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Démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives * Conférence de Consensus de la Spilf 13 Décembre 2006 - Institut Pasteur P. Clavelou. Une conférence.

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1 Démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives * Conférence de Consensus de la Spilf 13 Décembre Institut Pasteur P. Clavelou. Une conférence de consensus pour mettre fin aux dérives. Presse Med 2008;37:

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3 REPARTITION GEOGRAPHIQUE La Maladie de Lyme Maladie nord-américaine B. burgdorferi sensu stricto La Borréliose européenne B. afzelii B. garinii B. burgdorferi sensu stricto

4 MODALITES EVOLUTIVES Phase primaire Phase secondaire Phase tertiaire Phase précoce localisée Phase précoce disséminée Phase tardive disséminée Syndrome post-Lyme Maladie chronique de Lyme Maladie chronique de Lyme post-traitement

5 CONFERENCE DE CONSENSUS Stade primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale, cutanée avec un stade primo- secondaire de diffusion systémique Stade secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) Infection tissulaire focalisée unique ou multiple Stade tertiaire (late Lyme borelliosis) manifestation(s) focalisée(s) Syndrome « post-Lyme »

6 CONFERENCE DE CONSENSUS Stade primaire ECM Stade secondaire Neuroborréliose précoce: méningite-radiculite-myélite- encéph. Arthrite de Lyme: mono ou oligoarthrite (genou) Lymphocytome, atteintes cardiaques et oculaires Stade tertiaire Neuroborréliose tardive: encéphalomyélite, polyneuropathie sensitive axonale Acrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques

7 CONFERENCE DE CONSENSUS Syndrome « post-Lyme » asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives après une borréliose de Lyme correctement traitée responsabilité dune infection active non démontrée reprise du traitement antibiotique inefficace

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9 VECTEURS Ixodes ricinusEurope scapularisUSA Côte Est pacificus USA Côte Ouest persulcatusAsie larves, nymphes, adultes

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13 RESERVOIRS Petits mammifères : campagnols, mulots, musaraignes… Grand mammifères : renards, lièvres, écureuils, cervidés… Oiseaux

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15 BIOTOPE Végétation bois, taillis, bocage Climat tempéré et humide début du printemps à la fin de lautomne

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20 PREVALENCE Tout âge et tous sexes Europe centrale>100 / Scandinavie69 / France9,5 / Sud-Est~ 0 / Centre et Nord-Est>40 /

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22 LERYTHEME CHRONIQUE MIGRANT Classique Signe le plus fréquent et le plus spécifique (60- 80% Aspect assez polymorphe, centré sur le site de piqûre, partie inf. chez ladulte et sup. chez lenfant Evolution en quelques jours à quelques mois (début et fin), sinon qq jours sous traitement AB Multiple (ou secondaire) Rare en Europe, à distance, plus petit, multiple, signes généraux plus marqués car dissémination hématogène

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31 LE LYMPOCYTOME BORRELIEN Anciennement lymphocytome cutané bénin Rare aux USA Borrelia afzelii ou garinii Plus fréquent chez lenfant (7%) que chez ladulte (2%) Plus souvent à la partie supérieure du corps Quelques semaines ou mois après la piqûre Involution spontanée possible dans les mêmes délais Involution beaucoup plus rapide avec lAB

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34 LACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE Maladie de Pick-Herxheimer Phase tardive de la maladie Plusieurs mois ou années après le début Quasi exclusivement européenne Surtout ladulte, plutôt la femme Dos de la main et du pied, les membres inférieurs

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38 MANIFESTATIONS RARES DE LIEN DISCUTE Manifestations dhypersensibilité Éruptions maculo-papuleuses Urticaires Erythème noueux Mécanismes Borrelia Antibiothérapie Événement fortuit

39 MANIFESTATIONS RARES DE LIEN DISCUTE Rôle pathogénique de Borrelia Granulome annuaire Fasciite de Shulman Atrophie hémifaciale de Parry et Romberg Maladie de Jessner-Kanof Dermatomyosite Syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter Morphées et lichens scléreux Dermatites granulomateuses interstitielles Lymphome cutané

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41 MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES Manifestations précoces (stade 2)91% Périphériques82% Méningo-radiculite37% Neuropathie crânienne29% Meningo-radiculite crânienne9% Méningite isolée4% ECM associé3% Centrales9% Méningo-myélo (radiculite)3% Méningo-encéphalo (radiculite)6% Manifestations tardives (stade 3)9% Mono ou polyneuropathies2% Encéphalites chroniques6%

42 MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES Dépression Irritabilité Attaque de panique Délire paranoïaque Hallucinations diverses Anorexie mentale Comportements obsessionnels et compulsifs Troubles de la personnalité….

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44 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES Arthralgies migratrices et fluctuantes Mono ou oligo-arthrites asymétriques (genou) Ténosynovites Bursites Dactylites Talalgies Ostéo-arthrites Associées à lACA dans la phase tardive Luxation des petites articulations, périostites, érosions

45 MANIFESTATIONS MUSCULAIRES Myalgies Jusquà 25% des cas, tous les stades, souvent associées, migratrices Myosites rares, tous les stades, souvent associées, orbitaires parfois Poly- et dermatomyosites lien discuté Myocardite

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47 SURFACE OCULAIRE Conjonctivite atteinte la plus fréquente, précoce Episclérite plutôt à la phase tardive, infectieuse ou immuno-allergique Kératite en général précoce, superficielle ou profonde, interstitielle, parfois ulcère, mécanisme immuno-allergique possible

48 ATTEINTES NEURO- OPHTALMIQUES Atteintes plutôt précoces Nevrite optique ± méningite Neurorétinite ± méningite Oédème papillaire et HTIC Neuropathie optique ischémique antérieure Atteintes plutôt tardives III, IV, VI, VII paires craniennes

49 UVEITES A tous les stades, plus volontiers stade tardif Tous types duvéites Associées parfois à une méningite une vasculite rétinienne

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51 FREQUENCE ET STADE Fréquence faible, en diminution de 0 à 10% selon les séries Stade 2 surtout 4 à 83 jours après lECM

52 TOUBLES DU RYTHME ET DE CONDUCTION Les plus fréquents des manifestations cardiaques Conduction BAV Sino-auriculaire Intraventriculaire Rythme FA Tachycardie atriale Tachycardie ventriculaire

53 MYOCARDITE ET PERICARDITE Souvent associées Lune ou lautre au premier plan Leur fréquence est sous estimée (ECG, Echo) Myocardite plus souvent latente cliniquement

54 AUTRES ATTEINTES Lien de causalité difficile à établir Sont discutées Cardiopathie dilatée Atteinte valvulaire Atteinte coronarienne

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56 DES DIFFERENCES SINGULIERES Altération de la qualité de vie plus importante Ne concerne que ladulte Limite nosologique flou avec Le syndrome de fatigue chronique Le syndrome fibromyalgique La somatisation des états anxio-dépressifs Lexamen clinique est constamment normal Le traitement AB nest pas efficace

57 UN SEUL ELEMENT OBJECTIF LA SEROLOGIE Positive avec un histoire cohérente Pas de traitement : très plausible Traitement non conforme : plausible Positive mais sans histoire cohérente Problème des sérologies limites et des faux positifs Lien très difficile à établir Négative ± histoire cohérente Lien improbable ? Nombreuses études contradictoires et biais

58 CONCLUSION Limputabilité des signes fonctionnels peristants et aspécifiques après un traitement conforme nest clairement démontrée à aucun niveau quil soit épidémiologique, clinique, biologique ou évolutif.

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60 PRINCIPES GENERAUX Les techniques de détection indirecte Méthodes de choix ELISA, Western Blot Les techniques de détection directe Examen direct, culture, amplification génique Laboratoires spécialisés Situations particulières : clinique et sérologie ambiguës ou contradictoires Recommandations EUCALB Histopathologie

61 LES PRELEVEMENTS La peau examen direct, culture, PCR Le LCR examen direct, culture, PCR, sérologie, cytologie, protéine Liquide et tissu synovial examen direct, culture, PCR, sérologie peu informative Le sang sérologie, examen direct, culture, PCR Tissu cardiaque, iris, chambre antérieure … examen direct, culture, PCR : anecdotique

62 TECHNIQUES DIRECTES Examen direct et culture : défaut de sensibilité et délai de 2 semaines pour la culture Raisons : faible présence de Borellia dans les tissus coloration et croissance difficiles Exemples :40 à 50% ECM 17% LCR Techniques moléculaires : amplification génique La même sensibilité que la culture Mais réponse rapide

63 TECHNIQUES INDIRECTES Détection des anticorps Antigénes utilisés antigènes de B. b. sl. Ag cellulaire bactérien complet ou Ag particuliers bien caractérisés (sensibilité) Flagelline, OspA, OspB, OspC, Osp17, BmpA, DbpA, VlsE, BBK32…

64 TECHNIQUES INDIRECTES Le dépistage LELISA supplante les autres techniques (IFI, Chr) Dosage IgG et IgM Sang et LCR = Synthèse intrathécale La confirmation Immuno-empreinte (immuno ou western blot) Sensibilité équivalente à lELISA Mais améliore la spécificité

65 SYNTHESE CHRONOLOGIE JOURSSEMAINESMOISANNEES ARTHRITES ACA ECM ELISA: 20-50% CLT-PCR: 50% NRBO - FCARD LCB ELISA: 70-90% CLT-PCR: 10-30% ELISA: 100% CLT-PCR: 20-90% Synoviale>liquide PCR>CLT

66 SYNTHESE SPECIFICITE Sérologie positive asymptomatique Séroprévalence 3 à 5% en population générale 25 à 30 % en population exposée Exposition ou maladie infraclinique ? Inoculations répétées Maladie guérie spontanément Réactions croisées Syphilis Herpesviridae (EBV) Pathologie dysimmunitaire

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68 ECM En bordure Infiltrat inflammatoire périvasculaire Lymphocytes, macrophages, plasmocytes Donc pas de spécificité positive Utilité diagnostique négative surtout Granulome annulaire, erythème pigmenté fixe Dermatophytie, érysipèle Morphée inflammatoire,

69 LCB Utile au diagnostic différentiel Lymphome B centrofolliculaire primitivement cut. Lymphome B de la zone marginale Pseudolymphome B Toxiques Traumatiques Infectieux

70 ACA Les lésions cliniques inflammatoires aspects non spécifiques mais évocateurs si Infiltrat inflammatoire lymphocytaire Riche en plasmocyte Présence de télangectasies Les lésions cliniques atrophiques diagnostic différentiel difficile avec Morphée Lichen scléro-atrophique

71 ARTHRITES Liquide articulaire Inflammatoire et riche en protéines Synoviale Synovite hypertrophique non spécifique Proche de celle observée dans la PR

72 AUTRES Lésions musculaires Lésions du système nerveux Lésions cardio-vasculaires Lésions des tissus hématopoïétique Peu spécifiques et anecdotiques

73 SYNTHESE BIOLOGIQUE SEROLOGIECUL/PCR HISTO LIQUIDESSPE SG LCR SIT LCR SYN ECM NBP (+) Ly/Pr LCB + (+) + CAR + + ART ++ (+) Inf NBC + (+) Ly ACA ++ (+) + OPH + +

74 Lantibiothérapie

75 PHASE PRIMAIRE ADULTE Choix préférentiel Amoxicilline 1 g x 3/j j Doxycycline 100 mg x 2/j j Alternative 1 Cefuroxime 500 mg x 2/j14-21 j Alternative 2 Azithromycine 500 mg x 1/j10 j

76 PHASE PRIMAIRE ENFANT Choix préférentiel < 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises14-21 j > 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises14-21 j Doxycycline4 mg/kg/j en 2 prises14-21 j Alternative 1 Cefuroxime30 mg/kg/j en 2 prises14-21 j Alternative 2 Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise10 j

77 PHASE PRIMAIRE FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE Idem adulte sauf cyclines contre-indiquées

78 PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE Paralysie faciale isolée Doxycycline PO200 mg/j14-21 j Amoxicilline PO1 g x 3/j14-21 j Ceftriaxone IV2 g/j j Neuroborréliose Ceftriaxone IV2 g/j j Alternatives Pénicilline G IV18-24 MUI/j21-28 j Doxycycline PO200 mg/j21-28 j

79 PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE Arthrites aiguës 1- Doxycycline PO200 mg/j30-90 j 2- Amoxicilline PO1 g x 3/j21-28 j Arthrites récidivantes ou chroniques Doxycycline PO200 mg/j30-90 j Ceftriaxone IM/IV2g/j j

80 PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE Lymphocytome borrélien Doxycycline PO200 mg/j14-21 j Atteintes cardiaques Ceftriaxone IV2 g/j21-28 j Acrodermatite chronique atrophiante 1- Doxycycline200 mg/j28 j 2- Ceftriaxone IV2 g/j14 j

81 Autres

82 LES ARTHRITES Les arthrites réfractaires à lantibiothérapie Limites avec : Les arthrites post-infectieuses Les arthrites inflammatoires « pures » Discussions des thérapeutiques suivantes Corticothérapie générale (CI) et locale (possible) AINS (possible) Sulfasalazine, methotrexate (non évalué) Synoviorthèses puis synovectomie (possibles)

83 AUTRES ATTEINTES Neurologiques antalgiques des douleurs neuropathiques Cardiaques Isoprénaline (ponctuellement) Entraînement electrosystolique (rarement) Implantation (exceptionnellement) Syndromes post-Lyme antalgiques, thymo-analeptiques

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85 PREVENTION PRIMAIRE Information du public Risque et modalités de transmission Différentes phases de développement des tiques Modalités dextraction Principales manifestations et signes révélateurs Différentes possibilités de prévention et de traitement Précautions vestimentaires Couverture vestimentaire Répulsifs vestimentaires : perméthrine 4% Insect Ecran ®, Repel Insect ®, Moustifluid ®

86 PREVENTION PRIMAIRE Répulsifs cutanés (AFSSAPS: BEH /2006) 30 mois-12 ans: citrodiol 30-50Mosiguard IR %Akipic, Duopic, Mouskito, Prébutix, Cinq sur Cinq DEET 20-35%Mouskito > 12 ans: idem + DEET 20-50%Insect Ecran, Mouskito, Repel Insect Femmes enceintes IR %

87 PREVENTION SECONDAIRE Examen minutieux Extraction précoce de la tique Avant fixation (le jour même) Après fixation (une nuit) : pince fine, tire-tique Substances chimiques déconseillées Désinfection et surveillance

88 PREVENTION SECONDAIRE Chimio-prophylaxie post-exposition Non recommandée systématiquement mais au cas par cas en situations à haut risque pour : La femme enceinte amoxicilline PO3 g/j pendant 10 j Lenfant de moins de 8 ans amoxicilline PO50 mg/kg/j pendant 10 j Limmunodéprimé doxycycline PO monodose (200 mg) amoxicilline PO3 g/j pendant 10 à 20 j

89 LEGISLATION Maladie professionnelle tableau 19B du régime général tableau 5B du régime agricole Délais de prise en charge Signes primaires1 mois Signes secondaires6 mois Signes tertiaires10 ans Travaux exposant aux risques travaux effectués en forêt de manière habituelle, soins danimaux vertébrés, laboratoires techniques et parasitologiques

90 EPILOGUE Internet + Hypochondrie = mélange diabolique La maladie nest pas immunisante Il ny a pas de vaccin disponible Se promener en forêt est infiniment moins dangereux que de se promener sur la route


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