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Standardiser l’évaluation,

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1 Standardiser l’évaluation,
optimiser le suivi: une boîte à outils Dr Juan Manuel Villalpando Berumen Clinique de cognition Institut universitaire de gériatrie de Montréal 24 octobre 2013

2 Contexte et importance de la problématique
La prévalence des démences en 2038 sera 2,3 fois celle de 2008 (1,125,200 en 2038 vs 480,600 en 2008) La démence est la cause la plus importante d’invalidité chez les 65+ = fardeau pour le système et les individus Qualité de vie du patient réduite Espérance de vie diminuée Surcharge pour l’aidant Risque majeur d’institutionnalisation Demande accrue pour les services et l’utilisation des ressources Société Alzheimer (2010): Étude Raz-de-marée: Impact de la maladie d’Alzheimer et des affections connexes au Canada (ISBN )

3 Le déclin cognitif passe inaperçu chez 21 % - 81 % des patients vus en soins de première ligne
Cordell CB. Alzheimers Dement 2013; 9:

4 Sécurité Autonomie Bien-être du patient Cours de la maladie

5

6 Instruments cliniques pour l’évaluation du fonctionnement cognitif
Épreuves standardisées de dépistage Permettent une évaluation structurée de l’état cognitif du patient malgré les limitations imposées soit par des ressources limités , la courte durée de la visite ou le manque de familiarité avec les symptômes de la maladie Ils aident au diagnostic, mais ne font pas le diagnostic Suivi longitudinal (progression de la maladie, réponse au traitement, pronostic) Communication sur l’état cognitif du patient

7 Caractéristiques de l’instrument idéal pour le dépistage du dysfonctionnement cognitif
Courte durée (5-15 minutes) Administration ne nécessitant pas un entraînement ou une formation spécifique Passation possible par cliniciens de tous les niveaux Standardisé Présente une sensibilité acceptable (détecte le maximum de personnes malades) Présente une bonne validité et une bonne fidélité Évalue les principaux domaines cognitifs (orientation, attention/concentration, exécutif, langage, spatial, mémoire) *** Malloy PF. J Neuropsychiatr Clin Neuroscienc 1997; 9:

8 Médecine de famille (CFPC)
Enquête postale pancanadienne (2006) 249 répondants Utilisation fréquente ou quotidienne MMSE ou SMMSE 87 % Horloge % Rappel différé de mots 52 % Séquences alternées 13 % (MoCA) %) Temps de passation idéal: 9,23 min. Psychogériatrie (CAGP) Enquête au congrès annuel canadien (2010) 154 répondants (114 médecins) Utilisation fréquente ou quotidienne Horloge 92,9 % MMSE ou SMMSE 91,4 % MoCA 80,2 % Rappel différé de mots 74,6 % Trail making test 43,6 % Efficacité > facilité d’utilisation > durée Ismail Z. Can Geriatr J 2013; 16: 54-60 Iracleous P. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 23-9

9 Rappel des termes Sensibilité = (vrais positifs) représente le nombre d'individus déments avec un test anormal (Valeur élevée = mieux) Spécificité = (vrais négatifs) représente le nombre d'individus non déments avec un test normal (Valeur élevée = mieux) L'aire sous la courbe (AUC) = Mesure globale de performance diagnostique du test Plus cette aire est grande, plus elle se rapproche d’une classification idéale; utile pour comparer les performances diagnostiques de plusieurs tests) Sensibilités, spécificités, AUC « acceptables » ≥ 80 % Neurobiol Aging 1998; 19:

10 Test de l’Horloge Test «exécutif» (analyse visuelle, attention, sémantique, compréhension) Facile, rapide (2 minutes), simple, mais au moins 12 systèmes de cotation Sensibilité et spécificité variables, entre 48 % à 94 % et 42 % à 97 % respectivement (méthode Shulman: sensibilité 93 %, spécificité 55 %; AUC 0,79) Test utile pour dépister la démence modérée à sévère. Ne pas utiliser pour dépister les stades précoces de la démence ni le MCI Ehreke L. Int Psychogeriatr 2010; 22: 56-63 Pinto E. Dement Geriatr cogn Disord 2009; 27: Storey JE. Int J Geriatr Psychiatr 2001; 16: Shulman KI. Int J Geriatr Psychiatr 2000; 15:

11 MMSE MOCA Facile à administrer, peu d’entraînement
Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal Bons indices de fidélité et de validité Durée habituelle: 12 minutes Multidomaine, n’évalue pas les fonctions exécutives Manque de standardisation pour quelques items (attention…) N’évalue pas le rappel différé; n’utilise pas d’indices de récupération Peu sensible au déclin cognitif léger MOCA Facile à administrer, peu d’entraînement Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal Bons indices de fidélité et de validité Durée habituelle: minutes Multidomaine, évalue les fonctions exécutives Items standardisés Évalue le rappel différé et utilise des indices de récupération Sensible au déclin cognitif léger Correction par niveau éducatif questionné Nasreddine Z. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-9 Malloy PF. J Neuropsychiatr Clin Neuroscienc 1997; 9: Roalf DR. Alzheimers Dement 2013; 9: Outil en français:

12 MMSE versus MoCA déclin cognitif MoCA MMSE MoCA + MMSE Sensibilité
97 % (MCI = 93 %) 65 % Spécificité 60 % (MCI = 60 %) 89 % 92 % AUC 91 % 83 % VPP 82 % 85 % VPN 96 % 78 % Larner AJ. Dement Geriatr Cogn Disord extra 2013; 3: 60-5 Larner AJ. Int Psychogeriatr 2012; 24: 391-6

13 Visite annuelle au Medicare:
X Visite annuelle au Medicare: Révision du dossier, observations médicales, plaintes cognitives; questionner le patient et l’aidant si disponible Non Signes/symptômes du déclin cognitif ? Aidant disponible pour confirmer ? Non Oui Évaluation cognitive structurée*: Patient: GPCOG < 5; Mini-Cog ≤ 3; MIS ≤4 Aidant: GPCOG-aidant ≤ 3 (si GPCOG 5-8); AD8 ≥ 2; IQCode abrégé ≥ 3.38 *ou autre test de dépistage valide Suivi à la prochaine visite annuelle Oui Non Oui Évaluation formelle d’une démence au 2e rendez-vous; Référence pour une évaluation formelle Cordell CB. Alzheimers Dement 2013; 9:

14 Validation en français
16 instruments: 7-min. screen; Short IQCODE; AMT; BLT/Ash; CAMCOG; MIS; MAT; CDT; Mini-Cog; MMSE; SASSI; STMS; Short Blessed Test; GPCOG; RUDAS; T&C. VPN > MMSE; temps de passation < MMSE; erreur de classification < MMSE; étude communautaire ou en pratique de médecine générale Instrument Sensibilité Spécificité AUC VPP VPN Temps Validation en français MMSE 69 % 89 % _ 63 % 93 % 10 min. oui GPCOG 85 % 86 % 71 % 4,5 min. Mini-Cog 76 % 34 % 98 % 2-4 min. * (CODEX) MIS 80 % 96 % 94 % 70 % 4 min. * (MIS-D) Brodaty H. Am J Geriatr Psych 2006; 14: 3 autres études ont recommandé de façon indépendante les mêmes instruments pour le dépistage en médecine générale: Lorentz (2002); Milne (2008); Ismail (2010) Lorentz WJ. Can J Psychiatry 2002; 47: Milne A. Int Psychogeriatr 2008; 20: Ismail Z. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:

15 GPCog Score GPCog 1 (patient): 9 = non altéré 5-8= faire GPCog 2
Outil en français: GPCog Score GPCog 1 (patient): 9 = non altéré 5-8= faire GPCog 2 0-4= suspicion du déclin cognitif GPCog 2 (aidant): 4-7= non altéré 0-3= suspicion du (Paul Durand, 42 rue Laurier, Montréal) Brodaty H. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Thomas P. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2006; 4: 69-77

16 Memory Impairment Screen - MIS
Mot Indice Rappel libre (2 pts) Rappel différé (1 pt) Souris animal instrument de musique Violet couleur Pyjama vêtement Souris Flûte Violet Pyjama Distraction: 2 minutes Flûte Score Poireau Platane Merlan Dahlia légume arbre poisson fleur Compter de 20 à 1 Soustractions en séries de 7 Monde à l’envers Etc. 5-8 points = Normal 0-4 points= Suspicion de déclin cognitif Buschke H. Neurology 1999; 52: 231-8 Outil en français - MIS-D: De Rotrou J. Eur J Neurol 2007; 14: 144-9

17 AD-8 Questionnaire structuré des symptômes du déclin cognitif répondu par l’aidant; le patient peut répondre s’il n’est pas accompagné Ne pas noter les plaintes mais les changements dans les capacités ≥ 2 = possibilité de déclin cognitif – évaluation supplémentaire nécessaire Sensibilité: 84 % Spécificité: 80 % VPP 85 % VPN 70 % AUC 0,90 (aidant) Durée: 3 minutes OUI (1) NON (0) N/A ? (1) Problèmes de jugement (p. ex. difficulté à prendre des décisions, mauvaises décisions financières, trouble de la pensée) (2) Moins d’intérêt dans ses loisirs (3) Se répète souvent (questions, histoires ou déclarations) (4) Difficulté à apprendre comment utiliser un nouvel appareil (p. ex. micro-ondes, ordinateur, magnétoscope) (5) Oubli du mois/année (6) Difficulté à gérer ses finances (p. ex. impôts, payer les comptes, vérifier les relevés de compte bancaires) (7) Difficulté à se souvenir de ses rendez-vous (8) Problèmes quotidiens avec sa mémoire/raisonnement SCORE AD8 Galvin JE. Neurology 2005; 65: Outil validé en français (à Montréal): Koski L. Dement Geratr Cogn Disord 2010; 29:

18 Plainte mnésique exprimée par le patient
( é É Plainte mnésique exprimée par le patient Villars H. J Nutr Health Aging 2010; 14:

19 Outils cliniques d’évaluation cognitive
GPCog , MIS → utiles pour le dépistage rapide de la démence pour la première ligne (Mini-Cog aussi) MoCA → intéressant pour le dépistage et le suivi d’un trouble cognitif aux stades initiaux de la maladie (MCI, démence légère), et pour les maladies avec un dysfonctionnement frontal prédominant MMSE→ utile pour le dépistage et suivi de la maladie d’Alzheimer aux stades plus tardifs, et pour les populations à bas niveau culturel Ces outils ne peuvent en aucun cas être utilisés de façon isolée pour établir un diagnostic

20 Hein C. Rev Med Interne 2011; 32: 154-8
Sécurité Autonomie Bien-être du patient Hein C. Rev Med Interne 2011; 32: 154-8

21 L’évaluation du déclin fonctionnel
Le déclin fonctionnel est une caractéristique centrale de la démence; il amène le patient vers un état de dépendance progressive au fur et à mesure que la maladie avance L’état fonctionnel a un aspect multidimensionnel , souvent divisé en: - Activités de la vie quotidienne (AVQ), soit les actes nécessaires pour les soins personnels - Activités de la vie domestique (AVD), soit les actes nécessaires pour la vie indépendante à domicile (Interaction sociale; loisirs; travail/bénévolat) Les AVD demandent une organisation cognitive plus complexe. Par conséquent, elles sont plus vulnérables aux effets précoces du déclin cognitif (Acquisition et perte hiérarchique?) Royall DR. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19: Lezak MD. Neuropsychological Assessment. Oxford University Press. 2004

22 L’évaluation des capacités fonctionnelles: objectifs et méthodes
Permet: de repérer la présence d’un déclin fonctionnel de suspecter la coexistence d’une démence* d'établir un plan de soins pour limiter le handicap de suivre une même personne en évaluant son incapacité au cours du temps d’évaluer la réponse au traitement de communiquer avec d'autres intervenants Finalité clinique ou de recherche Génériques ou spécifiques Mixtes ou sélectives (AVD +/- AVQ) Contexte socioculturel, santé, sévérité de la démence Questionnaires - patient (anosognosie, déni, fiabilité) - aidant (présence, subjectivité, fiabilité) Observation directe des performances (longue, transversale, repères, personnel) Gold DA. J Clin Experim Neuropsychol 2012; 34: 11-34

23 L’évaluation du déclin fonctionnel: questionnaires (aidant)
Absence de consensus sur la meilleure façon d’évaluer le déclin fonctionnel dans la démence La qualité des outils actuels est modeste, selon ses caractéristiques psychométriques Sikkes S A M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 7-12

24 Échelle IADL de Lawton (AVD)
L’échelle d’évaluation des AVD la plus utilisée Questionnement sur les activités faites, plus que sur la capacité de les faire; patient ou aidant répondant 0 (dépendance totale) ou 8 (indépendance totale), peu importe le sexe du patient Moins utile pour le dépistage précoce d’une démence (FAQ du Pfeffer) Plus utile pour le suivi; peu sensible aux changements mineurs Lawton MP. The Gerontologist 1969; 9: Desai AK. CNS Drugs 2004; 18:

25 Échelle ADL de Katz (AVQ)
Échelle générique, non-spécifique à la démence Facile à utiliser; information obtenue de l’aidant Une des premières et des plus utilisés mondialement Effet plafond et plancher; peu sensible aux changements discrets Intérêt surtout pour les démences avancées Katz S. Gerontologist 1970; 10 : 20-30 Desai AK. CNS Drugs 2004; 18:

26 Symptômes psychocomportementaux (SPCD)
Manifestation très fréquente: % des patients Alzheimer vont en présenter Affectent de manière diverse l’état fonctionnel et la qualité de vie du patient Aggravent le fardeau de l’aidant et précipitent souvent l’institutionnalisation Le traitement nécessite une description précise et circonstancielle Échelles de domaine unique ou multiple Inventaire neuropsychiatrique - Réduit (NPI-R) L’outil de dépistage clinique le plus utilisé Échelle d’évaluation remplie par l’aidant en moins de 5 minutes Explore la présence et la sévérité de 12 troubles du comportement différents présentés au cours des 30 derniers jours (0-36 points) Score du retentissement de l’aidant (0-50 points) Kaufer DL. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 233-9

27 Inventaire Neuropsychiatrique Réduit (NPI-R)
AGITATION/AGRESSIVITÉ « Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le(a) patient(e) refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l’aider? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande? » NON (score = 0) - Passez à la question suivante OUI - Gravité: 1. Léger : changement peu perturbant 2. Moyen : changement plus perturbant 3. Important : changement très perturbant Retentissement (éprouvant pour l’aidant): 0. Pas du tout 1. Minimum 2. Légèrement 3. Modérément 4. Sévèrement 5. Très sévèrement, extrêmement Idées délirantes Hallucinations Agitation/agressivité Dépression/dysphorie Anxiété / exaltation de l’humeur/euphorie Apathie/indifférence Désinhibition Irritabilité/instabilité de l’humeur Comportement moteur aberrant Sommeil Appétit/troubles de l’appétit Version française:

28 Évaluation nutritionnelle
Une perte de poids involontaire est fréquente à toutes les étapes de la maladie d’Alzheimer (malnutrition protéino-calorique et perte de fonte musculaire) Risque augmenté de perte d’autonomie, d’immobilité, de plaies, d’infections, de mortalité Condition potentiellement prévisible et modifiable Évaluation nutritionnelle au moment du diagnostic: au minimum le poids et le MNA Suivi à chaque visite médicale et hospitalisation; poids mensuel à la maison recommandé Perte de poids ≥2 kg en comparaison à la mesure précédente, ou ≥ 5 % dans les derniers 3-6 mois demandent une évaluation plus approfondie et une intervention nutritionnelle Belmin J. J Nutr Health Aging 2007; 11: 33-37

29 Mini-Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF)
Spécifique à la population âgée Moins de 5 minutes; IMC ou CM Pas d’entraînement formel Validé en français Trois catégories diagnostiques: État nutritionnel normal: ≥ 11 points sens: 89,3 %, spéc: 81,8 %, AUC: 0,94 Risque de malnutrition: 8-11 points Malnutrition avérée: ≤ 7 points sens: 85<,2 %, spéc: 94,3 %, AUC 0,97 Kaiser MJ. J Nutr Health Aging 2009: Version française:

30 Échelles de stadification de la démence
Instruments pour identifier le stade de sévérité d’une démence, et la placer dans le continuum de l’histoire naturelle de la maladie, soit sur le plan biologique ou clinique Prérequis: progression graduelle de la maladie, détérioration du syndrome clinique Comme la démence touche plusieurs domaines, il faut que l‘échelle en considère plus d'un parmi eux (cognition, fonctionnalité, autonomie, comportement, etc.) Utile pour surveiller la progression de la maladie; pour mieux organiser la prise en charge des individus; pour faciliter la communication et l’éducation sur la maladie; pour mieux planifier l’organisation de services; pour aider à standardiser la recherche

31 Échelles de stadification de la démence
Besoin de standardisation: multiples échelles qui divisent la maladie de façon différente (3-20 stades) Rikkert MG et al (2011): revue de littérature : 23 articles = 12 échelles de détérioration globale clinique de la démence BNAS-S; CDR; CDR-ML; CDR-SoB; CGI; DSRS; DSS; DAFS; FAST; FRS; GAD; GBS; GDS; HDS Aucun instrument n’est supérieur aux autres. Tous ont une bonne concordance inter et intra- observateur, une bonne validité concurrente, un temps de passation moyen de 15 minutes (2-40 min.) L’article mentionne particulièrement l’utilité de 3 échelles : CDR, GDS, FAST Rikkert MG. Am J Alzheimers Dis Other Dem 2011; 26:

32 GDS (Reisberg) Temps de passation: 2 minutes
Stade 1: Pas de déficit cognitif N’éprouve aucune difficulté dans la vie quotidienne Stade 2: Déficit cognitif très léger Oublie les noms et l’emplacement des objets. Peut avoir de la difficulté à trouver ses mots Stade 3: Déficit cognitif léger À de la difficulté à s’orienter dans un endroit inconnu À de la difficulté à fonctionner au travail Stade 4: Démence légère À de la difficulté à accomplir des tâches complexes (finances, magasinage, planification d’un repas avec des invités) Stade 5: Démence modérée À besoin d’aide pour choisir ses vêtements À besoin qu’on lui rappelle que c’est l’heure de la douche ou du bain Stade 6: Démence modérée à sévère Perd la notion des expériences et événements récents de sa vie À besoin d’aide pour prendre son bain, ou a peur de prendre son bain À de plus en plus besoin d’aide pour aller aux toilettes ou est incontinent Stade 7: Démence sévère Utilise un vocabulaire très restreint qui se réduira bientôt à quelques mots seulement Perd la capacité de marcher et de s’asseoir À besoin d’aide pour manger Temps de passation: 2 minutes Échelle la plus utilisée au monde C Reisberg B. Am J Psychiatry 1982; 139:

33 Démence modérée- sévère
Stade 6a Ne peut s’habiller correctement sans aide ou conseil Stade 6b Incapable de prendre un bain correctement; il peut développer de la peur lorsque vient le moment de prendre un bain Stade 6c Incapacité d’accomplir les taches reliées à aller à la toilette (par ex. oublie de tirer la chaîne, ne s’essuie pas correctement) Démence modérée- sévère Stade 6d Incontinence urinaire ; ceci de façon occasionnelle ou plus fréquente au cours des dernières semaines Stade 6e Incontinence fécale ; ceci de façon occasionnelle ou plus fréquente au cours Stade 7a Langage limité à une demi-douzaine (ou moins) de mots intelligibles au cours d’une journée habituelle, ou lors d’un entretien intensif Stade 7b Langage limité à l’utilisation d’un seul mot intelligible au cours d’une journée habituelle ou lors d’un entretien intensif (ou ne cesse de répéter le même mot) Stade 7c N’est plus ambulatoire Démence sévère Stade 7d Ne peut rester assis sans aide Stade 7e Perte de la faculté de sourire Stade 7f Perte de la faculté de tenir sa tête élevée FAST C Scalan SG. Int Psychogeriatr 1994; 4 suppl1: 55-69

34 MoCA ou MMSE – évaluation et suivi IADL-Lawton - AVD Katz - AVQ NPI-R
MNA-SF GDS (Reisberg) MIS ou GPCOG; AD8 – évaluation rapide

35 Objectif final: qualité de vie

36 Remerciements: Mme Sylvie Cormier


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