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Mouad HAMZAOUI Service de Néphrologie Le 11/02/2014.

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1 Mouad HAMZAOUI Service de Néphrologie Le 11/02/2014

2 347,978 patients de ans, suivis pendant une moyenne de 11.6 ans aux USA Stamler et al. Arch Int med 1993 Mar 8;153(5): La pression artérielle systolique (mmHg) Risque de décès par cardiopathie ischémique par 10,000 PA Plus la PAS augmente plus le risque de décès par cause C-V augmente POPULATION GENERALE

3 K/DOQI 2005 Quel marqueur est le plus prédectif de mortalité ?? Préférer IEC ou ARA II Prise nocturne !! Eviter les hyperTA intra dialytique Grade C Pré dialytique : < 140/ 90 mmHg Post dialytique: < 130 /80 mmHg Garde C … et le patient hémodialysé … 2535 patients, USA 86% des patients ont une HTA 2535 patients, USA 86% des patients ont une HTA Am J med. sep2003; 115(4):291-7.

4 1244 patients en HD en 1999, suivis pendant 2ans, étude japonaise de cohorte prospective multicentrique T Shoji et al. Kidney International; 66: 1212–1220, 2004 Attention au chutes de TA intra dialytique Des études ….

5 Pression artérielle systolique post dialyse mmHg RR de décès par cause C-V 5,433 patients en HD de Lassociation de la PA pré ou post dialytique, diastolique ou systolique avec la mortalité 5,433 patients en HD de Lassociation de la PA pré ou post dialytique, diastolique ou systolique avec la mortalité P G Zager et al, Kidney Int 54: 561–569, 1998 …Seule la PA post dialytique est prédictive de la mortalité… Pour PAD post Dialytique > ou=90mmHg RR=1,73 p<0,05 Pour PAD post Dialytique > ou=90mmHg RR=1,73 p<0,05 Pour PAS post Dialytique >ou = 180 mmHg RR=1,96 p<0,015 Pour PAS post Dialytique >ou = 180 mmHg RR=1,96 p<0,015 Des études ….

6 649 patients en HD aux USA suivis de , étude prospective Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique >114 mmHg : RR =0,64 p=0,008 M Salem, Nephrol Dial Transplant 14: , 1999 En pré dialytique plus la PAM augmente plus le risque diminue Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique < 114 mmHg : RR =1,86 p=0,004 Encore des études ….

7 Risque de survie décès toute causes confondues mois 96 patients en HD inclus en 2003 suivis pendant 35 mois La moyenne de la pression artérielle pulsée /semaine H Moriya et al.Clin J Am Soc Nephrol March; 3(2): 416–422. Plus la moyenne de la PA pulsée par semaine baisse et plus la survie est meilleure Et encore des études ….

8 Pré dialysePost dialyse PAS PAD HYPO TA HYPER TA PAM PA pulsée/semaine Quel paramètre surveiller ?

9 J park et al. kidney international :84; La variation de la PA en pré puis post dialytique

10 Etude de cohorte observationnelle Multicentrique USA 01/07/2001 au 30/06/2006 Suivi jusquau 30/06/2007 Etude de cohorte observationnelle Multicentrique USA 01/07/2001 au 30/06/2006 Suivi jusquau 30/06/2007 La baisse ou laugmentation de la TA avant et après la séance de HD est associé à une augmentation de la mortalité toute cause confondue, indépendamment de TA pré dialystique Schéma de létude

11 Patients en DP, n=10,528 Patients sans mesures de la TA n=23,985 Patients dont la moy de la PAS/PAD > ou < 0,25 percentile, n=1,876 Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833 Patient en HD en fin détude n=113,255 Patients en DP, n=10,528 Patients sans mesures de la TA n=23,985 Patients dont la moy de la PAS/PAD > ou < 0,25 percentile, n=1,876 Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833 Patient en HD en fin détude n=113,255 Diagramme de flux

12 53,461 (47,2%) toute causes. Médiane de suivie 2,2 ans (1,2-3,6) 21,548 (25,7%) Risque de décès: 191 par 1000 patient-année Risque de décès C-V: 77 par 1000 patient-année patient-année

13 Population

14 Population (2)

15 Meilleure survie PAS (-5 et -45 mmHg) Meilleure survie PAS (-5 et -45 mmHg) Meilleure survie PAD -0 et -18 mmHg) Meilleure survie PAD -0 et -18 mmHg) Nombre de patients Résultats

16 RR = 0,92 [0,91-0,93] IC95% -14 mmHg -6 mmHg RR = 0,93 [0,91-0,94] IC95% Après ajustement complet… Meilleure survie PAD +5 et -15 mmHG Meilleure survie PAD +5 et -15 mmHG Meilleure survie PAS 0 et-30mmHg Meilleure survie PAS 0 et-30mmHg

17 Association en forme de U pour la mortalité C-V Meilleure survie PAS (-5 et -45 mmHg) Meilleure survie PAS (-5 et -45 mmHg)

18 Après stratification à la PAS pré dialytique…

19 Lultrafitration nest pas un facteur prédictif de mortalité… Il existe une association entre UF et PAS

20 La durée des séances nest pas un facteur prédictif de mortalité …

21 … surtout les 2 premières années de dialyse

22 Multicentrique La taille de la population : 113,255 La durée du suivi (2,2ans) … discussion … Analyse multi variée, stratifiée et ajustée Relevé des PAS et PAD tout au long du suivi

23 1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès 1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009 … validité externe …

24 1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès 1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospective Une augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009 … validité externe …

25 Bolus de NaCl0,9% Changement dUF Bolus de NaCl0,9% Changement dUF Les chutes de TA intra dialytique Prises dantihypertenseurs Les modalités de Dialyse La fonction rénale résiduelle Observance des séances de dialyse Association pas de causalité Association pas de causalité Etude rétrospective Observationnelle Etude rétrospective Observationnelle … ce qui manque à létude … Le NADIR des PA intra dialytique

26 Conclusion Association en forme de U entre la variation des PA et la mortalité. Une diminution minime des PA améliore la survie. Une élévation des PA ainsi quune baisse importante pendant les séances aggrave la mortalité Association en forme de U entre la variation des PA et la mortalité. Une diminution minime des PA améliore la survie. Une élévation des PA ainsi quune baisse importante pendant les séances aggrave la mortalité Avant et après la séance de dialyse

27 Les 2 premières années tu scruteras Un PAS entre -10 et -30 mmHg tu viseras Un PAD entre 0 et -15 mmHg tu viseras Ainsi la mortalité tu baisseras La PAS et PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle tu noteras Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg tu surveilleras Les 2 premières années je scruterai Un PAS entre -5 et -35 mmHg je viserai Un PAD entre 0 et -15 mmHg je viserai Ainsi la mortalité je baisserai La PAS et PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle je noterai Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg je surveillerai ce que ça change pour moi

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