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Les troubles praxiques Formes cliniques, Modèles théoriques, Méthodes dévaluation.

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1 Les troubles praxiques Formes cliniques, Modèles théoriques, Méthodes dévaluation

2 En Clinique Neurologique LApraxie est souvent définie négativement comme une pathologie du geste chez des sujets qui ne présentent pas de déficits sensorimoteurs, pas de troubles de la compréhension ni de détérioration mentale importante.

3 Rappel historique : LIEPMANN Conseiller Impérial M.T. 48 ans, aphasique présente un déficit gestuel pour les mouvements du côté droit, de la tête, du visage et de la langue.

4 1905 : LIEPMANN - 42 sujets avec lésion H. Droite - 47 sujets avec lésion H. Gauche - pas dapraxie après lésion H. Droite - 20 cas dapraxie après lésion H. Gauche 14/20 sont aphasiques Dominance de lhémisphère gauche pour les praxies. Substrats neurobiologiques des praxies et du langage voisins mais non identiques.

5 PICK (1905) Décrit un malade aphasique qui comprend les ordres simples, peut dénommer les objets et en expliquer lusage alors quil prend un couteau pour se coiffer, etc… Pour cet auteur, il sagit dun déficit dexécution dans la mesure où le patient conserve une bonne connaissance de lobjet et de son usage.

6 LApraxie recouvre de nombreux tableaux cliniques: troubles du geste, de lutilisation des objets, de la reproduction de dessins, de lhabillage, de la motricité bucco-faciale. Tableau clinique fréquent dans de nombreuses affections: vasculaire, tumorale (atteinte pariétale ou frontale), dégénérative.

7 Le geste volontaire résulte dun projet idéatoire appliqué à des formules kinétiques segmentaires 3 formes cliniques de lapraxie Apraxie idéatoire: conception densemble du geste, jonction pariéto-occipitale Apraxie idéo-motrice: relation entre projet idéatoire et formule kinétique, lobule pariétal inférieur Apraxie motrice ou mélokinétique, région sesori-motrice.

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10 Hécaen (1967) transitifs / intransitifs Luria (1973) rôle du lobe frontal dans la planification et la programmation du geste et des séquences daction Signoret et North (1979) analogie avec le langage: organisation gestuelle double (conjonction de gestèmes et de kinèmes).

11 Complexité de la classification des troubles Apraxies gestuelles idéatoire : déficit dutilisation des objets idéomotrice : déficit de réalisation des gestes significatifs ou non Apraxies constructives déficit de réalisation dune construction 2 types : pure (HG) ou visuo-spatiale (HD) Autres : dhabillage, dynamique, de la marche

12 Modèles neuropsychologiques Apraxies gestuelles Rothi et al. (1991, 1997) Analogie entre processus praxiques et langagiers - dissociation entre réception et production de gestes - sélectivité des modalités dentrée - existence dune voie dassemblage ou directe pour limitation de gestes non connus - système sémantique spécifique de laction

13 Modèles neuropsychologiques Apraxie Gestuelle : modèle de Rothi et al. (1991, 1997)

14 Apraxie frontale A propos du contrôle de laction, Luria soulignait limplication du lobe frontal dans la formation de plans et dintentions. Ce concept dApraxie frontale a été repris par Schwartz et al (1991) et pourrait résulter: (1) dun défaut dactivation des routines daction, (2) dune diminution des capacités attentionnelles de contrôle ou de traitement en mémoire de travail.

15 Lapraxie constructive Rapportée à des mécanismes multiples (1) déficit de lanalyse visuo-perceptive:perte des relations spatiales entre les éléments, négligence visuelle, difficultés dorientation des lignes, approche parcellaire, figure «éclatée». Non facilité par la présence du modèle. Lésions hémisphériques droites (2) déficit de la conduite des actions complexes: lente juxtaposition de détails successifs, tendance à la simplification, relations spatiales préservées. Facilité par le modèle, phénomène daccollement. Lésions hémisphériques gauches.

16 Psychopathologie des dyspraxies selon H. Wallon « Lenfant sait très bien ce quil devrait faire, il ne présente pas non plus dinsuffisance motrice dans lexécution du geste à réaliser mais il est dans limpossibilité de le faire. » Difficulté de préfiguration de lacte dans son déroulement spatial et temporel. 2 types : en rapport à un objet extérieur, inaptitude à adapter la structure des mouvements à la structure des objets, en rapport avec lagencement des mouvements dans leur rapport avec le corps propre.

17 La Dyspraxie chez lenfant De Ajuriaguerra, Manuel de Psychiatrie de lenfant (1980) peu dobservations dapraxie dans la littérature de lenfant Divers types dapraxie apraxie des réalisations motrices retard de lorganisation neurologique, actes exécutés avec lenteur, maladresse apraxies constructives

18 Enfants ayant une facilité dans lexpression verbale mais difficulté pour reproduire des modèles impliquant des relations spatiales Deux groupes difficultés motrices prévalentes, pas de troubles du schéma corporel, adaptation affective normale moins atteints sur le plan moteur, examen neurologique négatif, troubles du schéma corporel, tableaux psychoaffectifs complexes

19 Lenfant instable, inattentif Désordre du comportement moteur Altération de la coordination Hyperactivité Trouble de lattention Impulsivité Troubles émotionnels Troubles psychologiques

20 I Developmental Coordination Disorder (CIM-10) = Trouble de l Acquisition de la Coordination (DSM-IV) II Clumsy child enfant maladroit, « problèmes légers », «enfant-clown ». III Developmental Dyspraxia

21 Developmental Coordination Disorder ou Trouble spécifique du développement moteur(CIM-10) Altération sévère du développement de la coordination motrice, non imputable exclusivement à un retard mental global ou à une affection neurologique spécifique, congénitale ou acquise.

22 Trouble de lAcquisition de la Coordination, TAC (DSM-IV) Critères diagnostiques : Les performances dans les activités quotidiennes nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escompté compte-tenu de lâge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel (mesuré par des tests). Cela peut se traduire par des retards importants dans les étapes du développement psychomoteur (par ex. ramper, sasseoir, marcher), par le fait de laisser tomber des objets, par de la maladresse, de mauvaises performances sportives ou une mauvaise écriture.

23 Critères diagnostiques : Les troubles interfèrent de façon significative avec la réussite ou les activités de la vie courante. La perturbation nest pas due à une affection médicale générale (IMC,..) et ne répond pas aux critères dun trouble envahissant du développement. Sil existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci.

24 La maladresse banale ou « clumsiness » (Dawdy, 1981) lenfant tombe souvent, il percute souvent les obstacles, il renverse les objets sur les tables, il renonce vite dans les activités physiques, il a besoin daide pour boutonner et lacer, il dessine et écrit « mal », difficilement, il compense facilement.

25 Dyspraxie développementale prédominance du trouble praxique constructif comorbidités concernant les apprentissages de la lecture, de lécriture et du calcul.

26 Dyspraxie visuo-spatiale chez lenfant ancien prématuré Trouble de la poursuite oculaire, Trouble praxique constructif, Trouble de la structuration spatiale Association des trois symptômes pas toujours présente Leucomalacie périventriculaire postérieure détectée chez une très grande majorité denfants prématurés avec diplégie spastique

27 … et chez lenfant non IMC Enfants prématurés non IMC et enfants sans antécédents neurologiques,…

28 Dyspraxie symptomatique / Dyspraxie développementale Infirmité motrice cérébrale fréquence des troubles des relations spatiales des troubles oculo-moteurs «Infirmité cérébrale» sans handicap moteur fréquence des troubles dysexécutifs des troubles attentionnels

29 Formes cliniques et symptomatologie Dyspraxie gestuelle Dyspraxie constructive visuo-spatiale Dyspraxie constructive non-visuo- spatiale Dyspraxie bucco-faciale

30 3 composantes

31 Composante visuo-spatiale utilisation de loutil oculomoteur organisation dans lespace feuille, dénombrement éléments gnosiques visuels en dehors (ou surajoutée à) dune atteinte sensorielle perception : taille, forme, orientation et reconnaissance de stimuli visuels (images, objets, lettres) éléments proprement spatiaux topologie de points, lignes orientées, vocabulaire spatial, passage de 2D à 3D

32 Composante de planification Nécessité délaboration dun plan daction (buts et sous-étapes) Pour cela il faut réaliser un enchaînement de séquences dans le but de réaliser une tâche de simple à complexe, gestuelle ou constructive Tests exécutifs Approche écologique

33 Composante gestuelle, Le Trouble dAcquisition des Coordinations, TAC Même appellation que celle du DSM IV Trouble sensori-moteur de régulation fine Difficultés dajustement du geste Pas de problème de planification

34 DYSPRAXIE « Isolée » DYSPRAXIE associée à dautres « DYS » DYSPHASIE / DEFICIT ATTENTIONNEL / DYSLEXIE / DYSORTHOGRAPHIE / DYSCALCULIE Pathologies du Développement Pathologies Associées Lésions cérébrales précoces Syndrome de Williams-Beuren, Neurofibromatose, Traitement des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure

35 Comment repérer ? Pas dépreuve validée –Nexiste pas déquivalent de lERTL 4 pour la fonction praxique (à quand un « ERTP 4 » ?) Questionnaire en vue dun repérage ou dépistage du trouble Plusieurs lieux, vie familiale, école et loisirs Pas de diagnostic trop rapide, Savoir revoir lenfant et confronter les observations Sinstalle dans le temps, se répète

36 Repérage / Dépistage de la Dyspraxie Avant lentrée à lécole Toute PLAINTE concernant les étapes du développement psychomoteur, le dessin, les jeux manuels, les jeux de construction. Décalage entre les compétences verbales et non verbales. Peu dintérêt pour limage, livres, dessins animés. En maternelle Toute PLAINTE concernant le graphisme, le dessin, coloriage, la tenue du crayon et du matériel scolaire. Difficultés dattention sur afférence visuelle. Difficulté à copier.

37 Repérage / Dépistage de la Dyspraxie Au primaire Difficultés dapprentissage du langage écrit, balayage visuel, acquisition de lorthographe. Difficultés en mathématiques, géométrie mais aussi en arithmétique, résolution de problèmes. LENTEUR, difficultés dutilisation du matériel scolaire, à transcrire du tableau à la feuille. Au collège Rédiger, organiser un récit, géométrie, géographie. Planification des tâches, adaptation au rythme

38 Le diagnostic Anamnèse Examen clinique Examen psychologique Bilan psychométrique Bilan ergothérapique Bilan psychomoteur Bilan orthoptique Bilan de lattention et des fonctions exécutives

39 Conclusion grande diversité dexpression retrouvé dans de nombreuses situations cliniques isolé ou associé Nécessité dun bilan neuropsychologique Mécanisme cognitif sous-jacent Compétences préservées Nécessité dun repérage et diagnostic précoce Place dans le soin de la psychomotricité et de lergothérapie Le lien avec lécole.


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