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Principes danesthésie simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à lanesthésie Techniques anesthésiques D1 : Certificat « Médecine humanitaire.

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1 Principes danesthésie simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à lanesthésie Techniques anesthésiques D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 5 février 2014 Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

2 2 ANESTHESIE I. Contexte Hygiène au bloc Infrastructures hospitalières Equipement bio-médical Approvisionnement en consommable Moyens humains II Préparation à l anesthésie Préparation de lopéré Préparation du matériel danesthésie III Choix dune technique danesthésie Anesthésie locale et loco-régionale Anesthésie générale à la la KETAMINE Rachianesthésie

3 REGLES pour lanesthésie en milieu précaire Recourir au personnel local Médecins anesthésistes ou généralistes Techniciens ou infirmiers anesthésistes Connaître quelques techniques anesthésiques Il ny a pas de petite anesthésie 3

4 4 I. CONTEXTE Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières Electricité, Eau, Fluides médicaux Equipement bio-médical Matériel de surveillance, matériel de ventilation Approvisionnement en consommable Drogues anesthésiques & solutés perfusion, Seringues & aiguilles Moyens humains Médecins généralistes & spécialistes, Infirmiers & techniciens Organisation, Hygiène, stérilisation

5 5 Hygiène au bloc opératoire Tenue vestimentaire Equipe soignante en tenue de bloc: Pyjama: pantalon et chemise, Bonnet (cheveux recouverts), Chaussures (protection objets lourds ou tranchants), Masques Bijoux retirés ou recouverts (boucles doreilles), Patient après toilette en salle Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Enveloppé dans un drap propre

6 Tenue de bloc: Ce quil ne faut pas faire Au lieu dun pyjama de bloc logisticiennes ont mis sur leur vêtements une casaque

7 7 Hygiène au bloc opératoire: Architecture dun bloc 3 zones : Vestiaires personnel et accueil patient. Stockage matériel et instruments Salle dopération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Ce qui pose problème: ventilation Ici: système de filtration de lair avec pression positive Là-Bas: plus aléatoire (mouches et bombe insecticide) Contrôle de température et dhumidité,

8 8 Infrastructures Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution hydroalcoolique fluides médicaux Oxygène Centrale doxygène Obus Absence fréquente Protoxyde dazote Air comprimé Vide mural Electricité Coupures de courant Groupe électrogène Lampes frontales Peu de prises courant Rallonges

9 Coupure électricité 9

10 10 Approvisionnement en fluides médicaux

11 11 Equipement bio-médical Matériel de surveillance disponible: Oxymètre de pouls (SaO2), Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, Non disponible: Capnomètre (ETCO2) et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) Matériel de ventilation Insufflateur manuel: ballon type Ambu Respirateur avec circuit principal et accessoire Système daspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuel

12 Matériel de surveillance et de ventilation 12

13 Matériel de surveillance 13

14 14 Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Source de lumière Photodétecteur

15 15 Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de dissociation de lHb: entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) SpO2<90% PaO2<60 hypoxémie

16 16 Oxymétre de pouls: Mode demploi Utilisation en anesthésie Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) La surveillance de la fréquence cardiaque Le diagnostic des hypovolémies. Les variations damplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent dun défaut de remplissage Valeurs normales Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

17 17 Capnométrie: Principe de fonctionnement (1) Le capnométrie permet La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Laffichage pour chaque cycle ventilatoire: De la valeur inspiratoire du pic de fin dexpiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..

18 18 Capnométrie: Mode demploi (1) Capnogramme normal, I: ligne de base inspiratoire II: augmentation du CO2 expiré: gaz provenant de lespace mort et dair alvéolaire III: plateau expiratoire: gaz provenant des alvéoles IV: lavage inspiratoire : gaz ne contenant pas de CO2 La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

19 19 Capnogramme: Mode demploi (2) Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg Modifications du CO2 expiré en rapport avec le métabolisme, la circulation, la respiration, létat de larbre aérien le fonctionnement du circuit respiratoire

20 Interprétation dun capnogramme (2) pas dexpiration de CO2 Sonde endotrachéale dans lœsophage 20

21 21 Chute exponentielle de la PETCO2. Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Arrêt cardiaque, Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque)

22 22 Approvisionnement et Entretien Machine Anesthésie Ventilateur anesthésie Dispositifs de sécurité et de mesure Volume, Pression Débit, Fraction oxygène Entretien ou maintenance Maintenance technique obligatoire En absence maintenance: Dispositifs de sécurité et de mesure non fonctionnels

23 23 Approvisionnement et entretien consommables Drogues anesthésiques Seringues Tubulures Solutés de perfusion Fourni par hôpital A la charge du patient Egypte Afrique sub-saharienne Bengladesh

24 24 Personnel en charge de l anesthésie Techniciens et infirmiers spécialisés Médecins non spécialisés et spécialistes souvent pénurie moyens Mais organisation peut toujours être améliorée

25 25 Ce qui peut être amélioré Organisation Planning opératoire Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention Rangement matériel Hygiène Lessiver salle et vider poubelles Désinfection main et port de gants Lavage des instruments et des mains dans même site Stérilisation Chaleur humide autoclaves Chaleur sèche Poupinel Stérilisation chimique bactéricides Indicateurs de passage

26 26 Planning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

27 HYGIENE: Table danesthésie 27

28 28 STERILISATION Préparation-stockage matériel stérile Conditionnement des boites

29 29 STERILISATION Autoclave et stockage matériel stérile

30 30 II. Préparation à lanesthésie Consultation danesthésie et/ou visite pré-opératoire Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite lactivité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribond Poser l'indication d'une technique anesthésique Préparation de lopéré Préparation du matériel danesthésie

31 31 Consultation danesthésie (1) Interroger +/- interprète ATCDS chirurgicaux et médicaux // Allergies Prise de médicaments, de tabac, dalcool, de stupéfiants Evaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements Examiner Etat général, age, poids et poids idéal théorique (PIT) PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez lHOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PA Ouverture bouche, état dentaire et prothèses dentaires Abords veineux

32 Consultation danesthésie (3) Demander examens si besoin Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et Rhésus Dosage hémoglobine et temps coagulation Creatinine ou urée, glycémie Radio pulmonaire et ECG Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,

33 33 Consultation danesthésie (3) Interroger, Examiner, Demander des examens si nécessaires 2 paravents en guise salle attente Une adolescente opérée dune paralysie du plexus brachial avec sa famille

34 34 Préparation de lopéré Mise en route dun traitement si besoin HTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelle Préparer le champ opératoire: Toilette et rasage Jeûne de 6 heures et évacuation vésicale Prémédication sur table Benzodiazépine: anxiolyse Atropine: diminution sécrétion salivaire et prévention bradycardie

35 35 Matériel à préparer pour une anesthésie Matériel de perfusion Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls Aspirateur et sonde daspiration trachéale Matériel de ventilation Circuit anesthésie et ballon avec valve dambu et masque vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur doxygène ou obus doxygène avec détendeur Plateau dintubation

36 36 III. Choix dune technique anesthésie 1.Anesthésie locale par infiltration 2.Anesthésie Loco-régionale périphérique Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, face 2. Anesthésie générale à la kétamine Alternative à l'anesthésie balancée associant: agents anesthésiques intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants. 3. Anesthésie médullaire Anesthésie : RA et APD

37 1. Anesthésie Locale par infiltration: Anesthésiques locaux Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% +/- adrénaline 1/ Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1% 37

38 Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation 38 ProduitDélaiDuréeDose anesthésiqued'action maximale Lidocaïne à 2 %5 min60 min300 mg Bupivacaïne à 0,5 %15 min180min150 mg

39 Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de laspiration avant linjection Ne pas dépasser les doses maximales: L'adjonction d'adrénaline avec la Lidocaïne prolonge l'action de l'anesthésique, diminue risque toxicité en ralentissant résorption, diminue saignement per-opératoire Utilisation au niveau extrémité contre-indiquée

40 Infiltration locale en dermatologie Dessiner la zone dintervention avant infiltration Infiltration déforme les tissus Infiltration avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur: Intra-dermique: aspect en peau orange Infiltration sous-cutanée: La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo- plantaires, nez, levres Lidocaïne 4mg/kg à 7 mg/kg (forme adrénalicée) 40

41 Infiltration locale en orthopédie Réduction fracture extrémité inférieure radius Désinfection peau Mobilisation douce pour localiser le foyer de fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome Injection AL dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1% 41

42 42 2. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Principes Injection dun anesthésique local, au voisinage dun plexus nerveux dun nerf périphérique Chirurgie et analgésie post opératoire Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et inférieurs Anesthésie locale digitale pour les doigts Evitent les risques d'une anesthésie générale

43 43 ALR périphérique: Considérations générales Etendue bloc dépend Niveau où anesthésique local est injecté Dose (volume x concentration) injecté La réussite du bloc dépend Positionnement de laiguille Immobilité de laiguille lors de linjection Le délai dinstallation et la durée daction dépendent du choix de lanesthésique local

44 44 Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Techniques de repérage Repérage par recherche de paresthésie Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtes Repérage par échographie

45 45 2. ANESTHESIE GENERALE anesthésie balancée associe Agent Anesthésique : Perte conscience Agent Analgésiques Traitement douleur Agent myorelaxants Relâchement musculaire Anesthésie a retentissement cardio-respiratoire Perte de la ventilation spontanée Dépression cardio-circulatoire

46 ANESTHESIE GENERALE Perte de conscience saccompagne Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude) Choix agent anesthésique permettant Préserver liberté et reflexes VAS Conserver une ventilation spontanée efficace La kétamine répond à ces 2 impératifs

47 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire GESTES à CONNAITRE 1. Aspiration des secrétions Aspirateurs mécaniques à énergie humaine, à énergie pneumatique, à énergie électrique avec ou sans batterie. 2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

48 3. Mise en place canule de Guedel La longueur canule de Guedel: Distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur Objectif: Prevenir obstruction de la glotte par la chute en arrière de la langue

49 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 4. Oxygénothérapie Air ambiant inspiré 21 % O2 En cas obstruction VAS ou d'hypo ventilation apport en O2 devient nécessaire. 5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

50 Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 6. Intubation orotrachéale. L'orifice glottique limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27). L'orifice glottique étant visualisé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut (Fig. 5.28). GESTES à CONNAITRE

51 51 Anatomie glotte Visualisation passage transglottique Triangle à sommet antérieure. délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques.

52 52 Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carène Repères pour éviter lIntubation sélective accidentelle La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm Homme 23 cm Femme 21 cm

53 53 Anesthésie générale à la KETAMINE Agent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires: Action rapide et durée d'action courte Anesthésie caractérisée par un sommeil superficiel, une analgésie, une amnésie des manifestations psychiques indésirables au réveil Association benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveil

54 54 Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode daction Sommeil superficiel Pas de dépression circulatoire Dépression respiratoire modérée et transitoire Maintien réflexes des voies aériennes supérieures Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein. Action broncho-dilatatrice et Hypersalivation

55 55 Anesthésie générale: la KETAMINE Indications Anesthésie en situation précaire Anesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h), en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. Si le patient n'est pas à jeun; Indication intubation Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie pour les pansements de brûlés Anesthésie et la sédation de l'enfant agité Induction anesthésique par voie intramusculaire. Anesthésie obstétricale

56 56 Anesthésie générale: la KETAMINE Contre-Indications Affections cardio-vasculaires: Hypertension artérielle et maladie coronarienne non contrôlée, Eclampsie Affections cérébrales: Hypertension intra-cranienne, AVC Maladie psychiatrique et alcoolisme.

57 57 Préparation à l'anesthésie La prémédication. Prévenir hypersécrétion et effets indésirables réveil La préparation de la salle d'opération. La préparation de l'opéré. Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et oxymètrie de pouls (+/- capnographe). Voie veineuse. Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)

58 La feuille danesthésie Un dossier renseigné nest jamais un handicap en cas dincident ou daccident, un dossier incomplet OUI M âgé de XX ans, opéré de Prémédication Antibio-prophylaxie Induction anesthésique par Curarisation Contrôle des voies aériennes Maintien de lanesthésie par Extubation en fin danesthésie Décurarisation Transfusion Morbidité: hTA<70 PAS traitée par, bris denaire

59 59

60 60

61 61 Recommandations générales dutilisation kétamine La prémédication. Prévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveil Association atropine-diazépam est habituelle Induction de lanesthésie Voie intraveineuse. 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s (prévenir dépression respiratoire) Délai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mn Voie intramusculaire 5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn

62 62 Recommandations générales dutilisation kétamine Entretien de lanesthésie Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg) Perfusion (500 mg de kétalar dans500 ml de G5% ou sérum9%) Réveil Agitation, hallucinations Prévention: réveil au calme et prémédication Analgésie 0,15 mg/kg IVL +/- perfusion continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).

63 63 2. La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène Indications Rappel anatomique Préparation à l'anesthésie Réalisation (1): Respect des règles daseptie Réalisation (2): Installation Réalisation (3): Ponction Mode emploi anesthésiques locaux et Morphiniques Incidents et accidents: prévention et prise en charge

64 64 La rachianesthésie Technique simple et fiable Ponction lombaire Administration anesthésique local (AL) dans LCR Section chimique moelle: bloc moteur, sensitif, sympathique Le niveau supérieur du bloc dépend technique d'injection niveau ponction, vitesse injection, position patient solution injectée (volume, gravité), patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique: vasodilatation et hypotension s'il est trop étendu retentissement cardiaque, respiratoire,

65 Rachianesthésie: Rappel anatomique 65 Vertèbres et Ligaments vertébraux le ligament jaune, le ligament interépineux le ligament susépineux forment canal ostéoligamentaire du rachis contient Sac dural 3 méninges: Dure-mère Arachnoïde Pie-mère

66 Espace péridural entre ligament jaune et dure-mère, j Espace sus-arachnoïdien virtuel entre dure-mère et arachnoïde j Espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère cul de sac au niveau de S2. contient j LCR et des structures nerveuses la moelle jusqu'à L2, puis la queue de cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison 66 Rachianesthésie: Rappel anatomique

67 67 Rachianesthésie: Indications Chirurgie La chirurgie des membres inférieurs La chirurgie abdominale sous-ombilicale Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus- ombilicale, associée à une anesthésie générale légère. Terrain Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie générale ou des facteurs de risques En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients

68 68 Rachianesthésie: Contre-Indications Les contre-indications absolues sont : l'hypovolémie non corrigée, les troubles de la coagulation, le sepsis au point de ponction, le refus du patient. Les contre-indications relatives sont : Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires, un syndrome fébrile, les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.

69 69 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie Prémédication: atropine-diazépam (malaise vagal) Préparation du matériel une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles sous-cutanées un champ de table, des compresses, une cupule une paire de gants,un pansement occlusif.

70 70 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation Anesthésique Local: Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence.

71 71 Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation de l'opéré Pouls et Pression artérielle initiale, Scope et oxymètre de pouls. Voie veineuse de bon calibre Remplissage par 500 à ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).

72 72 Réalisation Rachianesthésie (1): règles daseptie un bonnet, un masque Lavage chirurgical des mains permet de piquer sans gant en cas de pénurie. Travailler dans une ambiance calme en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact verbal avec le patient.

73 73 Réalisation Rachianesthésie (2): règles daseptie Large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie des fesses. Nettoyer avec de l'eau et du savon. Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction. Mettre en place champ stérile troué sur l'ensemble du dos, si on en dispose

74 74 Réalisation Rachianesthésie (3): Installation Installation du patient le « dos rond » avec un aide soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses, soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.

75 75 Réalisation Rachianesthésie (4):Point de ponction Repéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5 La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette imprécision peut représenter plus de 50% des cas.

76 76 Réalisation Rachianesthésie (5): Matériel ponction Aiguilles fine 25 G pointe crayon ou à biseau court avec mandrin et introducteur

77 77 Réalisation Rachianesthésie (5): Technique Ponction Ponction médiane perpendiculaire à la peau au niveau des espaces L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 Sensation de perte de résistance traduisant le franchissement de la dure-mère Vérifier lécoulement du LCR Injection lente (1ml/5s) Anesthésique Local +/- Morphinique

78 78 Rachianesthésie: Et la bavette?

79 79 Risques de la rachianesthésie Risque déchec de la ponction ou après ponction (durée, étendue) Risque hémodynamique : Risque neurologique (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) Risque lié brèche durale Dysfonction vésicale

80 80 Risque hémodynamique Mécanisme Blocage sympathique et vasodilatation Hypotension artérielle proportionnelle extension céphalique du blocage sympathique. Prévention Limiter extension céphalique Réaliser une expansion volémique Administrer un vasoconstricteur

81 81 Choix expansion volémique Trois paramètres Effets du bloc sympathique, Volémie du patient avant la ponction, Pertes volémiques per et postopératoires. Choix dun soluté de remplissage Cristalloïdes de première intention: NaCl 0,9% Colloïdes: Macro-molécules

82 82 Choix dun vasoconstricteur Léphédrine est le vasoconstricteur de référence La néosynéphrine Ladrénaline à dose titrée

83 83 Rachianesthésie: Mode emploi anesthésiques locaux Marcaïne 0,5% Lidocaïne 2% Membre inférieur 2 à 3 ml 3 à 4 ml Abdomen sous Ombilical 3 à 4 ml 4 à 5 ml Dépasser 15 mg de bupivacaïne hyperbare expose à des blocs très étendus et à des effets hémodynamiques parfois sévères.

84 84 Rachianesthésie: Incidents et accidents: prévention et prise en charge Lors ponction A linstallation bloc Complications tardives Complications Malaise vagal Traitement Ephédrine Atropine Prévention Décubitus latéral gauche Hypotension Bradycardie Somnolence Confusion Nausées Vomissement Apnée Ephédrine Remplissage Atropine Ephédrine Remplissage Atropine Ventilation et sédation Rétention urinaires Céphalées Atteinte traumatique racine nerveuse Sonde urinaire Décibitus dorsal antalgique Remplissage modéré Aiguille fine Respect technique Remplissage Niveau supérieur bas Atropine


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