètre dans les tissus (compartiment périphérique) des différents organes : cette pénétration se fait par les mécanismes de transport actif ou passif et dépend: de la taille du PA, de lhydrosolubilité et de la liposolubilité (indispensable pour passer les membranes tissulaires) la fixation aux protéines plasmatiques et tissulaires la vascularisation des tissus (foie, rein, cœur, poumons, cerveau sont très vascularisés) La pénétration dans le système nerveux central est limitée par la barrière hématoencéphalique. Chez la femme enceinte, le passage de la mère au fœtus est limité par la barrière foeto-placentaire très perméable. PHARMACOCINETIQUE : DISTRIBUTION Sang Tissus Membrane tissulaire PassifActif

79 La majorité des médicaments subissent des transformations chimiques complexes qui constituent le métabolisme. Ces transformations chimiques sont effectuées par des enzymes (protéines permettant la transformation de molécules en dautres) Ce métabolisme a deux rôles essentiels : - rendre le médicament plus hydrosoluble et donc plus facilement et plus rapidement éliminé dans lurine ou la bile - diminuer sa toxicité potentielle. PHARMACOCINETIQUE : METABOLISME

80 Le foie est lorgane principal de la biotransformation (foie a un débit sanguin élevé, riche en enzymes métaboliques, situation carrefour). Autres organes de métabolisme : poumon, rein, intestin, sang. Les médicaments sont biotransformés en métabolites : - qui sont généralement inactifs - parfois actifs : le médicament est alors un promédicament, précurseur, prodrogue - toxiques PHARMACOCINETIQUE : METABOLISME

81 les facteurs de variation de la biotransformation sont : facteurs génétiques : lactivité des enzymes a une variation individuelle, génétique, ethnique facteurs physiopathologiques comme lâge, linsuffisance hépato-cellulaire linduction / linhibition enzymatique : certains médicaments stimulent (inducteur enzymatique : rifampicine, antiépileptiques) ou inhibent (inhibiteur enzymatique : kétoconazole, érythromycine, cimétidine) les systèmes enzymatiques responsables du métabolisme des médicaments. La concentration des médicaments fortement métabolisés est donc très modifiée. PHARMACOCINETIQUE : METABOLISME

82 Le principe actif et/ou ses métabolites sont éliminés par : Voie urinaire : principale voie dadministration Voie biliaire (on les retrouve alors dans les selles sils ne sont pas réabsorbés) Voie pulmonaire (dans lair expiré lorsque la substance sévapore facilement). PHARMACINETIQUE : ELIMINATION

83 Notion de demi-vie délimination t 1/2 Temps nécessaire à lélimination de la moitié de la concentration sanguine du médicament. Cette demi-vie donne une indication sur la rapidité délimination du principe actif. Le rythme dadministration du médicament dépend de sa demi-vie délimination PHARMACINETIQUE : ELIMINATION

84 ACTIVITE DES MEDICAMENTS Les médicaments peuvent exercer un effet curatif (guérison) ou un effet symptomatique (soulagement ou réduction de certains symptômes, remplacement d une fonction déficiente). Dans ce dernier cas, ils doivent être administrés « à long terme », aussi longtemps que la maladie persiste. Les médicaments peuvent avoir selon les cas une action substitutive (en apportant à l organisme un élément déficient: vitamines, hormones…), reproduire ou stimuler une fonction cellulaire ou organique (adrénergiques), ou au contraire l inhiber, une action mécanique (laxatifs), ou encore une action sur les processus métaboliques (diabète)...

85 ACTIVITE DES MEDICAMENTS De nombreux médicaments agissent au niveau de sites spécifiques appelés « récepteurs », situés à la surface des cellules. En se fixant sur ces récepteurs, les médicaments peuvent exercer un effet agoniste (activateur) ou un effet antagoniste (inhibiteur ou bloquant). Ex: le propranolol, chef de file des ß-bloquants, bloque les récepteurs ß1 et ß2 su système sympatique situés au niveau cardiaque et bronchique. La stimulation d un récepteur peut entraîner l activation d un système ou d une fonction métabolique, mais aussi parfois son inhibition.

86 TOXICITE DES MEDICAMENTS Toxicité aigue: elle se manifeste rapidement, voire immédiatement après la prise du médicament (ex: surdosage) Toxicité chronique: elle se manifeste au long cours, après administration répétée et prolongée dun médicament (ex: irritation ou ulcération digestive) Risque tératogène: risque de malformations chez le fœtus après administration de certains médicaments chez la femme enceinte. La période la plus critique correspond aux 3 premiers mois de grossesse. Risque mutagène: risque de modification des caractères génétiques sous linfluence des médicaments Risque cancérigène: risque de favoriser lapparition ou le développement de cancers Tous les médicaments font lobjet dune recherche de ces effets avant leur mise sur le marché (AMM)

87 Un sujet en état de dépendance vis-à-vis dun médicament est incapable den contrôler lusage. Létat de dépendance peut être de 2 ordres: dépendance « psychique »: liée à la sensation de plaisir à consommer dépendance « physique »: adaptation physiologique de lorganisme au produit qui fait que tout arrêt de consommation (sevrage) saccompagne de manifestations physiques. La pharmacodépendance peut être accompagnée ou non de tolérance (ou accoutumance) se traduisant par la réduction progressive de lactivité du médicament, obligeant le consommateur à augmenter régulièrement les doses utilisées. DEPENDANCE AUX MEDICAMENTS

88 Il sagit de lapparition deffets non souhaités se développant plus ou moins rapidement parallèlement à leffet pharmacologique recherché. La plupart des médicaments peuvent entrainer, sur une grande cohorte de patients, la plupart des EI. Ce qui diffère est la fréquence de survenue (en %). Lobservation et lanalyse des effets indésirables est nommée la pharmacovigilance. La déclaration deffets indésirables graves et/ou inconnus doit être obligatoirement déclarer au centre de pharmacovigilance de la région dexercice. EFFETS INDESIRABLES

89 Il peut sagir: - deffets secondaires (latéraux) connus, souvent observés, prévisibles, car liés au mécanisme daction même du médicament. Ex: ° Sécheresse buccale ou rétention urinaire après administration dun antispasmodique anticholinergique ° Somnolence après administration dun antihistaminique (antiallergique) - deffets indésirables inattendus, imprévisibles, souvent liés à létat du patient et à ses caractéristiques physiopathologiques Ex: ° Réactions allergiques EFFETS INDESIRABLES

90 Administration simultanée d un médicament avec 1 ou plusieurs autres --> effets pharmacologiques ou toxiques différents de ceux qu il exerce seul. Certaines interactions médicamenteuses permettent d accroître l efficacité d un traitement et sont utilisées dans ce but (antihypertenseurs, anticancéreux, ARV) Mais la plupart ne sont pas souhaitées et entraînent des effets indésirables INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

91 Il existe différents types d interactions: Synergie, ou potentialisation : efficacité de l association > 2 médicaments isolés Action médicament 1 + médicament 2 > Action médicament 1 + Action médicament 2 Antagonisme: association --> inhibition partielle ou complète de l action de l un des 2 médicaments Ces interactions peuvent être dues à des mécanismes pharmacocinétiques (induction/inhibition enzymatique au niveau du foie…) mais aussi à une compétition sur un même récepteur ou une même cible…. Ordonnances trop chargées --> risque d interactions MAJORE INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES


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