La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Diabète et Néphrologie Dr. L.Weekers 16/02/2013. Plan de lexposé Introduction Rappel physiologie Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Diabète et Néphrologie Dr. L.Weekers 16/02/2013. Plan de lexposé Introduction Rappel physiologie Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie."— Transcription de la présentation:

1 Diabète et Néphrologie Dr. L.Weekers 16/02/2013

2 Plan de lexposé Introduction Rappel physiologie Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

3 Diabète HTA Glomérulonéphrite Maladies kystiques Evolution de lincidence ajustée de lInsuffisance Rénale Terminale par diagnostic étiologique & diabète dans la population générale aux USA

4 Incidence (pmh) de la prise en charge en dialyse Prévalence du diabète dans la population (%) Enquête INTERREG III Prévalence du diabète dans la population et Incidence de lIRT sur ND en communauté française de Belgique.

5 Plan de lexposé Introduction Rappel physiologie Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

6 Epuration sanguine : –Petites et moyennes molécules (urée, créatinine, ß2- microglobuine, C-peptide,...) –Ions : sodium, potassium, phosphore, acides fixes,... Régulation acide-base Régulation de la volémie et de losmolarité et de la pression artérielle Synthèse EPO, activation vitamine D Rappel Physiologique

7 Microcirculation rénale et histologie glomérulaire

8 Pavenstadt, H. et al. Physiol. Rev. 83: , 2003 Membrane glomérulaire

9 Plan de lexposé Introduction Rappels danatomie et de physiologie rénales Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

10 Définition La néphropathie diabétique est une complication chronique du diabète qui se caractérise par une albuminurie > 300 mg/24h et une détérioration progressive de la fonction rénale conduisant dans une majorité des cas à linsuffisance rénale terminale ou au décès.

11 Histologie Forme nodulaire décrite par Kimmelstiel et Wilson Forme diffuse

12 Examens complémentaires Biologie –sanguine –urinaire Epreuves fonctionnelles Imagerie –echo –doppler –CT-Scan –IRM + angio Néphrogramme isotopique Examen histologique (biopsie rénale) Recherche atteinte des autres organes cibles –FO / Angio-fluo –évaluation coronaire –artériopathie périphérique Mesure ambulatoire de la PA/24 heures

13 Albuminurie: conditions qui invalident le dosage Infection urinaire Fièvre Hématurie Décompensation cardiaque HTA sévère Exercice physique intense <24 h Hyperglycémie sévère

14 Définition des valeurs normales dalbuminurie K-DIGO (1) StadeEchantillon Récolte minutée Urines de 24 heures A1Pas de ND < 30 mg/g créat. urinaire < 20 g/min < 30 mg/24 heures A2ND incipiens 30 à < 300 mg/g créat. urinaire 20 à < 200 g/min 30 à < 300 mg/24 heures A3ND avérée >= 300 mg/g créat. urinaire >= 200 g/min >= 300 mg/24 heures

15 Mesure de la fonction rénale Filtration Glomérulaire (GFR/DFG) Mesurée par la clairance* dun traceur (non lié aux protéines, filtré librement, non sécrété et non réabsorbé, non dégradé et facile à mesurer) * clairance dune substance A = volume de sang débarrassé de A /unité de temps : U A ( mg/l) x V ( ml/min) / P A (mg/l) Traceur de référence : Créatinine => clairance de créatinine estime GFR/DFG

16 Estimation de la GFR/DFG par la créatinine Production créatinine dépend de la masse musculaire Relation hyperbolique P creat / GFR Mesure de la clairance urinaire de la créatinine (nécessite une récolte urines /24h) Formules : –Cockroft-Gault (140-âge) x poids / (72 x P creat ) x 0,85 si Fém –MDRD simplifiée (sexe, âge, race ; réponse en ml/min/1,73m 2 ) –CKD-EPI

17 Classification KDIGO (1) du niveau de fonction rénale

18 Introduction Rappels danatomie et de physiologie rénales Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion Plan de lexposé

19 Glucose Hormonesvasoactives (Ag II, endothélines, NO) MétaboliqueHémodynamique Protéinurie Accumulation matrice extra-cellulaire pression pressionintra-glomérulaire perméabilité perméabilitévasculaire Cytokines - Facteurs de croissance (TGF VEGF, IGFs,…) PKC Produits de glycation Matrice E-C Matrice E-C Stress Oxidatif Voies physiopathologiques impliquées dans la ND

20 Sytème rénine-angiotensine Art.Afférente Art.Efférente AgII

21 Art.Afférente Art.Efférente AgII

22 Lhyperglycémie est donc une condition nécessaire, mais pas suffisante au développement de la ND, alors quelle semble nécessaire et suffisante pour la rétinopathie après plusieurs années. Evolutions comparées de la Néphropathie et de la Rétinopathie

23 Cas « particulier » du Diabète de type 2 Sujet plus âgés (1) HTA (2) précède souvent le diabète => néphro- angiosclérose mixte hypertensive et diabétique Dyslipidémie (3) plus marquée et plus précoce (1) + (2) + (3) => macroangiopathie accompagne souvent la microangiopathie

24 Est-ce une néphropathie diabétique ou un diabète compliqué dune insuffisance rénale ?

25 Plan de lexposé Introduction Rappels danatomie et de physiologie rénales Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

26 Années après le diagnostic du diabète Normoalbuminurie G1A1 Microalbuminurie (ND Incipiens) G1A2 Macroalbuminurie (ND Avérée) G1A3 Créatinine G2->4 A3 Créatinine G2->4 A3 Dialyse G5A % % >90% >80% Histoire naturelle de la Néphropathie Diabétique (D1)

27 Perkins B et al. N Engl J Med 2003;348: ans plus tard, notion de régression de la microalbuminurie

28 UKPDS 64, KI 2003 Histoire naturelle de la Néphropathie Diabétique (D2)

29 Rôle prédictif de la pression artérielle La perte du rythme nycthéméral de la pression artérielle précède le développement de la microalbuminurie chez les patients D1.

30 Phase de normoalbuminurie (G1A1)

31 La Néphropathie Incipiens (G1A2) Facteur de risque de progression vers une ND avérée : –PA –Equilibre glycémique –Niveau albuminurie –Lipides (triglycérides surtout) –Tabac –Sexe masculin –Génotype DD de lAngiotensine convertase (ACE)

32 Macroalbuminurie (G1A3) Stade irréversible Prévalence 20-30% dans D1 et 2-46 % dans D2 Vitesse de progression dépend des facteurs de risques suivant : –Pression artérielle (élément majeur) –Contrôle glycémique (HbA1c) –Degré dalbuminurie de départ –Réduction de lalbuminurie en réponse au traitement –Appartenance à une minorité ethnique –Tabac Risque de mortalité accrue

33 Plan de lexposé Introduction Rappels danatomie et de physiologie rénales Définition(s) de la Néphropathie Diabétique Physiopathologie Histoire naturelle Prévention et traitement Conclusion

34 Prévention Primaire (G1-2A1-2) Diabète de type 1 –Traitement intensif pour maintenir HbA1c <7 voire <6,5% (DCCT/EDIC), notion de mémoire métabolique –PA <130/80 mm Hg –IEC si albuminurie A2 (> 30 mg/g ou équivalent) Diabète de type 2 –Traitement intensif de la glycémie (UKPDS : HbA1c 7% mieux que 9%) –PA <130/80 mm Hg –Sartan (IEC) si albuminurie A2 (> 30 mg/g ou équivalent) –Importance dune prise en charge globale des FR

35 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329: Réduction de la progression de lalbuminurie dans lEtude DCCT: importance du contrôle glycémique stricte (HbA1c 7 vs 9%) Prévention primairePrévention secondaire - 34% RR

36 Parving H et al. N Engl J Med 2001;345: Réduction de la progression de lalbuminurie dans le diabète de type 2: importance de linhibition du système rénine-angiotensine avec un sartan

37 Prévention secondaire (G>2A3) Diabète de type 1 –(DCCT groupe prévention secondaire) –Etude de Lewis sur le Captopril (IEC) Diabète de type 2 –Contrôle intensif de la glycémie, mais pas trop (<6% peut-être dangereux : ACCORD) –Rappel risque principal : décès > progression vers IRT –PA 1g/l ??) –Sartan (+IEC ?) –Importance dune intervention multiple

38 Lewis E et al. N Engl J Med 1993;329: Cumulative Incidence of Events in Patients with Diabetic Nephropathy in the Captopril and Placebo Groups Doublement de la créatinine Décès, dialyse ou transplantation

39 Brenner B et al. N Engl J Med 2001;345: Kaplan-Meier Curves of the Percentage of Patients with the Primary Composite End Point (Panel A) and Its Individual Components, a Doubling of the Serum Creatinine Concentration (Panel B), End-Stage Renal Disease (Panel C), and the Combined End Point of End-Stage Renal Disease or Death (Panel D)P Etude RENAAL : importance du Sartan dans la prévention secondaire de la ND du D2

40 Lewis E et al. N Engl J Med 2001;345: Prévention secondaire dans la diabète de type 2 : sartan vs anti-calcique A. Doublement de la créatinine ou dialyse ou décès B. Doublement de la créatinine C. Dialyse D. Décès

41 Quelle valeur cible pour lHbA 1C ? Risque accru de 22 % groupe Intensif

42 Optimisation du traitement de lurémique chronique (G3b/4 A3) Corriger lanémie (EPO, fer) Corriger les troubles du métabolisme phosphocalcique (hyperphosphatémie, hypocalcémie, hypovitaminose D) pour prévenir lhyperparathyroïdie secondaire Corriger lacidose Préparer la suppléance de la fonction rénale (hémodialyse, dialyse péritonéale, greffe)

43 Effet de lIRC sur la pharmacocinétique des ADO Biguanides –Metformine (Metformax®, Glucophage®) –Danger : acidose lactique (fatale !?) –Recommendations les plus larges (UK): Adapatation de la dose si eGFR <45 ml/min (G3b) Ne pas débuter si eGFR<45 ml/min (G3b) Stop si eGFR < 30 ml/min (G4) Attention aux conditions hypoxiques et à linsuffisance hépatique Sulfamidés hypoglycémiants et glinides Inhibiteurs de la DDP-IV ou sécrétagogues –Sitagliptine (Januvia ®); Vildagliptine (Galvus ®); Linaglipitine (Trajenta®), Saxagliptin (Onglyza ®) –Elimination rénale sous forme inchangée via sécrétion tubulaire (compétiton possible avec autres médicaments) –Utilisation déconseillée si IRC sévère, adaptation dose pour Januvia si IRC modérée- pas pour Galvus, ni Trajenta

44 Quand débuter la dialyse ? eGFR <= 10 (15) ml/min (en fonction des symptômes) ou HTA non-contrôlée + œdèmes Surcharge cardio-vasculaire (OAP) Hyperkaliémie Acidose

45 Techniques de suppléance de linsuffisance rénale terminale Transplantation rénale Dialyse péritonéale Hémodialyse

46 Greffe combinée rein-pancréas

47 « Multivariate analyses showed that the overall mortality in all three categories was not increased after transplantation (for SPK recipients only, it was significantly decreased). In summary. the mortality for solitary pancreas transplant recipients is not higher than for wait- listed patients » Gruessner et al Am J Trans Risque relatif de mortalité en fonction du type de greffe de pancréas

48 Copyright restrictions may apply. Becker. B. N. et al. Arch Intern Med 2006;166: Importance du timing de la greffe rein+pancréas

49 Cas n°1 Jeune homme né en 1971 diabétique depuis lâge de 2 ans et ½ Motif de la consultation (1995) –Adressé via ophtalmologue pour « diabète mal équilibré », âgé de 24 ans –Actuellement en traitement laser pour rétinopathie sévère de lœil droit

50 ATCD Héréditaires : –pas de diabète dans la famille –Père asthmatique –Mère BS –3 sœurs BS –2 frères BS –1 frère décédé (mort accidentelle) ATCD personnels –Médicaux Diabète de type 1 –Chirugicaux : Néant « Assuétudes » –Tabagisme 1 pq cigarettes/jour –Alcool : la semaine néant Le week-end : bières + blanc-coca

51 Traitement –Monotard:14 U matin ou à midi –Actrapid:14 U matin ou à midi –Pas de PDJ le plus souvent –Ne varie pas les sites dinjection Equilibre –Polyurie-polydypsie –Probable amaigrissement de 10 kg en 2 ans –Malaises assez fréquents fin de matinée –Plus de contrôle glycémique depuis 2 ans (suite à la perte de linvalidité)

52 Examen clinique Taille 167 cm, poids 66,5 kg (IMC 23,8 kg/m²) Acné ++ Cardio-vasc: Pouls 104/min RE PA couché 170/100 SS 3/6 apex Pas dOMI T.P. +/+ et pédieuses +/+ Pulmo : MV symétrique Pas de râle Abdo : Pas dorganomégalie Neuro : Achiléens abolis Ssb symétrique

53 Examens complémentaires Biologie Glycémie: 167mg/dl HbA1c : % (4-6%) Ionogramme : –Na+ 143 mmo/l –K+ 3,4 mmol/l –Urée 0.24 g/l –Créatinine 8mg/l Bilan lipidique : –Chol 232 mg/dl –Triglycéride 250 mg/dl –HDL 52 mg/dl –LDL c 130 mg/dl Analyse durine RU : protéine +, pH 5, sang, nitrites, corps cétoniques: nég SU : nl Microalbuminurie : 3622 mg/l

54 En résumé Diabète de type 1 évoluant depuis 22 ans Complications microvasculaires avancées –Rétinopathie au stade prolifératif nécessitant un traitement laser –Néphropathie diabétique avérée à fonction rénale conservée HTA sévère (probable) Contexte psycho-social difficile

55 Explorations complémentaires ? Attitude thérapeutique ? Pas dautre examen demandé à ce stade Traitement : –Demande de remboursement du contrôle glycémique –Passage à deux injections dinsuline/j (Mixtard 30/70 24 U matin + 12 U soir) Suivi : –A revoir dans 4 semaines

56 Evolution à court terme 4 semaines plus tard –Moins asthénique, persistance polyurie + 2 kg –Quelques hypoglycémies le soir –PA 155/80 couché, 130/80 debout –Protéinurie à 800 mg/l –=> ajout capoten 25 mg/j 6 mois plus tard –1 coma hypoglycémique (sortie) –PA idem => augmentation du capoten à 50 mg/j

57 Passage de 1 à 2 injections insuline /J

58 Admission aux urgences Diarrhée depuis 3 jours et vomissements noirâtres depuis 24 heures Douleurs épigastriques Na pas plus injecté dinsuline depuis 24 heures et na rien mangé Traitement habituel –Mixtard 30/70 : 22 U matin ou à midi et 8 U soir –Capoten stoppé (depuis plusieurs mois ?)

59 Examen clinique Poids 62 kg T° 36,5 °C, langue chargée Cardio-vasculaire –PA 150/80, pouls 96/min, SS 2/6, pas dOMI Pulmonaire : sp Abominal –Ssb épigastrique nette –Pas de défense, ni de rebond –Pas dorganomégalie

60 Examens complémentaires Biologie –Sang complet Hb 11 g/dl, macrocytose et tendance hypochrome GB /mm³ dont 89% de PNN Plaquettes nle à /mm³ –Coagulation : sp –CRP : 9 mg/l (0-6) –Orientation générale et iono. Na+ 125 mmol/L ; K+ 6mmol/l ; Cl- 68 mmol/l ; bicabonate 9 mmol/l Urée 1.98 g/l ; Créatinine 64.1 mg/l Glycémie g/l –Exploration hépatique et pancréatique : sp –Gaz sanguins : pH 7.19 ; paO mm Hg ; pa CO 2 27 mmHg AAB : sp

61 En résumé Acido-cétose diabétique –Acidose métabolique décompensée (trou anionique = 54 !) –Insuffisance rénale aiguë Pas dargument en faveur dun ulcère perforé

62 Traitement Sondage urinaire et mise en place dune voie centrale Transfert en unité de SI pour surveillance –Hydratation 1l LP/h pdt 3 h, puis 500 ml/h additionné de 1.5 mEq KCl pendant 6h, puis 100 ml/h pdt 24 heures –Insulinothérapie IV à 10 U/h (50 U/50 ml à 10 ml/h) tant que glycémie >400 mg/dl + 6 bolus supplémentaires 10 U IVD

63

64 Evolution à court terme Salve de TV lors de la mise en place de la voie centrale (! Hyperkaliémie) 12 h dinsulinothérapie IV (200 U) pH 7,3 après 3h et 7,36 après 6h K+ normalisé après 3 heures de perfusion puis un peu bas => supplémentation Quitte les SI après 36 heures et quitte lhôpital contre avis médical après 4 jours

65 Coma acido- cétosique

66 Passage de 1 à 2 injections insuline /J Coma acido- cétosique 4 injections

67 Passage au schéma basal-prandial Ancien traitement : –Mixtard 30/70: 22 U + 8 U =30 U/J, mais insuffisant vu déséquilibre du diabète, dose quotidienne majorée à 0,6 U/kg soit 36 U/J Nouveau traitement –1/3 dinsuline lente au coucher : 12 U Insulatard –2/3 dinsuline rapide (24 U) réparties avant les 3 repas principaux : 40 % matin (10 U), 30 % midi (7 U) et 30 % soir (7 U)

68 Ventilation du schéma de rapide Principes de base –Insuline pour vivre (besoins de base en dessous des quels on ne peut pas descendre) –Insuline pour manger (bolus pré-prandiaux nécessaires à labsorption de la charge glucidique) –Insuline pour soigner (correction des hyperglycémies) En pratique : –< 50 :433 (après le repas) – :655 (en commençant à manger) – :1077 (15 avant repas) – :1299 –>300 :141111

69 NuitPDJDinerSouperSoirée HI HI

70 Monitoring de pression artérielle de 24h (décembre 1999; sous capoten 50 mg/J et Lasix 40 mg/j) Jour PAS :184 PAD :108 Charge systolique (>140) : 100 % Charge diastolique (>90) : 98 % Nuit PAS :165 PAD :100 Charge systolique (>120) : 100 % Charge diastolique (>80) : 68 %

71 Majoration du traitement anti- hypertenseur Double but : –Diminution de la pression artérielle en- dessous de 130/85 (voire de 120/75 si protéinurie >1g/l) –Diminution de lalbuminurie le plus bas possible Inhibition du système rénine-angiotensine incontournable Importance d utiliser des associations synergiques (place des diurétiques)

72 Monitoring de pression artérielle de 24h Jour PAS :149 PAD :83 Charge systolique (>140) : 64 % Charge diastolique (>90) : 28 % Nuit PAS :154 PAD :85 Charge systolique (>120) : 100 % Charge diastolique (>80) : 79 %

73 Coma acido- cétosique

74 début de la dialyse Greffe rein - pancréas

75 Cas n°2 : Histoire Clinique Homme né en 1943 Diagnostic diabète de type 2, âge de 41 ans Pas datcd familiaux BMI 28,8 Glycémie à 300 mg/dl, HbA1c 10% Pas dICA, GADA C-peptide à 0,764 pmol/l

76 Histoire Clinique Essai de TTT par ADO bref Mixtard 30® 2x/j + metformine Equilibration rapidement ok (HbA1c = 7%)

77 Bilan des complications Neuropathie périphérique (EMG +) Neuropathie autonome (impuissance…) FO: hémorragie rétinienne à D, ttt par laser Pas dautre FRCV (tabac, HTA, lipides)

78 Fonction rénale Durant les 10 premières années après diagnostic, valeurs de créat., GFR, clairance…..normales

79 Fonction rénale - evolution Consultation banale de suivi (10 ans): PA: 15/8 Hématurie microscopique Protéinurie > 800 mg/l Diagnostic de néphropathie diabétique – début de ttt par captopril 100 mg

80 Evolution fonction rénale IEC mais…. créatininémie et urémie Aggravation HTA protéinurie Persistance hématurie microscopique

81 Admission aux urgences AEG Vomissements Créat. 56 mg/l, urée 1,65 g/l TGO 155 et TGP à 178 Echo rénale, scan abdo, scinti rénale: reins de morphologie normale avec fonction très altérée

82 Problème diagnostique Etiologie insuff.rénale ? Diabète? Eléments + ? Eléments - ?

83 Diagnostic différentiel ? Atteinte voies urinaires: infection, obstruction, lithiases Néphropathie hypertensive Atteinte toxique IEC – origine hémodynamique Atteinte immunologique (lupus, cryoglobulinemie) Atteinte virus: HIV, hépatite C, hépatite B Polycystic kidney disease

84 Bilan ? Diagnostic ? Biopsie rénale: néphroangiosclérose diabétique modérée + glomérolonéphrite proliférative avec croissants fibreux dans 50% des glomérules Immunofluorescence: dépôts dIgA, IgM, IgG et complément à prédominance mésangiale Bilan hépatique: sérologie + virus hépatite C Biopsie hépatique: hépatite chronique active compatible avec une origine virale C

85 Diagnostic = glomérulonéphrite sur hépatite C TTT Contrôle PA et diabète optimal Hémodialyse transitoire IFN-alpha

86

87


Télécharger ppt "Diabète et Néphrologie Dr. L.Weekers 16/02/2013. Plan de lexposé Introduction Rappel physiologie Définition(s) de la Néphropathie diabétique Physiopathologie."

Présentations similaires


Annonces Google