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Hémorragies digestives Hémopéritoine L Ribeiro Parenti Sce Chirurgie Digestive Pr Marmuse.

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1 Hémorragies digestives Hémopéritoine L Ribeiro Parenti Sce Chirurgie Digestive Pr Marmuse

2 Hémorragies Digestives URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE MORTALITE: 10 à 30 % selon la cause PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE Anesthésiste réanimateur Gastroentérologue / Endoscopiste Radiologue interventionnel Chirurgien

3 Hémorragies Digestives - épidémiologie (1) - Incidence stable Augmentation de lutilisation des AINS Vieillissement de la population

4 Hémorragies Digestives - épidémiologie (2) - Hémorragies digestives hautes Origine au dessus de langle de treitz Incidence annuelle : 150 / habitants Hémorragies digestives basses Origine au dessous de langle de treitz Incidence annuelle : 25 / habitants

5 Hémorragies Digestives - Circonstances de découverte - Hémorragie extériorisée : 80% des cas –Hématémèse : vomissement de sang noir ou rouge Diag diff : hémoptysie, épistaxis dégluti –Méléna : émission de sang digéré par lanus Diag diff : ingestion de Fer ou Charbon –Rectorragie : émission de sang rouge par lanus Hémorragie non extériorisée : 20 % des cas –Anémie ferriprive : saignement occulte –Malaise isolé : –Etat de choc : saignement massif avant extériorisation

6 Hémorragies Digestives - C A T à ladmission - Il faut SIMULTANEMENT Confirmer le diagnostic Apprécier la gravité de lhémorragie Faire les premiers gestes urgents Commencer la réanimation si besoin Surveiller les constantes vitales Rechercher la cause de lhémorragie Décider ou non une intervention

7 Hémorragies Digestives - Confirmer le diagnostic - Diagnostic évident : Hémorragie extériorisée On assiste à lhémorragie Diagnostic non évident : MISE EN PLACE DUNE SONDE GASTRIQUE –Sang rouge : hémorragie active –Vieux sang ( marron ) : lhémorragie a cessé –Liquide clair : ??? L hémorragie a cessé : Diag confirmé par le méléna Ce nest pas une hémorragie digestive haute

8 Hémorragies Digestives - Apprécier la gravité - Elle est déterminée par : –Labondance des pertes sanguines –Le caractère actif du saignement –Le terrain ( pathologies préexistantes )

9 Hémorragies Digestives - Importance des pertes sanguines - Ies données cliniques : Interrogatoire non fiable ; toujours surestimé état hémodynamique ; Pouls, TA Examen clinique ; vasoconstriction périphérique, diurèse Les données biologiques En phase aigue ; hémoglobine et hématocrite peu modifiées Lhématocrite chute secondairement ( hémodilution ) Les besoins transfusionnels Volume liquidien perfusé pour maintenir la PAS > 10 mmHg Nombre de culots transfusés +++

10 Hémorragies Digestives - Activité de lhémorragie - Evolution des lavages gastriques ( toutes les ½ heures ) Evolutions des paramètres hémodynamique ( pouls, TA ) Evolutions des paramètres biologiques Hématocrite hémoglobine

11 Hémorragies Digestives - Le terrain - Les facteurs pronostic liés au terrain –Age > 65 ans –Pathologies préexistantes : –Cardiopathie (coronaropathie) –Insuffisance respiratoire –Insuffisance rénale –Hépathopathies chroniques

12 Hémorragies Digestives - Les gestes à réaliser en urgences (1) - Admission en USI Pose de 2 abords veineux périphériques de bon calibre Prélèvements sanguins : Groupe Rh, RAI NFS, plaquette,TP,TCA Ionogramme, urée, créatinine, gaz du sang Sonde gastrique et urinaire Oxygénothérapie nasale : 6 à 10 l / mn ECG systématique Intubation si inconscient Prévenir endoscopiste et chirurgien

13 Hémorragies Digestives - Les gestes à réaliser en urgences (2) Réanimation initiale –Remplissage vasculaire –Transfusion de culots globulaires si besoin Instaurer une surveillance –Clinique Paramètres hémodynamiques ; pouls, PAS, Diurèse État neurologique –Biologique Hémoglobine, hématocrite –Transfusionnelle Nombre de culots transfusés

14 Hémorragies Digestives - La décision dintervention - Elle doit éviter 2 erreurs –Opérer à tord un malade dont lhémorragie aurait pu céder avec un traitement médical –Mais surtout opérer trop tard un malade qui risque de mourir soit du fait de lhémorragie soit du fait de ses conséquences ( défaillances viscérales ) Elle est fonction de 2 facteurs –Le nombre de culots transfusés : la limite supérieure tolérable est entre 6 et 8 culots globulaires par 24 heures. –Le terrain ; Chez un patient agé ou fragile ( pathologies associées ) la décision dopérer doit être prise plus rapidement car il supportera moins bien une hémorragie prolongée quun sujet en bonne santé.

15 Hémorragies Digestives - modes de révélation - Les modes de révélation Hématémèse Méléna Rectorragie si abondante Lévolution spontanée Elles sarretent spontanément dans 80 à 90 % des cas Elles peuvent récidiver avec une abondance imprévisible Leurs persistance peut entrainer un état de choc irréversible

16 Hémorragies Digestives Hautes - démarche diagnostique (1) - Interrogatoire –Antécédents dUGD, dhémorragie digestive –Antécédents chirurgicaux ; abdominaux, aortique –Prise médicamenteuse ; dAINS, aspirine, anticoagulants –Ethylisme chronique –Troubles digestifs récents ; RGO, douleur épigastrique, vomissements Examen clinique –Anévrysme de laorte –Signes de cirrhose et dHTTP +++ Circulation collatérale sous cutanée abdominale Hépatomégalie, splénomégalie Angiomes stellaires, érythrose palmaire Ictère conjonctival, ascite, encéphalopathie

17 Hémorragies Digestives Hautes - démarche diagnostique (2) - La fibroscopie oeso-gastrique –Elle doit être faite rapidement ; dans les 12 premières heures –Lhémodynamique doit être stable –Lestomac doit être évacué ; lavage, érythromycine IV Intéret de la fibroscopie –Permet le diagnostic étiologique dans 90 % des cas –Permet lhémostase endoscopique en cas de saignement actif – les cause déchecs sont : La présence de caillots ; ( refaire la fibroscopie après évacuation gastrique) Labsence de signes direct ou indirect dhémorragie au niveau de la lésion

18 Hémorragies Digestives Hautes - Principales étiologies - Ulcères gastroduodénaux35 % Varices oeso-gastriques 25 % Erosions gastro-duodénales aigues 15 % Oesophagites 10 % Mallory-Weiss 5 % Tumeurs oeso-gastriques 5 % Causes rares 5 % Malformations vasculaires ( angiomes,ectasies ) Fistule aorto-digestive Wirsungorragie Hémobilie Endoscopie thérapeutique ( mucosectomie, sphincterotomie )

19 HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Conduite à tenir en urgence -

20 Hémorragies Digestives Hautes - Les ulcères gastro-duodénaux (1) - Ils représentent 30 à 40% des causes dHDH Lhémorragie révèle la maladie dans 30 à 40% des cas Elle en complique lévolution dans 20 à 30% des cas Lhémorragie cesse spontanément dans 80% des cas Mécanisme de lhémorragie Rupture artérielle ou artériolaire au fond du cratère ulcéreux Saignement muqueux péri-ulcéreux Facteurs favorisants Prise d AINS ou Aspirine Prise dAnticoagulants

21 Hémorragies Digestives Hautes - Les ulcères gastro-duodénaux (2) - Apport de la fibroscopie Confirmation du diagnostic Visualise lulcère en cause Précise ses caractéristiques ( taille, siège++, caractère creusant Précise si lhémorragie est active et le type de saignement Evaluation du pronostic et du risque de récidive Classification de FOREST++ Hémostase per-endoscopique en cas dhémorragie active Injection dadrénaline ou dun sclérosant Electrocoagulation Mise en place de clips

22 Hémorragies Digestives Hautes - Les ulcères gastro-duodénaux (3) - Classification de FORRESTIncidence ( % ) Récidive ( % ) Mortalité ( % ) I saignement actif IIa vaisseau visible IIb caillot adhérent17227 IIc tache pigmenté20103 III Fond propre4252

23 Hémorragies Digestives Hautes - Les ulcères gastro-duodénaux (4) - Traitement des ulcères hémorragiques Antisécrétoires IPP ( Oméprazole ) en IV à forte dose Indications de lhémostase endoscopique saignement actif ( Forrest I ) risque de récidive important ( Forrest Iia ) récidive précoce de lhémorragie Indications de la chirurgie Saignement actif non controlé par le TT endoscopique Récidive de lhémorragie après TT endoscopique Persistance de lhémorragie après transfusion > 6 culots

24 Hémorragies Digestives Hautes - Les ulcères gastro-duodénaux (5) - Prévention des récidives Antisécrétoire par voie orale (pendant 4 à 5 semaines) Arret si possible des gastrotoxique (AINS et Aspirine) Eradication dhelicobacter pylori ++ Fibroscopie de contrôle à la fin du traitement (4 semaines) –Vérifie la cicatrisation de lulcère –Vérifie léradication dhelicobacter pylori –Biopsie en cas dulcère gastrique pour éliminer un cancer

25 Hémorragies Digestives Hautes

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27 Hémorragies Digestives Hautes - Principales étiologies en cas dHTP - Rupture de varices oeso-gastrique : 80 à 90% des cas Varices du bas œsophage 85 % des cas Varices gastriques : 15% des cas Autres causes de saignement : 10 à 20% des cas Ulcères gastroduodénaux Erosions aigues gastro-duodénales Mallory-Weiss Gastropathie dhypertension portale

28 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (1) - La rupture de varices est la cause de 25% des HDH Elle peut être favorisée par la prise dAINS Lhémorragie cesse spontanément dans 70% des cas Mais le taux de récidives précoce est de 59% La mortalité à court terme est de lordre de 30% Soit du fait de la persistance ou la récidive de lhémorragie Soit du fait des complications : –Encéphalopathie –Infections ( ascite infectée, septicémie )

29 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (2) - le risque de récidive est fonction : De la taille des varices De la pression intra portale Du degré dinsuffisance hépato-cellulaire –Classification de Child-Pugh

30 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (3) – Classification de Child-Pugh Nombre de points123 TP %> < 40 Bilirubine< > 60 Albumine> < 28 Asciteabsentemodéréeimportante Encéphalopathieabsentemodéréeinvalidante

31 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (4) - Endoscopie digestive haute –Interet diagnostic Diagnostic de certitude –Présence dun saignement actif –Signes dhémorragie récente ; caillot, clou plaquettaire Diagnostic probable –Présence de sang dans lestomac –Présence de varices sans autres lésions –Interet thérapeutique En cas de saignement actif : TT endoscopique En labsence de saignement actif : pas de TT endoscopique

32 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (5) - Les objectifs du traitement Compenser les pertes sanguines Stopper lhémorragie Prévenir une récidive Prévenir les complications –Encéphalopathie –Infections bactériennes

33 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (6) - COMPENSER LES PERTES SANGUINES –Remplissage vasculaire prudent parce que la pression portale est fonction de la volémie –Un remplissage trop important augmente la pression portale dou un risque de récidive ou de persistance de lhémorragie

34 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (7) - STOPPER LHEMORRAGIE (1) –Diminuer la pression portale Injection IV de Terlipressine, octréotide, ou somatostatine Permet larret de lhémorragie dans 70% des cas –Hémostase endoscopique Sclérose,Ligatures élastique +++ Permet dobtenir lhémostase dans 80% des cas –Le tamponnement oesophagien ( blackmore ) Cessation de lhémorragie dans 90% des cas Récidive au dégonflage dans 50% des cas

35 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (8) - STOPPER LHEMORRAGIE (2) –Anastomose porto-systémique intra hépatique Shunt porto-cave par voie jugulaire Utilisé en cas déchec du TT médical et endoscopique –Traitement chirurgical Trans-section oesophagienne ou Dérivation porto-cave Importante mortalité de la chirurgie en urgence Indications très restreintes +++ –Echec des autres TT –Si insuffisance hépato-cellulaire absente ou minime

36 Hémorragies Digestives Hautes - Rupture de varices oeso-gastrique (9) - PREVENTION DES RECIDIVES A LONG TERME –Diminution de la pression portale TT par B-bloquant non cardio-sélectif ( propanolol ou nadolol ) –TT endoscopique prophylactique Ligature élastique à distance de lhémorragie –Discuter une transplantation dans certains cas PREVENTION DES COMPLICATIONS –Prévention des infections Décontamination digestive (antibioprophylaxie par norfloxacine ) –Prévention de lencéphalopathie hépatique Lactulose par voie orale ou rectale

37 Hémorragies Digestives Basses - modes de révélation - Les modes de révélation –Méléna –Rectorragie, diarrhée sanglante –Rarement cataclysmique ; état de choc ( 10 % ) Evolution naturelle –Elles sarretent spontanément dans 90 % des cas –Le risque de récidive précoce est fonction de labondance de lhémorragie initiale Le problème est la difficulté du diagnostic étiologique –Lorigine reste méconnue dans prés de 20 % des cas

38 Hémorragies Digestives Basses - principales étiologies (1) - LES CAUSES RECTO-COLIQUES : 95 % des causes d HDB Diverticulose colique 30 à 40 % Angiodysplasies coliques10 à 20 % Tumeurs malignes 10 à 20 % Colite ischémique 5 à 10 % Post polypectomie 3 à 5 % Polypes et tumeurs bénignes Colites inflammatoires, radiques Les causes proctologiques10 à 20 % Hémorroides Fissure Ulcération thermométrique

39 Hémorragies Digestives Basses - principales étiologies (2) - LES CAUSES INTESTINALES : 5 % des cause dHDB Angiodysolasie du grele80 % Tumeurs malignes Diverticule de Meckel Maladie de Crohn Ulcération médicamenteuse Leur diagnostic nécessite souvent de multiples explorations en moyenne plus de 3 examens

40 Hémorragies Digestives Basses - la démarche diagnostique (1) - Interrogatoire –Circonstances de survenue ; pendant ou en dehors des selles –Notion de manœuvre endo-anale ( température ) –Prise médicamenteuse ; AINS,aspirine, anticoagulant –Antécédents ; cancer colo-rectal, diverticulose, Crohn, RCH –Les signes associés ; douleurs, fièvre, trouble de transit Examen clinique –Palpation abdominale ; néoplasie, maladie inflammatoire –TR ; néoplasie rectale –Examen proctologique +++ Examen de la marge anale ; hemorroide, fissure Anuscopie

41 Hémorragies Digestives Basses- la démarche diagnostique (2) - Fibroscopie oeso-gastrique ++ –Elimine une hémorragie digestive haute ( 10% des cas ) La coloscopie totale –Après préparation colique ; 4 à 6 litre de polyethylène-glycol –Elle doit explorer les derniers cm de liléon La présence de sang dans le colon et son absence dans liléon est en faveur dune cause colique –La rentabilité de lexamen dépend de sa précocité Soit elle montre la lésion qui saigne Soit elle suspecte une cause colique ( lésion non hémorragique ) Soit elle innocente le colon ( colon normal ) Soit elle est non contributive ou impossible ( saignement massif )

42 Hémorragies Digestives Basses - la démarche diagnostique (3) - Lartériographie mésentérique –Visualise le saignement si débit hémorragique > 0.5 ml / mn –Méthode invasive, sensibilité 60% si hémorragie active –Permet une embolisation ++ Si lésion du grele suspectée –Entéro-scanner: –Entéroscopie –Vidéo capsule endoscopique –Scintigraphie aux hématies marquées ( technétium 99 ) –Transit baryté du grele –Laparotomie + enteroscopie per-opératoire

43 HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - la démarche diagnostique (4) -

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45 Hémopéritoine. Définition –Épanchement de sang localisé ou diffus dans la cavité péritonéale

46 Hémopéritoine. Etiologies Hémopéritoines post traumatiques –Polytraumatisme ( Accident de la voie publique ) –Contusion isolée de labdomen ( Chute, écrasement, … ) –Plaie pénétrante de labdomen ( arme blanche, arme à feu ) Hémopéritoines spontanés –Origine gynécologique : 90% ( GEU, kyste ovarien, corps jaune ) –Origine non gynécologique : 10% Rupture tumeur hépatique Rupture danévrysme ( aorte, artère splénique ) Ponction biopsie hépatique

47 Hémopéritoine. Physiopathologie Traumatisme Pénétrant Traumatisme Fermé MécanismeArme à feu Arme blanche Choc direct Décélération /arrachement Blast Lésions principalesOrganes creux Souvent multiples Organes pleins +++ Lésions rétro péritonéales Eléments de gravitéHémorragie ++ Lésions multiples Hémorragie ++ Diagnostic difficile

48 Hémopéritoine les signes cliniques (1) LA FORME CLASSIQUE ASSOCIE –Des signes de choc hémorragique ( choc hypovolémique ) –Des signes péritonéaux –Des signes biologiques danémie aigue

49 Hémopéritoine les signes cliniques (2) LES SIGNES DE CHOC HEMORRAGIQUE –Tachycardie sinusale avec pouls filant difficile à prendre –PA systolique abaissée ou effondrée voire imprenable –Vasoconstriction cutanée Pâleur cutaneo-muqueuse Marbrures des genou puis des cuisses Froideur et cyanose des extrémités –Polypnée supérieure à 20 / minute –Soif intense et Oligo-anurie –Troubles neuropsychique Angoisse, agitation Trouble de conscience

50 Hémopéritoine les signes cliniques (3) LES SIGNES PERITONEAUX –Défense diffuse ou localisée –Douleur scapulaire ( épanchement sous phrénique ) –Douleur au TR ( épanchement dans le douglas ) LES SIGNES BIOLOGIQUES –Hyperleucocytose modérée ( démarginalisation des leucocytes) –Chute du taux dhémoglobine ++ –Chute de lhématocrite ++ –Importance de répéter ces examens car ces signes sont retardés

51 Hémopéritoine les signes cliniques (4) LES FORMES TROMPEUSES D HEMOPERITOINE –Forme compensée avec TA normale quand la perte sanguine est inférieure à 30% de la masse sanguine –Forme avec Bradycardie paradoxale ( signe de gravité),qui est un mécanisme reflexe pour éviter le désamorçage de la pompe cardiaque –Hémopéritoine en deux temps survenant après un intervalle libre à distance de laccident ( hématome sous capsulaire ) –Enfin il faut souligner que limportance des pertes sanguines est toujours sous estimée

52 Hémopéritoine les examens complémentaires (1) Radio thorax Abdomen sans préparation Echographie abdominale Tomodensitométrie abdominale (scanner ) Angiographie La ponction lavage du péritoine

53 Hémopéritoine les examens complémentaires (2) Léchographie abdominale –Examen essentiel en urgence +++ ( examen de débrouillage ) Visualise les épanchement de plus de 40 ml Peu montrer une lésion des organes pleins ( Foie, Rate ) –Avantages Rapide, Réalisable au lit Sans danger en cas de grossesse Permet une ponction dirigée Peut etre facilement répétée ( surveillance ) –Inconvénients Opérateur dépendant ++ Moins sensible que le scanner pour préciser létiologie Difficile voir impossible si présence dair ( iléus reflexe, emphysème sous cutané ) Mauvaise visualisation du rétro péritoine ( en dehors du rein)

54 HEMOPERITOINE échographie abdominale Les zones déclives ou se collectent les épanchements de faible abondance

55 Hémopéritoine les examens complémentaires (3) Le scanner –Permet un bilan lésionnel complet Des lésions abdominales et extra-abdominales ( crane, thorax …) –Avantages Très bonne sensibilité pour le Pneumopéritoine ++ Plus performant que léchographie pour –Les lésions rétro-péritonéales ( non géné par liléus ) –Le bilan morphologique lésionnel ( Foie, Rate, Pancréas,…. ) –Inconvénients ; examen long Impose le transfert du malade ( hémodynamique stable ) Injection de produit de contraste pour lanalyse des parenchymes dou un risque dallergie ou daggravation dune insuffisance rénale

56 Hémopéritoine les examens complémentaires Scanner Lésion splénique

57 Hémopéritoine les examens complémentaires Scanner Lésion Hépatique

58 Hémopéritoine les examens complémentaires (4) Langiographie (opacification vasculaire) –Peu dindications en urgence Examen invasif imposant linjection de produit de contraste Impose un transfert en radiologie (hémodynamique stable) –Principales indications Embolisations artérielles –Hématomes rétro-péritonéaux ++ –Hémobilie traumatique –Anévrysme dune artère digestive (arcade pancréatique)

59 Hémopéritoine les examens complémentaires Artériographie hépatique flaque vasculaire traduisant une hémorragie persistante Traitement par embolisation

60 Hémopéritoine les examens complémentaires (5) La ponction lavage du péritoine –Rarement pratiquée en France Aspiration de 10 ml de sang = hémopéritoine Aspiration de liquide digestif = perforation digestive –Avantages Rapide, réalisable au lit sous anesthésie locale Bonne sensibilité pour le diagnostic dhémopéritoine –Inconvénients Interprétation difficile en cas dhématome rétro-péritonéal ( liquide rosé ) Ne renseigne pas sur la lésion causale Ne doit pas se faire avant léchographie ( empeche lexamen )

61 HEMOPERITOINE algorithme décisionnel

62 Hémopéritoine traumatisme splénique –Diagnostic avant tout clinique Circonstances du traumatisme Confirmé par léchographie et éventuellement le scanner –Traitement NON CHIRURGICAL SOUS CERTAINES CONDITIONS –État hémodynamique stable –Lésion splénique isolée –Pas de lésion du hile splénique au scanner LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CAS –Conserver la rate si possible –Si conservation impossible prévenir le risque dinfection post- splénectomie ( vaccination +/- peni au long cours )

63 Hémopéritoine traumatisme hépatique Diagnostic plus difficile –Traduction clinique souvent fruste –Interet du scanner pour un diagnostic lésionnel précis Traitement fonction de la gravité des lésions –ABSTENTION CHIRUGICALE Lésion hépatique isolée Stabilité hémodynamique Pas de lésion des gros vaisseaux ( pédicule portale, veine sus hépatique ) Surveillance attentive avec répétition des examens ++ –LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CAS Controler lhémorragie par packing Exceptionnellement résection hépatique partielle ( mortalité 40% )


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