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Énurésie Nocturne Isolée. 2 Sommaire Définitions Physiopathologie Épidémiologie Évolution Répercussions Prise en charge -Traitements non médicamenteux.

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1 Énurésie Nocturne Isolée

2 2 Sommaire Définitions Physiopathologie Épidémiologie Évolution Répercussions Prise en charge -Traitements non médicamenteux -Traitements médicamenteux Enquête nationale "Pipi au lit"

3 Énurésie Nocturne Isolée Une pathologie encore trop souvent passée sous silence

4 Énurésie Nocturne Isolée Définitions

5 5 (1) Norgaard JP et al. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. BJU 1998 ; 81 (suppl3) : (2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : Définitions Les enfants atteints dÉnurésie Nocturne mouillent leur lit pendant leur sommeil et ne sont en général pas réveillés par leur « pipi au lit » (1) LÉnurésie est dite Isolée (ou monosymptomatique) quand il nexiste pas de symptômes diurnes suggérant une affection de larbre urinaire inférieur (2)

6 6 Définitions Énurésie Nocturne Primaire Enfant nayant jamais été propre la nuit au moins 6 mois consécutifs (1) Énurésie Nocturne Secondaire Enfant ayant déjà été propre la nuit au moins 6 mois consécutifs (1) Survenue le plus souvent en réponse à un évènement stressant (séparation des parents, décès dun proche, naissance dun frère ou dune sœur…) (2-3) (1) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : (2) Barthe P et Barret F. Aspects cliniques. In : Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : (3) Van Egroo A et Foulard M. Aspects sociaux. In : Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 :

7 7 Répartition Énurésie Nocturne Primaire/ Énurésie Nocturne Secondaire (1) Barthe P et Barret F. Aspects cliniques. In: Enurésie et troubles mictionnels de lenfant. Cochat P Elsevier 1997 : (1)

8 8 Acquisition du contrôle vésico-sphinctérien Test de développement de Gesell et al (1) À 18 mois : Lenfant indique quand la culotte est mouillée À 24 mois : Propreté diurne acquise À 36 mois : Propreté acquise la nuit avec laide des parents À 42 mois : Propreté acquise de manière autonome bien que des incidents nocturnes puissent survenir épisodiquement jusqu'à 5-6 ans Il est convenu de ne considérer lÉnurésie Nocturne comme « pathologique » quaprès lâge de 5 ans (2) (1) Schmit G. Acquisition de la propreté. In : Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : (2) Lenoir G. Définitions. In : Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 :

9 Énurésie Nocturne Isolée Physiopathologie

10 10 Physiopathologie HÉRÉDITÉ (1,4) Risque dêtre énurétique - 77 % si les deux parents étaient énurétiques - 44 % avec un parent énurétique - 15 % dans la population générale (1)Fischbach M. Hypothèses pathogéniques. In : Cochat P. Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Elsevier Ed 1997 : (2)Djurrhus JC et Rittig S. Nocturnal enuresis. Curr Opinin Urol 2002 ; 12 : (3)Moutard ML. Traitement de lénurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : (4)Bakwin H. The genetics of enuresis. In : Kolwin I, MacKeith RC, Meadow SR, eds Bladder control and enuresis. Philadelphia : Lippincott 1973 : 73-7 Énurésie Nocturne IsoléePATHOLOGIEMULTIFACTORIELLE POLYURIE NOCTURNE (1,2) Déficit relatif de la sécrétion nocturne de lADH FACTEURS PSYCHOLOGIQUES (3) CAPACITÉ VÉSICALE REDUITE (1) CAPACITÉ DÉVEIL DIMINUÉE (1)

11 11 Polyurie nocturne Perturbation du rythme circadien de sécrétion de lADH (1,2) Réabsorption tubulaire deau réduite (4) Augmentation du volume urinaire nocturne dépassant la capacité vésicale (4) Diminution du pic nocturne de la sécrétion dADH (3) (1)Fischbach M. Hypothèses pathogéniques. In : Cochat P. Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Elsevier Ed 1997 : (2)Djurhuus JC et Rittig S. Nocturnal enuresis. Curr Opin Urol 2002 ; 12 : (3)Rittig S et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989 : 256 : F (4)Butler RJ and Holland P. The three systems : a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000 ; 34 : Physiopathologie

12 12 Polyurie nocturne Perturbation du rythme circadien de sécrétion de lADH (1,2) Physiopathologie

13 Énurésie Nocturne Isolée Épidémiologie

14 14 Épidémiologie Une fréquence élevée de lénurésie nocturne 9,2 % des enfants de 5 à 10 ans (1) 11,2 % des enfants de 5 à 7 ans (1) enfants âgés de 5 à 10 ans en France* (1-2) Une prévalence comparable dans tous les pays au monde (3) Les garçons sont plus fréquemment touchés que les filles (4) *Estimation en fonction des données INSEE sur la population française (réf 2) et les résultats de lenquête SOFRES (réf 1) (1)Lottmann HB. Traitement de lénurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 : (2)Données INSEE, 1999 (3)Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : (4)Lenoir G. Définitions. In : Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 :

15 15 Sévérité Dans lenquête SOFRES conduite en France auprès de 3803 enfants âgés de 5 à 10 ans (1) : 66 % (150/228) des enfants mouillent leur lit 1 nuit /mois 37 % (84 /228) plus d1 nuit / semaine 22 % (50/228) toutes les nuits (1)Lottmann HB. Traitement de lénurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 :

16 16 (1)Baeyens D et al. Attention deficit/hyperactivity disorder in children with nocturnal enuresis. The Journal of Urology 2004 ; 171 : Énurésie Nocturne et déficit de lattention /hyperactivité Baeyens et al, 2004 (1) Étude de la prévalence des déficits de lattention/hyperactivité définis selon les critères du DSM-IV chez 120 enfants énurétiques âgés de 6 à 12 ans (80 garçons et 40 filles ; âge moyen : 8 ans) Interviews des parents ; questionnaires remplis par les parents et/ou les enseignants ; consultations des dossiers médicaux Résultats -15 % (n= 18) des enfants énurétiques présentent un déficit de lattention et un syndrome dhyperactivité -22,5 % (n=27) un déficit de lattention -2,5 % (n=48) un syndrome dhyperactivité Enurésie Nocturne et déficit de lattention / hyperactivité

17 Énurésie Nocturne Isolée Évolution

18 18 Évolution Une évolution spontanée vers la guérison environ 15 %/an des enfants non traités (1) (1) Hjalmas K et al. Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1997 ; 86 :

19 19 (1)AFSSAPS. Avis de la Commission de la transparence 5 août 2005 (2)Van Egroo A, Foulard M. Aspects sociaux in : Enurésie et troubles mictionnels. Cochat P. Elsevier Ed 1997 : Évolution Une évolution vers une dégradation marquée de la qualité de vie (1) Des répercussions sur la vie sociale et familiale de lenfant (2)

20 Énurésie Nocturne Isolée Répercussions

21 21 Répercussions de lÉnurésie Nocturne Somatiques Lésions cutanées dues à lirritation et à la macération (1) Sur le développement psycho-affectif et intégration sociale de lenfant Anxiété, sentiment de culpabilité ou opposition (1) Repli sur soi, limite des contacts sociaux avec ses camarades (1) État infantile (1) Perte de lestime de soi (2) (1)Van Egroo A et Foulard M. Aspects sociaux. In : Énurésie et troubles mictionnels de lenfant. Cochat P. Elsevier Ed 1997 : (2)Hjalmas K et al. Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1997 ; 86 :

22 22 Répercussions de lÉnurésie Nocturne Résultats dune enquête réalisée auprès de 3803 enfants scolarisés âgés de 5 à 10 ans en France, (228 enfants ont rempli le questionnaire relatif à leur Énurésie Nocturne) (1) 42 % des enfants (96/228) déclarent être très ennuyés, (15% modérement, 26% lègèrement, 15% pas du tout) 43 % (96/228) des enfants ne vont pas dormir chez leurs amis, 36 % (82/228) ne partent pas en vacances en dehors de la famille du fait de leur Énurésie Nocturne, 85 % (148/228) ont estimé quil pourrait être utile de parler de leur problème à un médecin (1)Lottmann HB. Traitement de lénurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 :

23 23 Énurésie Nocturne et scolarité L'école : une place prépondérante dans la vie de l'enfant, notamment dans le développement de ses relations sociales A prendre en compte lors de la prise en charge de l'énurésie Un dépistage précoce : une meilleure prise en charge de l'affection et de ses répercussions Or, il s'agit d'une pathologie dont les parents ne parlent pas forcément lors des visites de routine

24 24 Prise en charge de l'énurésie et vie scolaire : conseils pratiques Responsabiliser, motiver et impliquer l'enfant dans la prise en charge de son énurésie nocturne Répartir les apports hydriques de l'enfant tout au long de la journée scolaire Donner une gourde ou une bouteille d'eau à l'enfant à l'école pour qu'il boive régulièrement Éviter les boissons gazeuses et les sucreries car le gaz carbonique et le sucre favorisent l'augmentation de la diurèse Répartir les mictions tout au long de la journée scolaire selon le rythme de l'enfant Expliquer à l'enfant qu'il ne doit pas se retenir

25 25 Prise en charge de l'énurésie et vie scolaire : conseils pratiques Assurer une durée de sommeil suffisante pour son âge et nécessaire à l'apprentissage scolaire Inciter l'enfant à accepter de dormir chez ses amis : prévenir les parents qui invitent l'enfant à dormir. Il pourra se sentir en confiance et le lien social ne sera pas rompu Inciter l'enfant à partir en classe verte, colonie : informer la personne responsable avant le départ en présence de l'enfant. Il se fera un allié durant cette période hors de chez lui pendant laquelle il a tendance à angoisser

26 26 Répercussions sur la vie familiale Les mères sont préoccupées par (échelle de 1-7) (1) : Limpact émotionnel (5,66) Les relations sociales (5,02) Lodeur (3,70) Le surcroît de lavage (2,92) Le coût financier (2,70) Un taux de punition de 37 % en Grande-Bretagne et de 35,8 % aux Etats-Unis dans les années 1980, et de 5,6 % en Allemagne dans les années 1990 (2) Conflits à gérer, opposition du couple dans la gestion du symptôme, remise en cause des responsabilités (1)Butler RJ et al. Maternal attributions and tolerance for nocturnal enuresis. Behav Res Ther 1986 ; 24, 3 : (2)Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 :

27 27 Répercussions sur la vie familiale Un coût financier (1) Souvent sous-estimé Peu détudes lévaluent Pour une famille ayant un enfant énurétique : environ 200 euros/an en moyenne NB : Pour les couches, nont été considérées que les dépenses occasionnées à partir de lâge de 6 ans jusquà la 1 ère consultation, leur suppression ayant été préconisée (1)Gouda H et al. Lénurésie et les troubles mictionnels bénins de lenfance. II. Coût de la prise en charge. Arch Pédiatr 1995 ; 2 :

28 28 Conclusion Savoir identifier les répercussions et comprendre leur impact : éléments essentiels de la prise en charge qui peuvent permettre de prévenir un éventuel impact délétère sur le développement de l'enfant Nécessité d'établir une relation de confiance entre l'enfant, le médecin et la famille

29 Énurésie Nocturne Isolée Prise en charge

30 30 Prise en charge Amélioration de lestime de soi des enfants atteints dÉnurésie Nocturne Primaire Isolée traités, même en cas de succès partiel (1) Prendre en charge sans tarder (1) Moffatt M et al. Improvements in self-concept after treatment of nocturnal enuresis : randomized controlled trial. J Pediatr 1987 ; 110 (4) :

31 31 Traitements non médicamenteux : Conseils hygiéno-diététiques Traitement dune éventuelle constipation associée

32 32 Traitements non médicamenteux : Conseils hygiéno-diététiques Calendrier mictionnel

33 33 Traitements non médicamenteux : Alarmes sonores Méthode dite de conditionnement (1) 2 à 8 semaines pour quun résultat soit obtenu (1) 2 à 4 mois pour renforcer ce résultat et prévenir les rechutes (1) Un taux moyen de succès de 68 % (2) (1)Moutard ML. Traitement de lénurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : (2)Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 :

34 34 Traitements non médicamenteux : Alarmes sonores Méthode dite de conditionnement (1) Nécessite -Des conditions particulières de logement : chambre individuelle -Des parents impliqués au début du traitement car le réveil est obligatoire (1) -Un enfant motivé, suffisamment mature pour en comprendre le fonctionnement et laccepter (1-2) -Une absence de trouble émotionnel, psycho-affectif, de stress Limites -Pannes, fausses-alarmes (par sudation excessive), sensation de froid, échec de réveil de lenfant et réveil des autres membres de la famille -Non Remboursé par la Sécurité sociale (2005) (3) (1)Moutard ML. Traitement de lénurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : (2)Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : (3)ANAES. Evaluation des systèmes dalarme dans le traitement de lénurésie nocturne primaire monosymptomatique. Mars 2003

35 35 (1)Moutard ML. Traitement de lénurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : (2)ANAES. Évaluation des systèmes dalarme dans le traitement de lénurésie nocturne primaire monosymptomatique. Mars Un usage limité en raison de leur toxicité potentielle (2) Traitements médicaux : Antidépresseurs tricycliques Un mode daction imparfaitement connu (1) Un taux de guérison : environ 30 % (1) Une concentration plasmatique efficace proche de celle responsable deffets secondaires de type anticholinergique (1) Trouble de laccommodation, sécheresse de la bouche, constipation Un risque de surdosage mortel (2) Un risque deffets toxiques (hyperexcitabilité myocardique et tachycardie supraventriculaire (1) )

36 36 Traitements médicamenteux : Anticholinergiques (oxybutynine) Nont jamais été des médicaments de lEnurésie Nocturne Isolée (1) Leurs indications (1) Incontinence urinaire Impériosité urinaire et pollakiurie en cas dinstabilité vésicale pouvant résulter dune instabilité idiopathique du détrusor ou datteintes vésicales neurogènes (1) (1) Résumé des Caractéristiques du Produit (Vidal 2005)

37 Énurésie Nocturne Isolée Minirinmelt, les atouts de la galénique

38 38 50% de la population a des difficultés à avaler des comprimés ou des gélules¹, lenfant est particulièrement concerné Absence de médicaments adaptés à lenfant Un besoin en pédiatrie de formes galéniques et de posologies adaptées² 1 Seager H Drug-delivery products and the Zydis fast- dissolving dosage form. J Pharma Pharmacol 1998;50: EMEA Reflection paper: formulations of choice for the paediatric population.EMEA/CHMP/PEG/194810/2005 En pédiatrie : un constat

39 39 Le lyophilisat oral¹ Retenu par lEMEA comme une forme galénique de choix pour la population pédiatrique¹ Amélioration de lacceptabilité des médicaments par les enfants¹ 1. EMEA Reflection paper: formulations of choice for the paediatric population.EMEA/CHMP/PEG/194810/2005 Le lyophilisat oral : une innovation galénique

40 40 Administration facilitée : voie sublinguale Dissolution instantanée sous la langue Sans goût, sans lactose Ne nécessite pas de prise deau : favorise le Bon Usage de la Desmopressine Action anti-diurétique moyenne de 8 heures Préférence par les enfants de moins de 12 ans¹ (1) Abstract P219 Congrès des Sociétés de Pédiatrie - Lyon juin Archives de Pédiatrie 2006;vol.13;n°6:p 954 MinirinMelt et lEnurésie Nocturne Isolée

41 41 De la bioéquivalence à la pratique : Tableau déquivalence entre MINIRIN® comprimé et MINIRINMELT MINIRIN ® MINIRINMELT comprimélyophilisat oral Acétate de Desmopressine Desmopressine base 0,1 mg60 µg 0,2 mg120 µg 0,4 mg240 µg Une exposition au principe actif similaire avec un dosage moindre MinirinMelt et lEnurésie Nocturne Isolée

42 42 Il convient, comme toujours de : prendre Minirinmelt en prise unique le soir respecter la restriction hydrique au minimum 1 heure avant la prise et 8 heures après sassurer que, chez lenfant, ladministration se fait sous la surveillance dun adulte respecter la posologie minimale efficace, définie lors de la période dadaptation posologique, entre 120 µg et 240 µg (exceptionnellement jusquà 360 µg) Et doptimiser la prise en charge : vider sa vessie juste avant de se coucher ou de sendormir ne pas boire la nuit…. MinirinMelt en pratique

43 43 Il existe une variabilité interindividuelle importante Certains patients vont avoir besoin d une dose plus importante de desmopressine Certains patients ont plusieurs épisodes énurétiques par nuit 50% des patients ont des épisodes en deuxième partie de nuit Nécessité davoir une activité antidiurétique qui couvre toute la nuit Nécessité davoir la bonne dose pour chaque patient afin doptimiser le succès de la prise en charge Pourquoi MinirinMelt 240 µg ?

44 44 Biodisponibilité augmentée par rapport au comprimé Rapidité daction : concentration plasmatique atteinte entre 0,5 et 2h Une dose moindre de desmopressine par rapport à la forme comprimé Bioéquivalence prouvée Minirin comprimésMinirinmelt 0,1 mg 60 µg 0,2 mg 120 µg 0,4 mg 240 µg MinirinMelt 240 µg

45 Énurésie Nocturne Isolée Enquête « Pipi au lit »

46 46 Un engagement Ferring dans lÉnurésie Nocturne Isolée Enquête Nationale PIPI AU LIT Initiée le 1 er octobre 2002 auprès des parents et des enfants sous légide dun comité multidisciplinaire dexperts -E. Antier, pédiatre, Paris -D. Aubert, chirurgien pédiatrique CHU Saint-Jacques, Besançon -JP. Blanc, pédiatre, Saint-Étienne -A. van Egroo, néphropédiatre Hôpital Jeanne de Flandre, Lille -JM. Guys, chirurgien Hôpital denfants de la Timone, Marseille -HB. Lottmann, chirurgien des hôpitaux, spécialiste en urologie de lenfant et de ladolescent hôpital Necker-enfants, Paris -J. Moscovici, chirurgien urologie pédiatrique CHU Toulouse Population évaluée -Enfants de 5 ans et plus Qui font pipi régulièrement sans jamais avoir été propres la nuit depuis leur naissance, et sans interruption de plus de 6 mois. Ne présentant pas de signe associé (fuite durant la journée, infection urinaire …)

47 47 Enquête PIPI AU LIT Mise à la disposition des parents dun les mettant en contact avec Follow-up, société spécialisée dans les enquêtes observationnelles 6 mois à 1 an plus tard Envoi du 1 er questionnaire aux parents Objectif : préciser les caractéristiques, les répercussions de lENPI et les attitudes des parents face à cette affection Envoi du 2 ème questionnaire aux parents répondeurs Objectif : connaître lévolution de lENPI en fonction de sa prise en charge dans les mois précédents Envoi du 3 ème questionnaire aux parents ayant répondu aux deux premiers questionnaires Objectif : connaître le vécu du « pipi au lit » des parents et de lenfant 6 mois à 1 an plus tard

48 48 Enquête PIPI AU LIT Des outils pour élargir la participation des parents et des enfants à lenquête Site Internet Poster


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