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Portail dépression quatrième ébauche. Drapeau rouge : considérer hospitalisation ou référence à lurgence / consultation en psychiatrie – Présence de symptômes.

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Présentation au sujet: "Portail dépression quatrième ébauche. Drapeau rouge : considérer hospitalisation ou référence à lurgence / consultation en psychiatrie – Présence de symptômes."— Transcription de la présentation:

1 Portail dépression quatrième ébauche

2 Drapeau rouge : considérer hospitalisation ou référence à lurgence / consultation en psychiatrie – Présence de symptômes psychotiques – Risque suicidaire inquiétant – Détérioration physique (par exemple, refus de salimenter) – Évidemment ceci nest pas limitatif et ne peut se substituer au jugement du clinicien…

3 Présence de symptômes dépressifs … 1) Préciser le diagnostic: sagit-il dune dépression majeure ? – Critères diagnostiques selon le DSM-IV (Lien vers les critères DSM de la DM - Synopsis de Kaplan online, tableau ) – critères EN ANGLAIS = OK ??? DEMANDER À M. Déry ??? Sabonner au synopsis online ? Au DSM ?? 2) Exclure les principaux diagnostics différentiels - Trouble de lhumeur secondaire à une substance (lien vers critères dx tableau ) - cliquer ici pour voir les principales substances qui peuvent provoquer un trouble dépressif (lien vers tab ) - Trouble de lhumeur secondaire à une condition médicale (lien vers critères, tab ) - cliquer ici pour voir les principales causes médicales qui peuvent provoquer un trouble dépressif (lien vers tab ) - bilan à faire (TSH, etc) ou dans une autre section investigations, avec questionnaire BECK

4 - Maladie affective bipolaire de type I ou de type II (lien vers tab (critères épisode hypomanie), (critères MAB II) et (critère épisode maniaque) - cliquer ici pour un questionnaire aidant à dépister la maladie bipolaire lien vers le Mood Disorder (version française ????) - Trouble de personnalité limite (liens vers critères TPL, tab 27-6) - Trouble dadaptation (lien vers critères dx - Synopsis tableau 26-1) - Deuil -Comment distinguer deuil et dépression ? (lien vers tableau des principales différences entre le deuil et la dépression majeure, Synopsis, tableau 2.6-2) -Dysthymie (lien vers critères dx tableau )

5 3) Identifier et traiter les comorbidités – Troubles anxieux (lien vers critères DSM) – Trouble de personnalité limite (lien vers critères DSM) – Abus ou dépendance à lalcool ou aux drogues (lien vers critères DSM) – possibilité de référer à Virage – Démence / delirium (lien vers critères DSM) – lien vers Folstein et MoCA

6 4) Évaluer le risque suicidaire - comment évaluer le risque suicidaire ? Lien vers COQ - une référence utile pour la prévention du suicide et lintervention de crise : le centre de crise Contact Richelieu-Yamaska

7 5) Traitement : A)Traitement Psycho-social (peut être suffisant, SANS MÉDICATION, dans les cas de dépression légère à modérée) : - Intervention de crise (intervention rapide et ponctuelle, utile dans les cas où un stress psychosocial contribue clairement à lapparition du tableau dépressif – ex : séparation, congédiement, problèmes financiers…) – Centre de crise Contact Richelieu-Yamaska – Accueil psycho-social du CLSC

8 - Psychothérapie : Quelques outils pratiques de thérapie cognitivo- comportementale (TCC) à utiliser au bureau (lien vers grilles de Chaloult )www.cheneliere.ca/chaloult Différentes possibilités pour référer en psychothérapie : En privé, si le patient a des assurances ou sil peut assumer les frais Au Programme dAide aux Employés (PAE) Au guichet daccès unique, qui fera le lien avec le CLSC au besoin Possibilité de psychothérapies en privé, à coût réduit (cf coordonnées page suivante)

9 -quand on clique sur psychothérapie à coût réduit: - Centre de psychologie familiale 944 Quintin St-Bruno-de-Montarville $ individuel et 15$ en groupe -Centre la Vie 2740 Montée St-Hubert St-Hubert

10 -Il peut être utile de suggérer des activités dans la communauté et briser lisolement et favoriser lactivation comportementale : - Centre de femmes « lAutonomie en Soie » à Saint-Hyacinthe -Centre de femmes « Lessentielle » à Beloeil -Centre de jour de lÉlan-Demain à Saint-Hyacinthe -Centre de bénévolat -Groupe GEME (groupe dentraide mieux vivre)

11 – Autres stratégies non pharmacologiques utiles : – Méditation et / ou yoga – Exercice physique – Bibliothérapie – « Être bien dans sa peau », de David Burns – « Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l'approche cognitive, un guide pratique » de Greenberger et Padesky

12 B) Traitement pharmacologique : indiqué absolument dans les dépressions sévères, mais facultatif dans les dépressions légères à modérées (la réponse ne serait pas supérieure au placebo)

13 Au sujet des prochaines diapos Pour tous les médicaments, il faudrait voir apparaître demblée le nom du médicament et ses caractéristiques Si on clique sur le nom, on verrait apparaître la posologie

14 Escitalopram (Cipralex) – Moins deffets secondaires que le citalopram pour le même effet thérapeutique – 10 mg descitalopram équivaudrait à 40 mg de citalopram en termes deffets thérapeutiques *** non couvert à la RAMQ /hors formulaire de lhôpital (peut être couvert par assurances privées) Posologie : commencer à 10 mg par jour (am ou hs, selon effet activateur ou sédatif) et attendre qq semaines ; la dose peut ensuite être augmentée de 10 mg / jour par semaine selon leffet thérapeutique ; dose maximale recommandée = 20 mg die (mais certains patients peuvent avoir besoin de 30 ou 40 mg die)

15 Citalopram (Celexa) – habituellement bien toléré - peu dinteractions médicamenteuses -Bien toléré chez la personne âgée -Posologie : dose initiale de 10 à 20 mg die ; augmenter de 10 à 20 mg die par semaine après qq semaines ; dose max = 60 mg die ; administrer le soir si sédatif et la matin si activateur

16 Fluoxetine (Prozac) – Peu / pas de gain de poids – Aussi indiqué pour la boulimie – Peut être activateur – administrer le matin – Multiples interactions médicamenteuses – Posologie : dose initiale de 20 mg die le matin ; attendre habituellement qq semaines ; dose maximale = 80 mg die

17 Fluvoxamine (Luvox) – Plus sédatif – Nausées peuvent être plus importantes quavec dautres ISRS – Posologie : commencer à 50 mg / jour ; augmenter de 50 mg / jour en 4 à 7 jours ; attendre qq semaines idéalement, mais on peut augmenter de 50 mg / jour tous les 4-7 jours jusquà lobtention de lefficacité recherchée ; max = 300 mg die

18 Paroxetine (Paxil) – Effets secondaires anticholinergiques = non recommandé chez la personne âgée… – Gain de poids peut être + important quavec dautres ISRS – Posologie : commencer à 20 mg / jour (ou 25 mg si forme CR à libération prolongée) ; attendre habituellement qq semaines avant daugmenter les doses, mais on peut augmenter de 10 mg / jour une fois par semaine (12,5 mg CR) ; maximum 50 mg /jour (62,5 mg CR)

19 Sertraline (Zoloft) – Bien toléré chez la personne âgée (mais davantage dinteractions quavec le citalopram) – Posologie : débuter à 50 mg /jour et attendre quelques semaines pour évaluer lefficacité avant daugmenter la dose ; mais possibilité daugmenter la dose une fois / semaine ; dose maximale = 200 mg / jour

20 Venlafaxine (Effexor) – Après 150 mg par jour, action noradrénergique en plus de laction sérotoninergique (monitorer la tension artérielle) – Peut aider à diminuer douleurs neuropathiques – Disponible sous forme XR – Posologie : pour la forme XR, débuter à 37,5 mg die pour une semaine ; augmenter la dose quotidienne de 75 mg chaque 4 jours (ou plus lentement) jusquà obtention de leffet thérapeutique recherché ; dose max = 375 mg / jour

21 Desvenlafaxine (Pristiq) – Il sagit du métabolite de la venlafaxine : moins deffets secondaires et moins dinteractions pour la même efficacité – Titration plus rapide que la venlafaxine *** non couvert/hors formulaire de lhôpital Posologie : débuter à 50 mg die ; possibilité daugmenter de 50 mg ; dose maximale recommandée : 100 mg die (des doses ad 400 mg die ont été décrites, mais associées à davantage deffets secondaires)

22 Duloxétine (Cymbalta) – Utile pour diminuer les douleurs liées à la fibromylagie – Posologie : commencer à 40 mg en 1 ou 2 prises ; il est possible daugmenter jusquà 60 mg si nécessaire ; dose maximale = 120 mg / jour. *** Médicament dexception à la RAMQ / hors formulaire de lhôpital Non accepté pour la dépression Critère/indication de remboursement : – traitement de la douleur associée à une neuropathie diabétique périphérique seulement

23 Mirtazapine (Remeron) – Très sédatif surtout à petites doses (15 mg hs), alors que leffet sédatif diminue en augmentant les doses – Peut augmenter lappétit – Profil deffets secondaires favorable pour les dépressions avec insomnie et perte de poids – Peu deffets secondaires sexuels comparativement aux ISRS – Posologie : commencer à 15 mg hs ; augmenter de 15 mg / 24 h toutes les 1-2 semaines jusquà lobtention de leffet thérapeutique recherché ; dose maximale de 45 mg / jour (donner toute la dose hs)

24 Bupropion (Wellbutrin) – Disponible sous forme SR et XL – Contre-indiqué si patient à risque de convulsion – Principaux effets secondaires : anxiété, tremblements, insomnie – Pas deffets secondaires sexuels, contrairement aux ISRS – Posologie : bupropion SR : commencer à 100 mg bid; à 150 mg bid après min. 3 jours ; attendre au moins 4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h

25 Moclobemide (Manerix) – RIMA (IMAO réversible) – Indiqué aussi pour la phobie sociale – ATTENTION : Peut provoquer un syndrome sérotoninergique (mortel) si associé à un autre antidépresseur – Posologie : commencer à 100 mg tid après les repas ; augmenter progressivement (maximum de 600 mg / 24 h)

26 Comment évaluer la réponse au traitement ? – Grilles pour le diagnostic et le suivi Échelle de dépression de Hamilton – échelle administrée par le clinicien, qui permet dévaluer la sévérité de la dépression (http://www.canmat.org/resources/PDF/HAMD-7%20rating%20scale.pdf)http://www.canmat.org/resources/PDF/HAMD-7%20rating%20scale.pdf

27 Sil ny a aucune amélioration après 4 semaines – réévaluer le diagnostic (cf diagnostic différentiel, section 2) – Évaluer lobservance – Évaluer les effets secondaires – Réévaluer le risque suicidaire (cf section 4)

28 – Une fois que tout cela est fait : – changer pour un autre antidépresseur de première intention (retour au tableau de la page 14) – Penser à choisir un antidépresseur avec un profil deffets secondaires différent si ceux-ci sont problématiques – *** il nest pas nécessaire de changer de classe dantidépresseur – Il faudra encore attendre plusieurs semaines pour savoir si ce 2 e antidépresseur est efficace

29 Comment changer dantidépresseur ? Changement direct – Comment : on cesse le premier antidépresseur une journée et on débute le nouveau le lendemain – Avantages : simple et rapide – Inconvénients : possibilité de symptômes de sevrage et dinteractions Il peut être difficile de savoir si un symptôme X est un symptôme de sevrage, un effet secondaire du nouvel antidépresseur ou une interaction entre les 2 antidépresseurs La paroxetine et la venlafaxine causent souvent symptômes de sevrage car courtes demi-vies Les symptômes de sevrage sont moins susceptibles de survenir si on change pour un antidépresseur de la même classe

30 Comment changer dantidépresseur ? Changement croisé – Comment : diminuer graduellement la dose du premier antidépresseur pendant quon augmente simultanément la dose du deuxième (commencer le deuxième antidépresseur avec une dose très faible) – Avantages : pas darrêt dans le traitement Possibilité de tester la réponse au traitement combiné (si la réponse et la tolérabilité est très bonne avec les 2 antidépresseurs, on peut parfois garder les 2 – Inconvénients : + dinteractions et deffets secondaires

31 Comment changer dantidépresseur ? Changement conservateur – Comment : cesser graduellement le premier antidépresseur et attendre 4 à 5 demi-vies (élimination ou « washout ») avant dintroduire le nouvel antidépresseur. – Avantages : sécurité – Inconvénients : Long Absence de traitement durant la période délimination Risque de démoraliser le patient qui est déjà déçu que le premier antidépresseur nait pas aidé

32 Comment changer dantidépresseur ? ATTENTION : Le cas des IMAO – Lorsquon fait un changement dantidépresseur qui inclut un IMAO (dans les deux sens, cest-à-dire passer dun IMAO à un autre antidépresseur ou vice-versa) la stratégie conservatrice est OBLIGATOIRE sinon il peut y avoir des risques FATALS – Il faut toujours prévoir une période délimination de deux semaines entre les deux antidépresseur, et, dans le cas du passage de la fluoxetine à un IMAO, prévoir 6 semaines délimination (à cause de la longue demi-vie de la fluoxetine)

33 À tout moment on peut aussi ajouter une des stratégies non pharmacologiques (cf section 5 A)

34 POUR LA SECTION SUR LA POTENTIALISATION, LES DIAPOS SUIVANTES DÉCRIVENT LES DIFFÉRENTES MOLÉCULES

35 RISQUES ET BILANS - Lithium - Risque de développer GB, hypothyroïdie, insuffisance rénale - Attention à la toxicité au lithium (index thérapeutique étroit) -bilan pré-lithium : FSC, É, urée, créatinine, calcium, (PTH), TSH, analyse durine, ECG si patient > 45 ans, lithémie 12 heures post-dose, 5 jours après chaque changement de dose -Répéter le bilan complet q 6 à 12 mois et la lithémie chaque 3 mois une fois la dose stabilisée

36 -Lithium - viser une lithémie inférieure à celle du maintien pour la maladie bipolaire, soit denviron 0,5 à 1,0 - Posologie : commencer à 300 mg bid pour une semaine, et augmenter à 300 mg tid pour une semaine, puis titrer selon la lithémie

37 Les antipsychotiques atypiques Les antipsychotiques atypiques (risperidone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), ziprasidone (Zeldox), aripiprazole (Abilify), paliperidone) sont de plus en plus reconnus pour leur action stabilisatrice de lhumeur. La plupart sont maintenant recommandés (en monothérapie ou en combinaison avec un stabilisateur comme le lithium ou le valproate par ex.) dans les guides de pratique pour le traitement des épisodes maniaques ou le traitement de maintien de la maladie affective bipolaire. La quetiapine est également indiquée pour le traitement des dépressions bipolaires et elle a maintenant lindication officielle pour la dépression unipolaire en cas déchec avec un antidépresseur. Seule laripiprazole a lindication officielle pour potentialiser un antidépresseur.

38 RISQUES ET BILANS - Antipsychotiques atypiques -Risque métabolique : peut occasionner gain de poids, hypertension, perturbation du bilan lipidique, diabète - Risque de torsades de pointes via allongement du QT surtout avec ziprasidone et aripiprazole -Bilans à faire : -Avant de débuter, obtenir le poids du patient, lindice de masse corporelle, le tour de taille, la tension artérielle, le pouls, la glycémie à jeun et le bilan lipidique ; suivre ces paramètres par la suite -ECG pour vérifier le QTc

39 -Olanzapine (Zyprexa) -Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de lhumeur et anxiolytique -Favorise le sommeil et anxiolytique -Posologie : commencer à des doses de 2,5 mg / 24 heures, à augmenter lentement selon la réponse et la tolérabilité jusquà environ 10 mg / 24 h; dose maximale de 20 mg / 24 h (pour la schizophrénie)

40 -Aripiprazole (Abilify) -Antipsychotique atypique -Effets secondaires principaux : activation psychique, acathisie (peut être diminuée par lusage danticholinergiques), vertige, nausées -Probablement moins de sédation et de prise de poids quavec dautres antipsychotiques atypiques -Posologie : commencer à 5 mg die; augmenter par palliers de 5 mg selon tolérabilité et réponse ad environ 15 mg die; dose maximale de 30 mg die (pour la schizophrénie) *** non couvert/hors formulaire ; Médicament à létude au Conseil du médicament pour la liste de juin 2010.

41 Quetiapine (Seroquel) Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de lhumeur et reconnu récemment pour le traitement de la dépression unipolaire (en monothérapie à des doses denviron 400 mg par jour, ou en combinaison pour potentialiser lantidépresseur) Favorise le sommeil et anxiolytique Mêmes risques métaboliques que lolanzapine, peut-être légèrement moins importants Posologie : avec la formulation à libération prolongée (Seroquel XR) on peut débuter à 50 mg hs et augmenter de 50 à 100 mg chaque jour (dose maximale de 400 mg par jour, inférieur aux doses pour le traitement de la schizophrénie) Seroquel XR existe en comprimés de 50, 150, 200, 300, 400 mg.

42 – Bupropion : – antidépresseur avec action noradrénergique – peut potentialiser un premier antidépresseur qui namène pas une rémission complète – utile pour augmenter le niveau dénergie – Peut causer anxiété et insomnie comme effets secondaires – Contre-indiqué si risque de convulsions – Posologie : bupropion SR : commencer à 100 mg bid; à 150 mg bid après min. 3 jours ; attendre au moins 4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h

43 Triiodothyronine (T3, Cytomel) - Habituellement bien toléré – Envisager une autre stratégie sil ny a pas damélioration après 2 semaines – Posologie : Débuter à 25 mcg par jour et augmenter à 50 mcg par jour après une semaine

44 Combien de temps garder lantidépresseur ? – Minimum 6 à 9 mois (calculé à partir du début de la rémission), sans réduire la dose (sauf si présence deffets secondaires) – Tx dentretien à long terme (minimum 2 ans) si épisode dépressif majeur récidivants ( 3) Grave ou difficiles à tx chronique Avec symptômes psychotiques Âge avancé Si comorbidités psychiatriques Si symptômesrésiduels Si antécédents de rechute dépressive après larrêt du traitement

45 Options pour la dépression pharmaco-résistante (définition : réponse inadéquate à au moins 2 antidépresseurs et/ou aux traitements dappoint) – Passage à un autre antidépresseur de 1 ère intention – Passage à un antidépresseur de 2 e intention ou à la quetiapine ou ajout dun traitement dappoint – Ajout dune psychothérapie – Référence en psychiatrie

46 – Mécanismes de référence : Téléphoner au psychiatre répondant Si patient suivi en psychiatrie, communiquer avec le psychiatre traitant en laissant un message à la clinique externe de psychiatrie ( ) Faire une demande de consultation au guichet unique Diriger le patient vers lurgence

47 Références / liens utiles POUR LE CLINICIEN : Journal of affective disorders, 2009, 117, suppl. 1. Jefferson, J. W., « Strategies for switching antidepressant to achieve maximum efficacy », Journal of Clinical Psychiatry, 2008, 69 (suppl. E1). Papakostas, G. I., « Managing partial response or non-response : switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorders », Journal of Clinical Psychiatry, 2009 ; 70, suppl. 6. Stahl, Stephen, Psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur, Médecine-Sciences, Flammarion, Jeffries et coll., Clinical handbook of psychotropic drugs, 18 e édition, Hogrefe, «La thérapie cognitivo-comportementale : théorie et pratique », de Louis Chaloult, éd. Gaëtan Morin. Site du CANMAT : Sites de lAssociation canadienne de psychiatrie et de lAssociation américaine de psychiatrie

48 Références / liens utiles POUR LE PATIENT : Revivre Passeport santé « Être bien dans sa peau », de David Burns « Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l'approche cognitive, un guide pratique » de Greenberger et Padesky « Guérir de la dépression - Les nuits de lâme », de David Gourion et Henri Lôo, éditions Odile Jacob, 2010.


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