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Pacte Territoire-Santé Un plan global de lutte contre les déserts médicaux.

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1 Pacte Territoire-Santé Un plan global de lutte contre les déserts médicaux

2 2 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Lenjeu : laccès géographique pour tous à des soins de qualité

3 3 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 La désertification médicale au niveau national 2 millions de Français supplémentaires en 5 ans Un creusement des inégalités territoriales Un allongement des délais pour accéder à certains médecins spécialistes 13/12/2012 lancement dun plan global de lutte contre les déserts médicaux

4 4 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Une double concertation pour une mobilisation essentielle une concertation nationale associations délus et de patients, représentants des médecins, représentants du secteur hospitalier une concertation départementale (ARS) ensemble des parties prenantes fin février 2013 Possible enrichissement du Pacte Territoire-Santé

5 5 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Les objectifs de cette réunion Présentation du « Pacte Territoire-Santé » Préparer sa mise en œuvre à venir Le réaliser ensemble

6 6 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Quelques éléments de contexte régional et local

7 7 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Il ny a jamais eu autant de médecins 2012 : actifs soit +93% depuis 1979-Stagnation du nombre dactifs - progression du nombre de retraités Source : CNOM, 2012

8 8 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 La progression devrait se poursuivre Accompagnée par une féminisation croissante : %56%59% Source : CNOM, 2012

9 9 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 La médecine générale, pivot du système de soins 46% des médecins en activité régulière Effectifs en baisse de 5% en 5 ans

10 10 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 La médecine générale : des facteurs de fragilisation démographique (1) 60% de praticiens libéraux mais un attrait croissant pour le salariat Source : CNOM, 2012

11 11 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 La médecine générale : des facteurs de fragilisation démographique (2) une démographie vieillissante Âge moyen : 52 ans (ensemble des médecins : 51,5 ans) 60 ans et plus : 23,4% Moins de 40 ans : 12,4% Source : CNOM, 2012

12 12 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Des disparités entre les départements Densité (/ hab)Age moyen Part des 55 ans et plus Proportion de femmes Meurthe-et-Moselle935133%31% Meuse63,95248%13% Moselle63,35138%25% Vosges77,55246%22% Lorraine83,75138%26% France métropolitaine90,75242%29% Densité, âge moyen, part des 55 ans et plus, proportion de femmes chez les médecins généralistes libéraux (hors médecins salariés du régime minier, données CNOM)

13 13 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Mais une répartition infradépartementale très inégale et entretenue par les dynamiques actuelles, fragilisant les conditions daccès aux soins Une présence de médecins généralistes libéraux dans les zones plutôt densément peuplées

14 14 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Le renouvellement des médecins généralistes libéraux en question Une moindre appétence pour lexercice libéral chez les récents inscrits (19% en Lorraine) Or, le premier recours = libéral essentiellement… Report de lâge dinstallation (40 ans) 7 en 20 ans – âge moyen : 43 ans Source : CNOM, 2012 Médecins généralistes récemment inscrits à lOrdre, en Lorraine

15 15 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Une tendance à sinstaller de préférence dans les zones plus densément peuplées Des installations de préférence dans les zones urbaines (82,5% en France métro) Renforcement de la fragilité des territoires déjà moins pourvus

16 16 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Au-delà des aspects quantitatifs, une pression supplémentaire exercée par : Le vieillissement de la population La prévalence des maladies chroniques La prise en charge de la dépendance Charge de travail au- delà de la seule densité

17 17 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Quels territoires jugés prioritaires au regard de loffre de soins de 1 er recours ? Volet ambulatoire du SROS-PRS : zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé Au plus proche des réalités du terrain 16 réunions départementalisées : préfecture, assurance maladie, Région, Département, Association départementale des maires et présidents dEPCI, les URPS, Ordres professionnels, FEMALOR (maisons de santé), Union des pôles, Raoul-IMG (internes en médecine générale), représentants des usagers,… Une consultation en ligne au-delà du cadre réglementaire 2 contraintes nationales : un découpage géographique défini par lINSEE 7,5% de la population Lorraine

18 18 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 En Lorraine, 24 bassins de services intermédiaires (7,5% de la population lorraine) 125 médecins généralistes libéraux en activité concernés, dont 83% sont éligibles à loption conventionnelle « démographie médicale » (49% au plan national)

19 19 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Les mesures du Pacte Territoire-Santé

20 20 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Un plan global Principe de liberté dinstallation des PS 3 objectifs – 12 engagements

21 21 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Changer la formation et faciliter linstallation des jeunes médecins engagement 1 Un stage en médecine générale pour 100% des étudiants Constat Alors que la plupart des étudiants entrant à la faculté ont lambition de devenir médecin généraliste en ville, seulement 10 % dentre eux sinstallent en libéral à lissue de leurs études. Luniversité doit faire connaitre et apprécier lexercice en cabinet, avant linternat. Le stage de 2 ème cycle en médecine générale nest effectivement effectué que par 50% des étudiants. Description de la mesure Poursuivre la généralisation du stage de 2 ème cycle de médecine générale en revoyant notamment lencadrement réglementaire des stages dans les centres de santé et en accélérant la recherche des maîtres de stage Calendrier 2017 : tous les étudiants de 2 ème cycle - soit 8000 étudiants - auront suivi ce stage de médecine générale. Situation en Lorraine : -100 % des étudiants de 2ème cycle effectuent leur stage en 4 ou 5ème année chez le médecin généraliste praticiens libéraux (7 % des médecins généralistes libéraux) sont agréés maîtres de stage en médecine générale Poursuivre lextension des lieux de stage en cabinet

22 22 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Changer la formation et faciliter linstallation des jeunes médecins engagement bourses dengagement de service public dici 2017 Constat Le contrat dengagement de service public, bourse versée aux étudiants ou aux internes en médecine en contrepartie dun engagement à sinstaller en zone démédicalisée, natteint pas les objectifs qui lui ont été fixés, avec seulement 351 contrats signés sur les 800 proposés. Description de la mesure Simplifier le dispositif en donnant aux directeurs généraux dagence régionale de santé (ARS) davantage de latitude dans la définition des zones concernées Créer un dispositif dédié pour les chirurgiens-dentistes Mettre en place, au sein de chaque région, des plans dinformation des étudiants et des internes autour de ces contrats et établir un reporting très précis du nombre de contrats signés Calendrier La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013 prévoit la simplification du dispositif et la création du contrat dengagement de service public pour les chirurgiens-dentistes. A partir de 2013 : une forte mobilisation des ARS sur la signature des contrats et une évaluation régulière du dispositif Situation en Lorraine : Depuis la rentrée universitaire , 29 % des contrats proposés aux étudiants et aux internes ont été signés étudiants (24 contrats pouvant être offerts) - 4 internes (24 contrats pouvant être offerts aux internes) ont signé un CESP en Lorraine

23 23 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Changer la formation et faciliter linstallation des jeunes médecins Constat Le moment de linstallation pour les médecins constitue une période dincertitude importante : arrivée sur un nouveau territoire, changement de vie, création dune patientèle, difficultés de trésorerie, incertitudes financières… La sécurisation financière au moment de linstallation dans les zones en difficultés démographiques constitue une incitation efficace. Description de la mesure Apporter une garantie financière de revenus pendant 2 ans aux jeunes médecins en contrepartie dune installation dans une zone en voie de démédicalisation Calendrier Les modifications législative et réglementaire sont en cours (article 49 de la LFSS 2013, décret à suivre) 2013 : 200 premiers contrats signés Solde des installations-cessations dactivité des médecins généralistes libéraux conventionnés en secteur 1 Source : ERASME régional engagement médecins territoriaux de médecine générale dès 2013 Situation en Lorraine : Hormis en Moselle, davantage dinstallations que de départs de médecins généralistes libéraux

24 24 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Changer la formation et faciliter linstallation des jeunes médecins engagement 4 Un « référent installation » unique dans chaque région Constat Les différentes enquêtes menées auprès des étudiants et des internes en médecine révèlent une réelle méconnaissance de lensemble des mesures daides à linstallation : absence de lisibilité des lieux dexercice possibles, complexité des démarches à accomplir lors de linstallation, difficultés à identifier le bon interlocuteur… Description de la mesure Dès 2013, toutes les régions devront être en mesure de proposer aux étudiants et aux internes un service unique (site web) comportant : une information claire sur les stages (cartographie des lieux de stage, coordonnées des maîtres de stage...), un accompagnement afin daider au choix du lieu dinstallation, une plus grande lisibilité sur les démarches à effectuer lors de linstallation et sur les aides existantes, un correspondant identifié avec ses contacts, qui ira à la rencontre des futurs médecins. Calendrier 1 er trimestre 2013 : désignation par chaque ARS dun correspondant bien identifié, formé, facilitant les démarches dinstallation + définition dun programme de travail pour mieux informer les étudiants et les internes. Situation en Lorraine : - Un référent régional : M. Philippe Coudray, Chef de projet Organisation des soins ambulatoires. Des référents départementaux pourront être nommés par la suite (DT ARS). - Aides et financements: > Acteurs en santé > Aides et financements -Plateforme dAppui aux Professionnels de Santé : www. lorraine.paps.sante.fr - 2 services danalyse cartographique :. tout public : (www.ars.lorraine.sante.fr > « services en ligne »). personnalisé: Pro ( cf. CPAM)

25 25 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Transformer les conditions dexercice des professionnels de santé engagement 5 Développer le travail en équipe Constat Notre organisation des soins de proximité doit prendre en compte le souhait, exprimé de plus en plus largement, de passer dun exercice individuel et isolé à un travail en équipe pluri-professionnelle. Cela doit permettre, par une meilleure répartition des activités entre professionnels et par une mutualisation des tâches administratives, de dégager du temps médical disponible, de mieux assurer la prévention, le dépistage, léducation thérapeutique, de permettre aux professionnels de prendre des engagements concrets sur un territoire : garantie daccueillir tous les patients, continuité des soins, extension des horaires douverture, délais pour les patients… Or, seuls 2% des professionnels fonctionnent selon cette organisation. Description de la mesure La LFSS 2013 a permis douvrir une négociation conventionnelle interprofessionnelle sur le sujet des rémunérations des équipes de soins. Celles-ci ne seront versées quen contrepartie de services tangibles réalisés par les équipes - prévention, éducation thérapeutique -, datteinte dobjectifs de santé publique ou bien dengagements vers les patients - élargissement des plages horaires, prise en charge de soins non programmés dans la journée, accueil continu des patients -. Elles seront versées de manière forfaitaire à des équipes qui pourront ainsi financer les moyens nécessaires à la réalisation de ces services. Calendrier 1 er trimestre 2013 : début de la négociation conventionnelle Avant fin 2013 : versements des 1 ers forfaits déquipe Situation en Lorraine : -23 maisons de santé (MSP) ou structures apparentées en fonctionnement : 6 en Meurthe-et-Moselle, 9 en Meuse, 0 en Moselle, 8 dans les Vosges - une dynamique entretenue par le plan national d'équipement en MSP : depuis octobre 2010, 14 projets finalisés retenus dans le cadre du plan national d'équipement en maisons de santé : 3 en Meurthe-et-Moselle, 5 en Meuse, 2 en Moselle, 4 dans les Vosges - des organisations multi- sites en Meuse et dans les Vosges

26 26 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 wwww.ars.lorraine.sante.fr > « Acteurs en santé » > « Aides et financement »

27 27 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Les maisons de santé ou structures apparentées dans les Vosges 9 MSP ou structures apparentées : 8 créées/élaborées avant ARS 4 projets finalisés retenus au titre du plan national déquipement

28 28 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Transformer les conditions dexercice des professionnels de santé engagement 6 Rapprocher les maisons de santé des universités Description de la mesure Rapprocher les maisons de santé des universités pour développer le vivier de terrains de stages très formateurs pour les étudiants et les internes en médecine Accompagner lessor de la filière universitaire par la création de terrains de recherche et d'enseignement pour la médecine générale et renforcer ainsi lattractivité de lexercice en ambulatoire Détecter les meilleures pratiques et les modalités qui permettront datteindre cet objectif Situation en Lorraine : - une condition obligatoire du cahier des charges régional des MSP - Un département de médecine générale bien identifié au sein de la Faculté de médecine avec : un professeur duniversité de médecine générale, 1 professeur associé, 1 maître de conférence, 3 maîtres de conférence associés et 2 chefs de clinique de médecine générale rémunérés pour leur activité libérale (cabinet de groupe). - Réflexion avec la faculté de médecine et lARS en vue dun projet de maison de santé universitaire

29 29 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Transformer les conditions dexercice des professionnels de santé engagement 7 Développer la télémédecine Constat En facilitant les coopérations à distance, la télémédecine constitue un outil qui permet de libérer du temps de médecins spécialistes. Jusquà présent, la priorité sest principalement attachée à la télémédecine entre établissements de santé. Description de la mesure Concrétiser la mise en place de la télémédecine par une expérimentation sur la filière dermatologique Calendrier 1 er semestre 2013 : élaboration des protocoles, des modèles économiques + concertation sur la filière dermatologique 2 nd semestre 2013 : déploiement de lexpérimentation par les ARS. Situation en Lorraine : Nombreuses démarches en télémédecine (Filière AVC - TéléAVC ; télésurveillance de patients dialysés ou transplantés hors centre ; téléconsultation pré- anesthésique ; filière dermatologie). Projets à étendre à loffre de soins de ville.

30 30 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Transformer les conditions dexercice des professionnels de santé engagement 8 Accélérer les transferts de compétences Constat Laccès à certaines spécialités est de plus en plus long, parfois de plusieurs mois pour une consultation de médecin spécialiste dans certaines villes. Ces activités pourraient être mieux réparties au sein de certaines filières, cela pour rendre plus de temps médical disponible en déléguant davantage de tâches. Ce constat est réalisé depuis un certain nombre dannées mais les solutions sont souvent bloquées par des contraintes dordre financier, juridique ou organisationnel. Description de la mesure Avancer concrètement sur la filière ophtalmologique par la finalisation de protocoles de coopération entre les professionnels de la filière Calendrier 1 er semestre 2013 : élaboration des protocoles, des modèles économiques + concertation sur la filière ophtalmologique 2 nd semestre 2013 : déploiement du dispositif par les ARS sur les territoires les plus concernés par les délais dattente Situation en Lorraine : 2 protocoles arrêtés en région Lorraine : -entre médecins radiologues et manipulateurs délectroradiologie médicale (échographie) - entre infirmier et médecin généraliste pour le dépistage et le suivi des patients malades chroniques (BPCO, troubles cognitifs, diabète et risques cardiovasculaires). - Réflexion en cours : prescription des anticoagulants et extension de lutilisation dun rétinographe non- mydriatique par un orthoptiste au sein de MSP (Bulgnéville actuellement).

31 31 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Investir dans les territoires isolés engagement 9 Garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes dici 2015 Constat 2 millions dhabitants sont à plus de 30 minutes daccès de la prise en charge médicale dune urgence vitale. Cette population est répartie de manière inégale sur le territoire et nombre de territoires connaissent une ou plusieurs zones dont laccès aux soins urgents est compliqué. La population située dans des territoires isolés est particulièrement concernée. Description de la mesure Sur la base dun diagnostic des territoires et des populations situés à plus de 30 minutes daccès de soins urgents, 3 axes de travail ont été identifiés en 2012 pour être déployées par les ARS : mettre en place de nouveaux services mobiles durgence et de réanimation (SMUR) ou antennes de SMUR étendre le statut de « médecins correspondants du SAMU » pour inciter des médecins généralistes à intégrer le dispositif garantir la coopération entre services durgence pour conserver le maillage du territoire et la qualité des prises en charge Calendrier Janvier 2013 : instruction aux ARS : mise en œuvre des mesures Situation en Lorraine : 2,66 % de la population régionale située à plus de 30 minutes dune structure de médecine durgence. Part de la population régionale située à plus de 35 minutes dune structure de médecine durgence : 0,6 % (et 0,11 % au-delà de 40 minutes – temps maximum en Lorraine : 45 minutes). Actions possibles : hélicoptère, MCS, SDIS, etc.

32 32 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013

33 33 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Les services durgence

34 34 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Investir dans les territoires isolés engagement 10 Permettre aux professionnels hospitaliers et salariés dappuyer les structures ambulatoires Constat Un certain nombre de médecins salariés de centres de santé, dhôpitaux, de centres mutualistes sont prêts à diversifier leur activité pour exercer une partie de son temps dans des zones démédicalisées. Aucune possibilité nexiste aujourdhui pour inciter leurs employeurs à le faire. Description de la mesure Permettre aux ARS de signer des conventions avec les établissements hospitaliers, les centres de santé ou des organismes mutualistes, prévoyant la mise à disposition de médecins salariés qui iront exercer en ambulatoire dans les territoires les plus fragiles Calendrier Une modification législative et réglementaire est en cours (article 49 de la LFSS 2013, décret à prendre) 1 er semestre 2013 : plan de mobilisation monté par les ARS

35 35 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 engagement 11 Adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à leurs territoires Investir dans les territoires isolés Constat Les hôpitaux de proximité sont, pour nombre dentre eux, implantés sur des territoires fragiles et jouent à ce titre un rôle important en matière daccès aux soins. Ils sont confrontés à des questions de financements et, parfois, sont freinés dans leur volonté de coopérer avec la médecine de ville par des paramètres juridiques ou financiers, notamment pour la mise en place de consultation avancées de spécialistes. Description de la mesure Adapter le modèle de financement des hôpitaux de proximité pour en garantir la pérennité dans le cadre des travaux de réforme de la tarification hospitalière Identifier les leviers disponibles pour conforter la place des hôpitaux de proximité, notamment sur la question du développement des vacations de spécialistes, du développement des stages, de la continuité des prise en charge en soins primaires ou darticulation et damélioration du parcours de soins Mobiliser la responsabilité territoriale des centres hospitaliers de niveau régional pour appuyer laction des hôpitaux de proximité Calendrier 2013 : identification des principales mesures à prendre, notamment en termes dadaptation du modèle de financement Situation en Lorraine : Depuis 2010, lARS finance chaque année pour 1 M des postes dassistants spécialistes à temps partagé concernant les spécialités et disciplines les plus déficitaires, pédiatrie, neurologie, hépato- gastrologie, chirurgie- infantile, radiologie, gynécologie obstétrique, pédopsychiatrie (entre un établissement universitaire et un établissement de santé périphérique) : -7 en 2010 ; - 11 en 2011 ; - 9 en 2012.

36 36 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Investir dans les territoires isolés engagement 12 Conforter les centres de santé Constat Dans certains territoires, notamment dans les zones urbaines sensibles, loffre libérale à elle seule ne peut répondre à lensemble des besoins. Il nest pas envisageable de laisser nos concitoyens sans aucune réponse médicale de proximité. Dans ces zones, le recours aux centres de santé doit être envisagé, en assurant un fonctionnement pérenne. Description de la mesure Attendre les conclusions de la mission de linspection générale des affaires sociales (IGAS), lancée pour rénover le modèle économique des centres de santé Lancer une négociation conventionnelle à lissue de cette mission En parallèle, inviter les ARS à identifier leurs besoins éventuels en centres de santé Calendrier Début 2013 : remise du rapport IGAS 1 er semestre 2013 : négociation de laccord national entre les centres de santé et lassurance maladie + identification des territoires qui nécessitent limplantation des centres de santé 2 nd semestre 2013 : mise en œuvre des solutions Situation en Lorraine : 101 centres de santé, dont 57 polyvalents ; 28 dentaires ; 11 infirmiers et 5 médicaux spécialisés. Le régime de sécurité sociale des mines gère le réseau doffre de santé FILIERIS. Depuis 2005, les structures de santé du régime minier, autrefois réservées aux mineurs et à leur famille, sont ouvertes à lensemble de la population. On compte actuellement 13 CDS polyvalents dans le bassin ferrifère et 48 CDS (dont 4 dentaires et 2 médicaux spécialisés) dans le bassin houiller.

37 37 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Dans les Vosges:. 1 centre EFSLC (Epinal). 1 centres de soins infirmiers (Portieux). 5 centres de santé dentaires

38 38 Rencontre Pacte Territoire-Santé – CHANTRAINE – 21/02/2013 Merci de votre attention


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