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Lecture critique d articles Facteurs de confusion et biais.

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2 Lecture critique d articles Facteurs de confusion et biais

3 Essai non contrôlé Etat initial Etat final Evolution spontanée Régression à la moyenne Effet placebo Dérive de la mesure Autres facteurs de confusion Facteurs de confusion Quel rôle a joué le traitement évalué ? Quels facteurs déterminent la différence après - avant ? Traitement évalué

4 Facteurs de confusion: évolution spontanée Etude Oslo: variations de PAS dans groupe sans traitement (N = 379), 3 ans après l inclusion. Sélection: HTA systolo diastolique, moyenne de 3 visites % patients Variation de PAS (mmHg) moyenne

5 Galton F. Lecture before the Royal Institution, February 9th 1887: Pour une espèce végétale, les plantes issues des graines de grande taille donnent des graines plus petites que celles semées, et inversement Galton F. Regression towards mediocrity in hereditary stature. J Anthropol Inst Great Britain Ireland ;15: adultes et leurs 205 parents. Les parents de plus grande taille ont des enfants plus petits qu eux et inversement Régression à la moyenne

6 Régression à la moyenne : explication des résultats de Galton taille des parents (moyenne = mx, variance sx) taille des enfants (moyenne = my, variance sy) x1x1 x2x2 Y1Y1 Y = p x p = (Y - my) / (x - mx) r = p (sx / sy) donc p = r (sy / sx) Hypothèse: en 1 génération, la moyenne et la variance de la taille nont pas varié Donc: mx = my = m; sx = sy et p = r r = (Y - m) / (x - m), doù (Y - m) = r (x - m) r = S²(inter) / [S²(inter) + S²(intra)] et S²(intra) = S²(biologie) + S²(mesure)

7 N = 14 Seuil A N = 5 Seuil B Seuil B Seuil A Cholestérol total (g/l) N = 73 Mesure à D0 Mesure à D7 Facteurs de confusion: régression à la moyenne N = 14 Seuil A N = 5 Seuil B Seuil B Seuil A Cholestérol total (g/l) N = 73 Mesure à D0 Mesure à D7 N = 14 Seuil A N = 5 Seuil B Seuil B Seuil A Cholestérol total (g/l) N = 73 Mesure à D0 Mesure à D7 Boissel JP et al. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17: patients consécutifs post IDM, sans régime ni hypolipémiant

8 Effet du placebo = effet placebo 23 essais contrôlés en double insu contre placebo dans l ulcère duodénal. Effectifs: 17 à 758 patients Pourcentages de cicatrisation à 4 semaine à la gastroscopie: –moyenne = 45% –extrêmes: 17% à 62%

9 Facteurs de confusion: effet placebo Thomas KB, et al. BMJ 1987; 294: patients, diverse symptoms, no diagnosis. Randomization to 4 groups : Positive consultation (firm diagnosis, good prognosis, treatment unnecessary / treatment will certainly make you better) Negative consultation (I cannot be certain what is the matter with you, and therefore I will give you no treatment / I am not sure the treatment I am going to give you will have an effect) Treatment = thiamine hydrochloride, 3 mg

10 Positive consultation 32% Negative consultation 21% 18% Treated Not treated 53% 50% p = 0.5 Nombre de patients améliorés Facteurs de confusion: effet placebo p = %39%

11 Facteurs de confusion: dérive de la mesure Appareils: tensiomètres, balances.. Echelles, scores Diagnostic

12 Entraînement Changements d habitude de vie (régime, exercice, tabagisme) Modifications de l environnement Auto-médication cachée Autres facteurs de confusion

13 La solution au problème: l essai contrôlé Etat initial Etat final Evolution spontanée Régression à la moyenne Effet placebo Dérive de la mesure Autres facteurs de confusion Traitement évalué Groupe traité Différence entre les groupes = différence entre les traitements (en l absence de biais) Etat initial Etat final Traitement contrôle Groupe contrôle

14 « En effet, comment un médecin pourra-t-il juger l influence d une cause morbifique sil nélimine par une expérience comparative toutes les circonstances accessoires qui peuvent devenir des causes d erreur et lui faire prendre de simples coïncidences pour des relations de cause à effet? » Claude Bernard L essai contrôlé: une idée neuve?

15 Facteurs confusion: vitamine E et athérosclérose Les cellules spumeuses sont le premier stade de l athérosclérose Les récepteurs « éboueurs » des cellules endothéliales, des CML, des monocytes macrophages captent les LDL oxydées La vitamine E est un antioxydant présent dans les LDL Le stress oxydatif favorise l athérosclérose par d autres mécanismes

16 Infirmières américaines Health Professionnals Finnish Mobile Clinic Study Finnish Mobile Clinic Study-2 Iowa Women's Heath Study EPESE Rotterdam study Nutrition Status Survey Total etudes epidémiologiques RR HOPE GISSI ATBC vit E CHAOS PPP Total essais thérapeutiques Mortalité cardiovasculaire

17 RR HOPE GISSI ATBC vit E CHAOS PPP Total essais thérapeutiques Infirmières américaines Health Professionnals Finnish Mobile Clinic Study Finnish Mobile Clinic Study-2 Iowa Women's Heath Study EPESE Rotterdam study Nutrition Status Survey Total études épidémiologiques RR

18 Facteur de confusion –Facteur connu ou inconnu influençant l évolution du critère de jugement Biais –Erreur systématique –Fausse le résultat de la comparaison –Déséquilibre entre les groupes sur un ou plusieurs facteurs confondants Facteurs de confusion et biais

19 Erreur aléatoire et erreur systématique Erreur aléatoire Précision Qualité Erreur systématique Justesse Biais

20 Les biais dans lessai contrôlé Type de biais Description Parade Sélection Constitution de groupes non comparables RandomisationSélection Suivi différent selon le groupe Double insu Mesure Influence de la connaissance du traitement sur lévaluation du résultat Double insu Mesure Non comparabilité des groupes analysés Analyse en intention de traiter

21 Principes de l évaluation des thérapeutiques Différence observée Groupe contrôle Groupe traité Biais Hasard Qualité Différence réelle entre les traitements Méthodologie Statistiques Contrôle de qualité


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