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ENTERO-COLITES INFECTIEUSES MALADIES INFLAMATOIRES DE LINTESTIN Dr Monica Stetiu Mocanu Service dHépato-gastroentérologie Centre hospitalier EURE-SEINE.

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1 ENTERO-COLITES INFECTIEUSES MALADIES INFLAMATOIRES DE LINTESTIN Dr Monica Stetiu Mocanu Service dHépato-gastroentérologie Centre hospitalier EURE-SEINE

2 Diarrhées aiguës : épidémiologie 3 millions de consultations par an en France 3 millions de consultations par an en France Pic épidémique hivernal (décembre-janvier) lié aux gastro-entérites virales et recrudescence estivale (infections bactériennes) Pic épidémique hivernal (décembre-janvier) lié aux gastro-entérites virales et recrudescence estivale (infections bactériennes) Guérison en moins de 3 jours chez 80% des sujets Guérison en moins de 3 jours chez 80% des sujets

3 Diarrhées aiguës : mode de transmission Eau souillée Eau souillée Aliments contaminés Aliments contaminés Baignades (piscine, eau douce, mer) Baignades (piscine, eau douce, mer) Interhumaine (mains souillées) Interhumaine (mains souillées)

4 Diarrhées aiguës : clinique Interrogatoire : Interrogatoire : caractère de la diarrhée, rectorragies (1%), glaires (syndrome dysentérique) caractère de la diarrhée, rectorragies (1%), glaires (syndrome dysentérique) signes associés : nausées, vomissements, douleurs abdominales, fièvre signes associés : nausées, vomissements, douleurs abdominales, fièvre recherche dun contage, prise alimentaire suspecte, voyage, prise d antibiotiques ou certains médicaments recherche dun contage, prise alimentaire suspecte, voyage, prise d antibiotiques ou certains médicaments Examen : Examen : signes de déshydratation (perte de poids, soif, tachycardie, hypoTA orthostatique, oligurie) signes de déshydratation (perte de poids, soif, tachycardie, hypoTA orthostatique, oligurie)

5 Aliments à risque de transmettre une infection intestinale Coquillages crus (virus, vibrios, salmonelles) Coquillages crus (virus, vibrios, salmonelles) Poissons crus (anisakiase) Poissons crus (anisakiase) Aliments à bases dœufs crus (salmonelle) Aliments à bases dœufs crus (salmonelle) Viande de bœuf insuffisamment cuite (salmonelles, E. coli entéro-hémorragique) Viande de bœuf insuffisamment cuite (salmonelles, E. coli entéro-hémorragique) Volailles insuffisamment cuites (Campylobacter, salmonelles) Volailles insuffisamment cuites (Campylobacter, salmonelles) Viande de porc insuffisamment cuite (Yersinia, salmonelles) Viande de porc insuffisamment cuite (Yersinia, salmonelles)

6 Diarrhées aiguës : examens complémentaires Biologie : Biologie : NFS, iono sanguin, protidémie, créatininémie, CRP NFS, iono sanguin, protidémie, créatininémie, CRP Bactériologie : Bactériologie : hémocultures (si fièvre) hémocultures (si fièvre) coproculture coproculture examen parasitologique des selles répété examen parasitologique des selles répété recherche de toxines de Clostridium difficile recherche de toxines de Clostridium difficile sérologies sérologies Recto-sigmoïdoscopie : Recto-sigmoïdoscopie : biopsies coliques (bactério, virologie, parasito) biopsies coliques (bactério, virologie, parasito)

7 Diarrhées aiguës : étiologies Syndrome dysentérique : Syndrome dysentérique : Salmonelle, Shigelle, E. coli entéro-hémorragique Campylobacter, Yersinia Salmonelle, Shigelle, E. coli entéro-hémorragique Campylobacter, Yersinia Amibiase (voyage dans des zones endémiques) Amibiase (voyage dans des zones endémiques) Syndrome cholériforme : Syndrome cholériforme : E.coli et staphylocoque entérotoxinogènes E.coli et staphylocoque entérotoxinogènes Vibrio cholerae, Vibrio hemolyticus Vibrio cholerae, Vibrio hemolyticus

8 Diarrhées aiguës : étiologies Cas particuliers : Cas particuliers : gastroentérites virales (rotavirus) gastroentérites virales (rotavirus) colite pseudo-membraneuse (Clostridium difficile), colite post-antibiotique colite pseudo-membraneuse (Clostridium difficile), colite post-antibiotique diarrhée des voyageurs (Tourista) diarrhée des voyageurs (Tourista) toxi-infection alimentaire toxi-infection alimentaire diarrhée des immunodéprimés (cryptosporidies, microsporidies, cytomégalovirus) diarrhée des immunodéprimés (cryptosporidies, microsporidies, cytomégalovirus)

9 Toxi-infections alimentaires collectives Au moins 2 cas groupés similaires dépisodes digestifs (diarrhée aiguë) dont la cause a une même origine alimentaire Au moins 2 cas groupés similaires dépisodes digestifs (diarrhée aiguë) dont la cause a une même origine alimentaire Déclaration obligatoire Déclaration obligatoire Enquête épidémiologique et vétérinaire Enquête épidémiologique et vétérinaire Principales causes en France Principales causes en France Salmonelles Salmonelles Clostridium perfringens Clostridium perfringens Staphylocoque aureus Staphylocoque aureus

10 Toxi-infections alimentaires collectives : principes de prévention Respect des bonnes pratiques de transport, stockage et préparation des aliments Respect des bonnes pratiques de transport, stockage et préparation des aliments Respect des chaînes du chaud et du froid Respect des chaînes du chaud et du froid Hygiène des mains Hygiène des mains

11

12 Diarrhées aiguës : principes de traitement ré-hydratation orale (solutés OMS ) ou parentérale et correction des troubles hydro-électrolytiques (en cas de vomissements) ré-hydratation orale (solutés OMS ) ou parentérale et correction des troubles hydro-électrolytiques (en cas de vomissements) traitement symptomatique : TIORFAN, pansements intestinaux (SMECTA, ACTAPULGITE), régime anti- diarrhéique, anti-spasmodiques, anti-émétiques traitement symptomatique : TIORFAN, pansements intestinaux (SMECTA, ACTAPULGITE), régime anti- diarrhéique, anti-spasmodiques, anti-émétiques antibiothérapie (quinolones, amoxicilline, macrolides), métronidazole ou vancomycine orale (colite pseudo- membraneuse) antibiothérapie (quinolones, amoxicilline, macrolides), métronidazole ou vancomycine orale (colite pseudo- membraneuse)

13 Colite pseudo-membraneuse

14 Maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI) : Maladie de Crohn Affection inflammatoire chronique du tube digestif évoluant par poussées, dont les localisations principales sont iléales, coliques et anales Affection inflammatoire chronique du tube digestif évoluant par poussées, dont les localisations principales sont iléales, coliques et anales Epidémiologie : Epidémiologie : incidence : 6/ habitants incidence : 6/ habitants environ 1 personne sur 1000 en France environ 1 personne sur 1000 en France légère prédominance féminine (ratio : 1.4) légère prédominance féminine (ratio : 1.4) pic d incidence entre 20 et 40 ans pic d incidence entre 20 et 40 ans formes familiales, prédisposition génétique (CARD 15) formes familiales, prédisposition génétique (CARD 15)

15 Maladie de Crohn : clinique - signes digestifs : diarrhée chronique, douleurs abdominales inexpliquées (syndrome pseudo- appendiculaire) - complications : fistule, occlusion, péritonite, hémorragie - signes généraux : amaigrissement, fièvre - signes extra-digestifs : arthralgies, érythème noueux, aphtes buccaux, uvéite

16 Maladie de Crohn : diagnostic Biologie : syndrome inflammatoire (VS, CRP), anémie, carence martiale, ASCA Biologie : syndrome inflammatoire (VS, CRP), anémie, carence martiale, ASCA Iléo-coloscopie : lésions discontinues et segmentaires (érythème, ulcérations aphtoïdes, pseudo-polypes, sténoses) ; biopsies : granulomes épithélioïdes (30% des cas) ; recherche de lésions dysplasiques Iléo-coloscopie : lésions discontinues et segmentaires (érythème, ulcérations aphtoïdes, pseudo-polypes, sténoses) ; biopsies : granulomes épithélioïdes (30% des cas) ; recherche de lésions dysplasiques Entéro-IRM et IRM pelvi-périnéale : épaississement pariétal, sténoses, trajets fistuleux Entéro-IRM et IRM pelvi-périnéale : épaississement pariétal, sténoses, trajets fistuleux Scanner abdomino-pelvien : recherche de complications (collections abcédées) Scanner abdomino-pelvien : recherche de complications (collections abcédées) Vidéo-capsule du grêle ? Vidéo-capsule du grêle ?

17 Maladie de Crohn : aspects endoscopiques

18 Maladie de Crohn iléale: aspects endoscopiques

19 Crohn : IRM

20 Iléite terminale

21 Maladie de Crohn : principes de traitement Traitement des poussées : 5 ASA, corticoïdes (prednisolone, budesonide), infliximab (REMICADE) ou adalimumab (HUMIRA) (anti-TNF alpha) Traitement des poussées : 5 ASA, corticoïdes (prednisolone, budesonide), infliximab (REMICADE) ou adalimumab (HUMIRA) (anti-TNF alpha) Assistance nutritive (nutrition parentérale ou entérale) Assistance nutritive (nutrition parentérale ou entérale) Régime sans résidus et sans lactose lors des poussées, ou en cas de sténose iléale Régime sans résidus et sans lactose lors des poussées, ou en cas de sténose iléale Sevrage tabagique Sevrage tabagique Traitement d entretien : 5 ASA, immunosuppresseurs (azathioprine, methotrexate, anti TNF alpha ) Traitement d entretien : 5 ASA, immunosuppresseurs (azathioprine, methotrexate, anti TNF alpha ) Traitement chirurgical : en cas de complications, sténose, occlusion, résection iléale ou iléo-caecale, colectomie segmentaire ou sub-totale, stricturoplastie, chirurgie proctologique (drainage dabcès) Traitement chirurgical : en cas de complications, sténose, occlusion, résection iléale ou iléo-caecale, colectomie segmentaire ou sub-totale, stricturoplastie, chirurgie proctologique (drainage dabcès)

22 ANTI-TNF-alpha Bilan pré-thérapeutique: Bilan pré-thérapeutique: Vérifier labsence dinfection évolutive Vérifier labsence dinfection évolutive IDR à la tuberculine (ou quantiferon) IDR à la tuberculine (ou quantiferon) Radio thoracique ou scanner Radio thoracique ou scanner Vérifier labsence dinfection virale B, C ou VIH Vérifier labsence dinfection virale B, C ou VIH Vérifier labsence de cardiopathie décompensée, de maladie neurologique (SEP, névrite optique), de cancer évolutif Vérifier labsence de cardiopathie décompensée, de maladie neurologique (SEP, névrite optique), de cancer évolutif Vérifier les vaccinations Vérifier les vaccinations Grossesse : à éviter pendant le 3 ème trimestre Grossesse : à éviter pendant le 3 ème trimestre

23 ANTI-TNF-alpha Effets secondaires et surveillance: Effets secondaires et surveillance: Manifestations allergiques immédiates ou retardées Manifestations allergiques immédiates ou retardées Infections (réactivation de tuberculose), consultation en cas de fièvre Infections (réactivation de tuberculose), consultation en cas de fièvre Eruptions cutanées (eczéma, lésions psoriasiformes) Eruptions cutanées (eczéma, lésions psoriasiformes) Insuffisance cardiaque (cardiopathie sévère) Insuffisance cardiaque (cardiopathie sévère) Rarement : lymphomes (association avec azathioprine) Rarement : lymphomes (association avec azathioprine)

24 Infliximab (REMICADE ® ) Anticorps monoclonal chimérique ciblé qui neutralise de façon spécifique le TNF-alpha Anticorps monoclonal chimérique ciblé qui neutralise de façon spécifique le TNF-alpha Perfusions IV de 5 mg/kg sur 1 à 2h lors dune courte hospitalisation en ambulatoire Perfusions IV de 5 mg/kg sur 1 à 2h lors dune courte hospitalisation en ambulatoire Induction à S0, S2, S6 puis entretien toutes les 8 semaines Induction à S0, S2, S6 puis entretien toutes les 8 semaines Indications : Indications : Adulte ou enfant ayant une poussée sévère de Crohn non contrôlée par les corticoïdes et/ou immunosuppresseurs, ou chez lesquels ces traitements sont mal tolérés ou contre-indiqués Adulte ou enfant ayant une poussée sévère de Crohn non contrôlée par les corticoïdes et/ou immunosuppresseurs, ou chez lesquels ces traitements sont mal tolérés ou contre-indiqués Crohn avec fistule Crohn avec fistule RCH en poussée modérée ou sévère, sans réponse aux corticoïdes et immunosuppresseurs RCH en poussée modérée ou sévère, sans réponse aux corticoïdes et immunosuppresseurs

25 Adalimumab (HUMIRA ® ) Anticorps monoclonal produit grâce à la biotechnologie pour neutraliser le TNF-alpha Anticorps monoclonal produit grâce à la biotechnologie pour neutraliser le TNF-alpha AMM dans le Crohn en 2007 AMM dans le Crohn en 2007 Seringues ou stylos pré-remplis dosés à 40 mg Seringues ou stylos pré-remplis dosés à 40 mg Administration sous-cutanée à domicile par une infirmière ou par le malade lui même Administration sous-cutanée à domicile par une infirmière ou par le malade lui même Traitement dinduction S0 (160 mg) puis S2 (80 mg) Traitement dinduction S0 (160 mg) puis S2 (80 mg) Traitement dentretien 40 mg toutes les 2 semaines Traitement dentretien 40 mg toutes les 2 semaines Réactions locales aux points dinjection : 5% des cas Réactions locales aux points dinjection : 5% des cas

26 MICI : Recto-colite hémorragique Définition : Définition : affection inflammatoire chronique et récidivante, d étiologie inconnue, intéressant le colon et rectum affection inflammatoire chronique et récidivante, d étiologie inconnue, intéressant le colon et rectum Epidémiologie : Epidémiologie : incidence : 3.5/ habitants incidence : 3.5/ habitants sex ratio : 0.9 sex ratio : 0.9 Entre 20 et 50 ans (âge moyen : 40 ans) Entre 20 et 50 ans (âge moyen : 40 ans)

27 Recto-colite hémorragique : clinique signes digestifs : diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales, faux besoins, ténesme signes digestifs : diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales, faux besoins, ténesme forme grave : méga-colon toxique forme grave : méga-colon toxique signes extra-coliques : signes extra-coliques : cholangite sclérosante (cholestase) cholangite sclérosante (cholestase) rhumatisme inflammatoire rhumatisme inflammatoire érythème noueux, pyoderma gangrenosum érythème noueux, pyoderma gangrenosum uvéite uvéite thromboses veineuses thromboses veineuses

28 Recto-colite hémorragique : diagnostic Biologie : syndrome inflammatoire (CRP), anémie, hypoalbuminémie, ANCA Biologie : syndrome inflammatoire (CRP), anémie, hypoalbuminémie, ANCA coproculture et examen parasitologique des selles : négatifs coproculture et examen parasitologique des selles : négatifs Coloscopie : lésions diffuses et continues (muqueuse granuleuse, pétéchiale, ulcérée) Coloscopie : lésions diffuses et continues (muqueuse granuleuse, pétéchiale, ulcérée) risque accru de cancer colique (pancolite après plus de 10 ans dévolution) risque accru de cancer colique (pancolite après plus de 10 ans dévolution)

29 Recto-colite hémorragique : aspects endoscopiques

30 Recto-colite hémorragique : traitement médical : médical : formes rectales ou recto-sigmoïdiennes : suppo ou lavements de 5 ASA ou corticoïdes formes rectales ou recto-sigmoïdiennes : suppo ou lavements de 5 ASA ou corticoïdes pancolites : 5 ASA, corticoïdes par voie orale ou parentérale pancolites : 5 ASA, corticoïdes par voie orale ou parentérale poussées sévères : corticoïdes IV, Infliximab (REMICADE), Ciclosporine poussées sévères : corticoïdes IV, Infliximab (REMICADE), Ciclosporine chirurgical : chirurgical : colites graves ou échec du traitement médical (colo- proctectomie et anastomose iléo-anale) colites graves ou échec du traitement médical (colo- proctectomie et anastomose iléo-anale)


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