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Les infections. Risque infectieux chez le tranplanté Combinaison de deux facteurs –Facteurs dimmunosuppression –Exposition accrue à des agents infectieux.

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1 Les infections

2 Risque infectieux chez le tranplanté Combinaison de deux facteurs –Facteurs dimmunosuppression –Exposition accrue à des agents infectieux Greffon (CMV) Milieu nosocomial

3 Facteurs dimmunosuppression chez le transplanté

4 Chronologie des infections Néphropathie BK

5 Cytomégalovirus : le problème infectieux majeur en transplantation

6 Cytomégalovirus 2/3 des donneurs sont chroniquement infectés par le CMV La primo-infection ou la réactivation du CMV ont un impact global sur la mortalité et sur le rejet du greffon

7 Cytomégalovirus Bien distinguer linfection active (primo- infection ou réactivation) et les atteintes organiques (maladie) –Critères dinfection active Séroconversion IgG avec présence dIgM Titre dIgG multiplié par 4 Antigénémie CMV DNA circulant Culture

8 Manifestations organiques de linfection à CMV Fièvre Leucopénie (surtout si traitement concomittant par azathioprine) Pneumonie Hépatite Colite Plus rarement : méningite, myocardite Plus tardivement (>6 mois) : choriorétinite

9 Pneumonie à CMV

10 Choriorétinite à CMV

11 DonneurReceveurRisque -- Risque faible Transfuser avec du sang déleucocyté +- Majeur 70-90% primo-infection 50-80% maladie 30% pneumonie -+ Risque moyen de réactivation (surtout si traitement par anti- lymphocytes) ++ Risque important de réactivation et de réinfection par souche du donneur

12 Le rôle du CMV dans les complications

13 Activation du système immunitaire et réactivation Le nombre de mismatches DR augmente le risque de réactivation du CMV LOKT3 (orthoclone) entraîne un risque important de réactivation

14 Les médicaments anti-CMV Peu defficacité de lacyclovir Immunoglobulines hyperimmunes –Protection contre les manifestations graves pas contre la primo-infection ou la réactivation Traitements de référence –Ganciclovir (IV – PO mais mauvaise biodisponibilité) –Valganciclovir (prodrogue du ganciclovir : meilleure biodisponibilité)

15 Quand les utiliser? –Prophylaxie sauf si donneur et receveur CMV- Traitement IV pendant 3 semaines puis relais per os pendant 3 mois Alternative : valganciclovir per os demblée Traitements plus longs si donneur+, receveur- –Prophylaxie lors du traitement par anticorps anti- lymphocyte Ganciclovir IV –Approche préemptive Pas de traitement prophylactique mais monitoring du DNA CMV Traitement per os –Traitement dune manifestation clinique Ganciclovir IV

16 Que faire avec les traitements immunosuppresseurs en cas de maladie à CMV? Arrêter lantimétabolite (azathioprine ou mycophenolate) Discuter de larrêt de lantagoniste de calcineurine Ne pas arrêter les corticoïdes

17 La présence dune infection opportuniste chez un greffé doit faire évoquer une réactivation de CMV

18 Pneumonie à Pneumocystis carinii (P. jeroveci) Effet particulièrement favorisant des corticoïdes Également favorisé par une réactivation/primoinfection CMV Toux sèche, décours subaigu (mais parfois plus aigu que dans le SIDA)

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20 Diagnostic Lavage alvéolaire (ou expectorations induites par NaCl hypertonique) –Colorations spéciales (grokott) –Immunofluorescence Biopsie Accroissement des LDH non hépatiques sur biologie sanguine

21 Traitements Cotrimoxazole : traitement de choix –15-20 mg/kg (PO ou IV) pendant 15 jours (en quatre administrations) –Alternative : pentamidine (mais plus toxique) Prophylaxie par cotrimoxazole PO chez tous les transplantés? –Réduction des infections urinaires –Réduction des infections à pneumocystis

22 Prophylaxie anti-pneumocystis Cotrimoxazole pendant un an –1 comprimé Fort qd si créat < 30 mg/l –1 comprimé Fort q2d si créat (ou 1 comprimé simple qd) si créat > 30 mg/l –Si allergie Dapsone ou aérosols pentamidine (et quinolone pour infection urinaire)

23 Autres infections Herpès simplex –Réactivations mucocutanées (y compris génitales) sévères –Hépatites plus précoces et plus sévères que les hépatites à CMV –Traitement Acyclovir IV 5 mg/kg tid

24 Herpès zoster Formes disséminées Formes viscérales –Pneumonies, hépatites, méningoencéphalites –Parfois sans lésion cutanée (qui apparaît secondairement) Traitement acyclovir IV 10 mg/kg tid

25 Listeria monocytogenes La cause la plus fréquente de méningoencéphalite chez les transplantés Décours subaigu, signes méningés discrets Focalisation fréquente (encéphalite) –Ataxie, tremblements, hémiplégie –Atteinte nerfs crâniens Convulsions (plus fréquentes que dans les autres types de méningite) Encéphalite et rhomboencéphalite fréquentes

26 Listeria monocytogenes Diagnostic Liquide céphalo-rachidien –Pléiocytose Formule variable (pfs > 25% lymphocytes cf. méningite tuberculeuse) –Protéinorachie –Glycorachie souvent abaissée Culture de sang ou de LCR (examen direct peu sensible)

27 Listeria

28 Listeria monocytogenes Traitement –Ampicilline (200 mg/kg/jour en six fois) ou Pénicilline G ( U/kg/jour en six fois) –Alternative : cotrimoxazole (dans certains cas, association ampicilline+cotrimoxazole pour infections sévères) –Gentamycine parfois proposée mais difficile en transplantation vu toxicité rénale

29 Infections mycotiques Principal facteur favorisant : primoinfection ou réactivation CMV Deux principaux agents –Candida –Aspergillus –(et plus rarement Cryptocoque (méningites))

30 Aspergillus fumigatus Introduction fréquente par les voies respiratoires –Pneumonies, sinusites, trachéobronchites, endocardites Mais aussi prostatites, atteintes cutanées, abcès cérébraux…

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32 Aspergillus : diagnostic Culture et histologie

33 Aspergillus : diagnostic Dosage galactomannan sur le sérum –Sensibilité et spécificité de lordre de 90%

34 Traitement Amphotéricine B (1-1.5 mg/kg/jour) –Formulations lipidiques : abelcet (2.5-5 mg/kg/jour) ou liposomales : ambisome (3 mg/kg/jour) Itraconazole : moins efficace quamphotéricine B en première ligne mais traitement de relais éventuel VORICONAZOLE (Vfend) Devenu le traitement de première ligne Echinocandines –Caspofungine (traitement de sauvetage)

35 Candida Candidose oropharyngée, oesophagite Pneumonie, hépatite, candidémie De plus en plus souvent candida autres que candida albicans (cruzei, glabrata, etc.) Traitement –Triazolés (fluconazole) mais parfois résistances chez non albicans (utiliser voriconazole) –Amphothéricine B –Caspofungine

36 Mycobactéries typiques et atypiques Réactivation pulmonaire ou extrapulmonaire à la faveur de limmunosuppression –Aspect radiologique pfs. inhabituel (i.e. localisation aux bases) Tuberculose du greffon Mycobactéries atypiques –Mycobacterium avium intracellulare (MAC), xenopi, chelonae, kansasii… Traitement : attention à la rifadine (qui diminue les taux de cyclosporine)

37 Polyomavirus Petits virus à ADN, ubiquistes Chez lhomme, pathogènes chez les immunodéprimés –Virus JC : leucoencéphalopathie multifocale progressive –Virus BK : tropisme pour les voies urinaires Néphrite tubulointerstitielle Sténose uretérale Cystite hémorragique (surtout en greffe de moelle) JC peut aussi donner des lésions urinaires chez les immunodéprimés

38 Encéphalopathie multifocale progressive

39 Virus BK Néphrite tubulointerstitielle chez le transplanté rénal –Incidence : 1-10% –Facteurs de risque Degré dimmunodépression Age avancé, diabète, race caucasienne, sexe masculin Séropositivité BK du donneur, titres élevés danticorps anti- BK chez le receveur Absence de HLA-C7 chez le donneur et chez le receveur

40 Néphrite interstitielle à virus BK Néphrite interstitielle comparable à celle du rejet aigu Altération aiguë ou progressive de la fonction du greffon, parfois avec fièvre. Sédiment évocateur dune néphrite interstitielle Survenue le plus souvent tardive –10 à 13 mois post-transplantation –Dans de rares cas, après quelques semaines; parfois après 5 ans

41 Néphrite interstitielle à virus BK Diagnostic –Sérologie : difficile à interpréter car séroprévalence élevée dans la population générale Augmentation précoce du titre des anticorps? –Culture : longue et difficile –Cytologie urinaire Morphologie typique des cellules infectées –Noyau agrandi, inclusion basophile intranucléaire unique –Évoquent cellules du carcinome rénal : decoy cells –Suggèrent le diagnostic mais faux positifs et faux négatifs

42 Néphropathie interstielle à virus BK Diagnostic –PCR qualitative sur plasma ou urine Sensibilité 100%, spécificité 80% (à confirmer) –PCR quantitative (plasma ou urine) Utile pour attitude préemptive? –Biopsie rénale Cellules infectées, atteinte tubulaire, immunohistochimie, microscopie électronique

43 Néphropathie interstitielle à BK Pronostic –Très réservé si diagnostic tardif au stade de néphropathie clinique (perte du greffon) –Meilleur si très précoce : intérêt de lattitude préemptive

44 Traitement Pas de traitement antiviral efficace –Données préliminaires immunoglobulines intraveineuses Cidofovir (mais très toxique pour le rein) REDUIRE LIMMUNOSUPPRESSION –Arrêter lantimétabolite –Réduire les doses de linhibiteur de calcineurine

45 Attitude préemptive Screening régulier par PCR ou cytologie urinaire (tous les trois mois ou si événement clinique) –Si positif, confirmer par test quantitatif Charge DNA urinaire > 10 7 copies/mL VP-1 mRNA urinaire > 6.5 x 10 5 copies/ng RNA total Charge DNA plasmatique > 10 4 copies/mltotal RNA

46 Attitude préemptive Si confirmation, biopsie rénale Si confirmation à la biopsie, réduction de limmunodépression.

47 Sténose uretérale sur virus BK Incidence 3% Mêmes approches diagnostiques et thérapeutiques que la néphropathie

48 Les vaccins Dans la mesure du mesure, mettre à jour les schémas vaccinaux de base avant la transplantation –Tétanos, diphtérie, coqueluche (pour les enfants), polio (inactivé) –Pneumocoque, influenza –Hépatite A et B –Vaccins vivants MMR et varicelle… (mais problème si transplantation juste après vaccin)

49 Les vaccins Après la transplantation –Pas de contre-indication pour les vaccins tués ou recombinants mais délais dattente (pour que limmunosuppression ne soit pas trop importante) –Contre-indication aux vaccins vivants


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