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Défaillances viscérales aiguës Définitions Dysfonctions viscérales pouvant conduire à bref échéance au décès.

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2 Défaillances viscérales aiguës

3 Définitions Dysfonctions viscérales pouvant conduire à bref échéance au décès.

4 Tout examen clinique doit commencer par éliminer la présence d ’une ou de plusieurs défaillances viscérales.

5 Evaluer les 6 principaux organes Cerveau Cœur Reins Poumons Sang Foie

6 Cerveau

7 Fonction neurologique Estimation du niveau de conscience Comment ? => interrogatoire Cotation du score de Glasgow : - standardisé donc reproductible - permet un suivi évolutif

8 Score de Glasgow Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale Estimation : - Spontanée 4 - A l’appel 3 - A la douleur 2 - Nulle1 - Volontaire sur commande: 6 - A la stimulation douloureuse : - localisatrice 5 - mouvement de retrait 4 - stéréotypée en flexion 3 - stéréotypée en extension 2 - aucune réponse 1 - Orientée 5 - Confuse 4 - Incohérente 3 - Incompréhensible 2 - Aucune 1 Malade intubé, non sédaté - Semble capable de 5 parler - Semble capable de 3 réponse simple - Pas de réponse 1

9 Défaillance neurologique Conscience normale Confusion Coma léger à modéré Coma sévère Coma profond Aréactivité Perte du réflexe nauséeux Intubation ++++

10 Appareil cardio-circulatoire

11 Estimation : - Fréquence cardiaque - Tension artérielle - Signes d ’hypoperfusion : marbrures, sueurs, teint grisâtre, froideur des téguments.

12 Fréquence cardiaque Bradycardie : Fc < 40/mn Tachycardie : Fc > 120/mn Interprétation des données en fonction : - Tension artérielle - Signes cliniques d ’insuffisance circulatoire (marbrures, sueurs, froideur des téguments). - Du rythme à l ’ECG.

13 Rythme 160 bpmn TA 130/70 TA imprenable Rythme 170 bpmn TAs 60

14 Exemples Bradycardie du sujet jeune pendant le sommeil. Bradycardie du sportif Tachycardie de Bouveret Absence d ’hypotension ou de signe d ’hypoperfusion : => aucun caractère péjoratif

15 Tension artérielle Pression artérielle systolique (PAS) Pression artérielle diastolique (PAD) Pression artérielle moyenne (PAM) : Importance ++++ => Détermine la pression de perfusion viscérale. PAM = PAD + PAS - PAD 3

16 Pression de perfusion viscérale Au dessous de 70 à 80 mmHg de PAM, mise en route de mécanismes de compensation. Au dessous de 40 à 50 mmHg de PAM, dépassement des mécanismes de compensation = bas débit viscéral.

17 Exemple du rein Glomérule Membrane glomérulaire Capillaire glomérulaire

18 Exemple du rein 45 mmHg Pression capillaire 50 % PAM 23 mmHg35 mmHg10 mmHg

19 Reins

20 Fonction rénale (1) Estimation clinique : –Diurèse : Éliminer la rétention d’urines Sondage vésical –Anurie : 0 –Oligurie < 500 ml –OAP et anasarque +++

21 Fonction rénale (2) Estimation biologique : Créatinine et Urée Proposition d’une classification en 2001 : –ARI = Créatinine > 120  mol/L et urée > 8 mmol/L –ARFS = Créatinine > 240  mol/L et urée > 8 mmol/L –SARFS = EER + définition d’ARI ou d’ARFS ARI Acute Renal Injury – ARFS Acute Renal Failure Syndrome SARFS Severe Acute Renal Failure Syndrome Clairance de la créatinine : –Normalité 120 ml/mn –Début de signes d’urémie au dessous de 20 ml/mn –Indication de dialyse < 10 ml/mn

22 Fonction rénale (3) Troubles de l’homéostasie :Troubles de l’homéostasie : –Dyskalièmie : Hyperkalièmie : potassium > 5.0 mmol/l Hypokalièmie : potassium < 3.5 mmol/l –Dysnatrèmie : Hypernatrèmie : sodium > 145 mmol/l Hyponatrèmie : sodium < 135 mmol/l –Troubles acido-basiques métaboliques –Troubles acido-basiques métaboliques : Acidose métabolique : pH < 7.35, RA < 24 mmol/l Alcalose métabolique : pH > 7.45, RA > 28 mmol/l

23 Poumons

24 Fonction respiratoire Estimation : -Clinique : - Gazométrique :

25 Signes cliniques de détresse respiratoire Cyanose Dyspnée : –polypnée –bradypnée Tirage respiratoire Respiration abdominale

26 Gaz du sang pH : –Acidose : pH < 7.35 –Alcalose : pH < 7.45 Hypoxèmie : pO2 Bicarbonates = Réserve Alcaline = CO2 total –24 à 28 mmol/L Capnie : pCO2 –Hypocapnie pC02 < 35 –Hypercapnie pCO2 > 45

27 FiO2 : fraction inspirée d’O2 Air ambiant : FiO2 = 21 % Sous O2 : FiO2 augmente selon le débit d’O2 administré –lunettes à oxygéne (FiO2 max 25 %) –sonde à oxygène max 6 l/mn (FiO2 max 25 %) –masque simple 6 à 8 l/mn (FiO2 40 – 60 %) –masque haute concentration (FiO2 80 à 100 %)

28 Fonction hématopoïétique

29 Estimation : - Clinique : - diathèse hémorragique - Biologique : - hémoglobine - leucocytose - plaquettes

30 Anomalie des globules rouges Anémie : –Si Hb < 11 g/dl (F); 12 g/dl (M). –Si Hte < 35 % (F); 40 % (M). Polyglobulie : –Si Hb > 16 g/dl (F); 17 g/dl (M). –Si Hte> 45 % (F); 50% (M).

31 Anémie

32 Anomalie des leucocytes Neutropènie : –Neutrophiles < 1500/mm3 Entre 200 et 500/mm3 : Risque infectieux ++ < 200 : Risque majeur Hyperleucocytose : –Leucocytes > /mm3 –Aspect (recherche de blastes) –> /mm3 : Hyperviscosité : thrombose

33 Anomalie des plaquettes Thrombopènie : –Plaquettes < /mm3 –Risque hémorragique Nul entre 150 et /mm3 Minime entre 100 et /mm3 Modérée entre 50 et Important +++ < /mm3 Thrombocytémie : –Plaquettes > /mm3 –Risque de Thrombose > /mm3

34 Fonction hépatique

35 Estimation : -Clinique : - Ictère (bilirubine) - Ascite - Coma -Biologique : - Temps de prothrombique - Albuminémie - Facteur V

36 Baisse du TP Facteur V EffondréNormal + facteurs II, VII, IX et X abaissés Cause hépatique Déficit vitamine K

37 Score de Child – Pugh (cirrhose) Points 123 Ascite 0 lame ++ Encéphalopathie 0astérixis+ coma TP (%)> 5444 à 54 < 44 Album.(g/l)> 3528 à 35 < 28 Bilir. (  mol/l) 50 Child A : 5-6 Child B : 7-9 Child C : 10-15

38 Scores de gravité Logistic Organ Dysfunction (LOD) Indice de gravité simplifié (IGS2) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS2)


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