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CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André.

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1 CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André

2 Handicap mental et sexualité Il est admis que les relations affectives et sexuelles des personnes présentant un handicap mental peuvent représenter un réel facteur dépanouissement

3 Handicap mental et sexualité Les réactions de lentourage (famille, professionnels) sont centrées surtout sur prévention des risques dinfection et contraception Nécessité daborder la question de lamour

4 Handicap mental et sexualité Nécessité dune information adaptée aux possibilités de compréhension Notions de « physiologie » sur les 2 sexes Aborder la question de lintimité Rappeler les interdits: viol, inceste

5 Handicap mental et sexualité Léducation à la vie sexuelle naboutit pas nécessairement à une autorégulation par la personne handicapée elle-même Les jeunes filles handicapées mentales sont vulnérables et sont victimes de violences sexuelles Contraception ou stérilisation ne règleront que le problème des grossesses non désirées

6 CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE

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8 PILULE OESTROPROGESTATIVE Méthode de choix IP = 0 à 0,5 Aucune donnée ne permet, en termes d efficacité et de contrôle de cycle, de privilégier la prescription d un type particulier de pilule

9 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Anticonvulsivants : –phénobarbitone ( Alepsal, Gardenal) –phénytoïne ( Dihydan, Dilantin) –Primidone (Mysoline) –Carbamazepine (Tégrétol) –Oxcarbazepine ( Trilepsal) –Topiramate ( Epitomax) Antituberculeux: rifampicine, rifabutine

10 Vérifier que les bénéfices attendus de la contraception > risques Entretien ( « interrogatoire ») sur les événements passés Prévention des IST Examen clinique et frottis non obligatoires chez ladolescente sauf TA Consultation à 3 mois après la mise en route de la contraception puis tous les 6 mois mais pas de recommandations

11 Adaptation de la prescription lors des consultations de suivi en fonction de la tolérance individuelle Réévaluer la méthode Vérifier que la méthode est adaptée à la personne et qu elle en est satisfaite Vérifier sa bonne utilisation Informer sur les méthodes de rattrapage

12 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE F sans ATCD personnel ou familial métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et examen clinique normal Bilan dans les 3 à 6 mois après le début de la pilule ( CT, TG, G) et tous les 5 ans si normaux et en labsence de faits cliniques ou familiaux nouveaux

13 Effets indésirables bénins Nausées Céphalée Modification de poids Irritabilité ou dépression Sensation de jambes lourdes Tensions mammaires Saignements entre les cycles et/ou perturbations du cycle Modifications cutanées ( acné, séborrhée) Baisse de la libido

14 Avantages des pilules Diminution du volume des règles Amélioration des douleurs des règles Réponse aux problèmes dhygiène liés aux règles en cas de déficience intellectuelle Diminution des kystes de lovaires, du risque de cancer de lovaire

15 Avantages des pilules Diminution du risque de cancer de lendomètre Diminution de lendométriose Amélioration de lacné ….

16 OUBLI DE PILULE(S) Si l oubli est constaté dans les 12 heures Sécurité contraceptive Prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre la pilule normalement

17 Oubli ou décalage de la prise par rapport à lheure habituelle : < 3 h si pilule µprogestative ou < 12 h si pilule combinée > 3 h si pilule µprogestative ou > 12 h si pilule combinée Prendre immédiatement le comprimé oublié Poursuivre le traitement à lheure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) Prendre immédiatement le comprimé oublié Poursuivre le traitement à lheure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale En cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs sétend au- delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer lntervalle libre Par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant loubli ou si loubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une méthode de rattrapage

18 Si l oubli est constaté après plus de 12 heures La sécurité contraceptive n est plus assurée Prendre le comprimé oublié et poursuivre la plaquette en utilisant en même temps une autre méthode contraceptive pendant les 7 jours suivants Si un rapport a eu lieu dans les 5 jours précédents et si l oubli concerne plus de 2 comprimés, une méthode de rattrapage est recommandée si oubli pendant la dernière semaine pas darrêt entre les plaquettes

19 DIARRHEE ET VOMISSEMENT La survenue de troubles digestifs dans les 4 heures suivant la prise Peut entraîner une inefficacité transitoire Impose la CAT préconisée en cas d oubli de moins de 12 heures Si répétition de ces épisodes sur plusieurs jours, associer une autre méthode contraceptive jusqu à la plaquette suivante

20 Contraception transdermique

21 PATCH: EVRA ® Pose 1 fois par semaine/ 3 semaines Localisation: torse, fesse, abdomen et bras En France depuis 2004

22 Inconvénients Augmentation des taux d échecs si poids > 90 kg Même contre-indications que pilule Mêmes effets secondaires dont les plus fréquents: –Réactions cutanées –Mastodynies les premiers cycles –Dysménorrhée –Prise de poids de 0,3 kg

23 ANNEAU VAGINAL: NUVARING ® Développé depuis 1970 En France depuis 2004 Flexible, transparent Diamètre 54 mm, section 4mm

24 Contraception progestative

25 Progestatifs: interactions médicamenteuses Barbituriques Rifampicine Rifabutine Griséofulvine Certains anticonvulsivants Antibiotiques? (flore intestinale)

26 Contraception orale microprogestative

27 Efficacité des micropilules progestatives pures Cerazette ® Microval ® Milligynon ® Tolérance à loubli12 H3 H contraception complémentaire si oubli 7 J Indice de PearlO,5210,85 remboursement -+-

28 Contraception progestative injectable Une injection IM tous les 3 mois

29 Depo-Provera ® Nombreux inconvénients Saignements irréguliers Prise de poids Baisse de la densité minérale osseuse Baisse de la libido

30 IMPLANTS PROGESTATIFS IMPLANON ® à létonogestrel

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32 Mode d action Inhibe l ovulation Action sur la glaire et endomètre Avantages Aucun oubli Efficace sur 3 ans efficacité immédiate Pas de contraintes Remboursé Peu d effets sur l hémostase, métabolismes lipidique et glucidique

33 Inconvénients Troubles du cycle: –Saignement-spotting de fréquence normale: 47,3 % –Aménorrhée: 18,6 % –Saignements peu fréquents: 26,9 % –Saignements fréquents: 7,2 % –Saignements prolongés: 15,1 % Kystes de l ovaire

34 Inconvénients Acné 20 % Signes d hyperestrogénie relative: mastodynie (10 %), oedèmes cycliques, douleurs pelviennes Prise de poids 6,5 % Augmentation de la TA (0,4 %) Céphalées, alopécie, humeur dépressive

35 Profils de saignements

36 Effets secondaires autres que les troubles menstruels

37 Indications CI ou intolérance aux autres C Alternative ligature tubaire Pas de désir de grossesse dans les 3 ans Angoisse de l oubli Mauvaise observance des pilules Post-partum immédiat

38 Stérilets ou DIU et SIU

39 DIU au cuivre IP: 0,6 % Contraception de choix Tous remboursés Ne sont pas contre indiqués chez les femmes nayant pas eu denfant

40 DIFFERENTS TYPES de DIU AU CUIVRE TT 380 Inserteur: 4,4 mm Durée 5 ans 375 mm Inserteur:3,65 mm 5 ans 2 tailles: - standard (6-9 cm) - short (5-8 cm) Inserteur: 4,4 mm 5 ans 200 mm2 Inserteur: 3,6 mm 5 ans

41 SIU diffusant des progestatifs Mirena ® Inserteur: 4,8 mm 5 ans 125,54 euros

42 SIU diffusant des progestatifs MIRENA ® Indice de Pearl : 0 à 0,2 % Difficulté de pose chez la femme qui na pas eu denfant

43 Avantages Effets bénéfiques non contraceptifs: –Diminution des saignements à 80% à 3 mois et à 95 % à 12 mois –Diminue la dysménorrhée (règles douloureuses)

44 Contraception durgence Méthode qu une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d une grossesse après un rapport non protégé Contraception hormonale < 72 heures Stérilet < 5 jours

45 Norlevo ® Pas de prescription médicale obligatoire Remboursé sur prescription Gratuit pour les mineures Pas de contre-indication Entretien indispensable avant délivrance ou prescription Bien toléré: perturbations menstruelles Pas de risque fœtal si grossesse

46 Norlevo ® Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (1998) Délai de prise après le rapport Fraction des grossesses prévenues 24 heures95% heures85% 49 – 72 heures58%

47 Indications Rupture ou oubli de préservatif Oubli de pilule au delà du délai maximal Expulsion stérilet Déplacement ou ablation trop précoce de la cape, diaphragme, spermicides Echec coït interrompu Rapport pendant la période supposée fertile Viol

48 Recommandations à fournir S abstenir de tout rapport non protégé dans les jours suivants Adopter une méthode contraceptive efficace jusqu à la fin du cycle en cours Réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5/7 jours après la date attendue Prévenir de la possibilité de saignements suite à la prise de Norlévo ®

49 L utilisation répétitive de la contraception d urgence en tant que seule méthode contraceptive est moins efficace qu une méthode continue et entraîne des troubles du cycle Prescription doit être préventive

50 METHODES BARRIERES Empêcher physiquement le contact entre ovule et spermatozoïdes en empêchant la pénétration des spz par le col utérin En vente libre et non remboursées

51 PRESERVATIFS Méthode barrière Préservatif féminin ou masculin Seule méthode qui a fait preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission des IST Toute situation à risque doit faire recommander cette contraception Moins efficace que la C hormonale ou mécanique

52 PRESERVATIF MASCULIN Indice de Pearl : 3 à 14 % Taux déchec les plus élevés: jeunes femmes Différentes marques, tailles …. Si allergie au Latex : AVANTI DUREX

53 RECOMMANDATIONS Utiliser de préférence les préservatifs en latex car à moindre risque de rupture ou de glissement que les P en polyuréthane La pose nécessite un certain entraînement Utiliser des lubrifiants aqueux et éviter tout corps gras Vérifier toujours la qualité, date péremption et l emballage Doit être conservé au sec et à l abri de la lumière et chaleur Norme de qualité: NF EN ISO 4074

54 POSE Ouvrir l emballage avec la main Le placer sur le pénis, en érection, avant tout contact Le déposer enroulé sur le gland du pénis Laisser un espace d un 1/2 pouce au bout afin de recueillir le sperme Comprimer le bout du condom afin d en extraire l air

55 Dérouler le condom sur le pénis jusqu à la base du sexe Déposer 1 à 2 gouttes de lubrifiant aqueux Dès la fin du rapport et avant la fin de l érection, se retirer en maintenant le condom à la base du pénis Jeter le préservatif usagé Laver le pénis à l eau savonneuse

56 PRESERVATIF FEMININ Existe depuis 2000 et peu utilisé FEMIDOM ® Gaine de polyuréthane molle et jetable, de 15 cm de longueur et 7 cm de diamètre Pré-lubrifié e IP = 5 à 21 % Risque de rupture Coûteux

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58 Stérilisation à visée contraceptive Ligatures des trompes ou des canaux déférents Autorisée « si la personne majeure a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée » (loi du ) Délai de réflexion de 4 mois

59 Stérilisation à visée contraceptive Peut être pratiquée sur une personne majeure sous tutelle ou curatelle si: Contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception Impossibilité avérée de les mettre en œuvre Intervention subordonnée à une décision du juge des tutelles

60 Conclusion Préservatif masculin Préservatif féminin spermicide Méthodes naturelles Ligature tubaire vasectomie Contraception orale hormonale implant anneau cape Malgré cela, le taux d IVG reste stable Alors pourquoi ? Enrichissement des méthodes contraceptives depuis 1960 Stérilet Patch Injection Progestatif ABSTENTION Pilule du lendemain

61 IVG EN 2004 EN FRANCE IVG totales : % chez des mineures 70 % des IVG réalisées par secteur public 75 % IVG pratiquées avant 8 semaines de grossesses

62 Médicamenteuse ( Mifepristone) 42 % Chirurgicale (aspiration et /ou curetage) 58 % IVG EN 2004 EN FRANCE

63 LA LOI ET LES DROITS Légale depuis 1975 Permet à toute femme enceinte et à elle seule de demander une IVG Tout médecin peut refuser de pratiquer une IVG avant l IVG, délai de réflexion de 7 jours

64 Loi du 4 juillet 2001 IVG peut être pratiquée jusquà 7 semaines daménorrhée (5 semaines de grossesse) pour la méthode médicamenteuse Dernièrement limite repoussée à 9 semaines daménorrhée IVG peut être pratiquée jusquà 14 semaines daménorrhée pour la chirurgie Étrangères disposent des mêmes droits

65 Consentement parental non obligatoire pour les mineures Consultation d entretien psycho- social non obligatoire sauf pour les mineures LIVG ne peut être imposée à une mineure La mineure peut imposer son choix à lIVG

66 Le législateur ne sest pas prononcé sur les conditions dans lesquelles consentement de la majeure incapable devait être recueilli.

67 Infections sexuellement transmissibles IST

68 Infections sexuellement transmissibles Herpès génital: 15 % de porteuses dont 20% sont symptomatiques Gonocoque: estimation à 1 million de cas /an Chlamydia Trachomatis: 3% dans la population adulte mais 10% chez les ans RISQUE TUBAIRE ( 3750 femmes/ an en FIV pour complication dinfection à CT)

69 Cancer du col de lutérus et infection à papillomavirus (HPV) Anomalies cytologiques et/ ou histologiques mineures infection Col normal col infecté par HPV clairancerégression progression précancer invasion cancer (Schiffman 2003)

70 Vaccination contre les papillomavirus 6, 11, 16, 18 Vaccinations des jeunes filles de 14 ans « rattrapage » j.f. de 15 à 23 ans Nécessité de poursuivre le dépistage par frottis cervico-utérin Recommandations du 9 mars 2007

71 CANCER du COL de lUTERUS Cancer du col de lutérus (2000) incidence: 8ème rang des cancers de la femme 3400 cas/an mortalité: 5ème rang des cancers de la femme 1000 décès/an Cancer du col fait partie des cancers pouvant être dépistés à un stade précancéreux

72 Problèmes gynécologiques fréquents à ladolescence Troubles du cycle Règles douloureuses Pertes blanches

73 Troubles du cycle Irrégularités: banal au cours des 2 années suivant les 1ères règles Saignements entre les règles (métrorragies): échographie pelvienne Traitement: hormones progestatives proches la progestérone

74 Troubles du cycle Aménorrhées ou absence de règles Primaire ou secondaire Penser à la grossesse Examen clinique et selon le contexte, bilan hormonal, échographie, âge osseux…

75 Règles douloureuses Dysménorrhées Antalgiques classiques (paracétamol) Antiprostaglandines après 15 ans Pilule oestroprogestative

76 Pertes blanches ou leucorrhées Pertes non sanglantes provenant de lappareil génital féminin Distinguer leucorrhées physiologiques et pathologiques IST sous jacente? Écosystème vaginal

77 Vulvo-vaginites chez la jeune fille Germes banals Mycose Oxyurose Corps étranger

78 Conclusion (1) Le syndrome de Rubinstein Taybi ne perturbe pas le développement pubertaire et entraîne peu de troubles gynécologiques Pas de contre indication aux méthodes contraceptives (si tendance aux cicatrices chéloïdes: prudence avec implant)

79 Conclusion (2) Choix de la méthode contraceptive à évaluer au cas par cas en informant la personne Nécessité dune éducation sexuelle adaptée


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