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3 ème Année PHARMACIE Enseignement VACCINOLOGIE (8 heures) Lundi 4 Avril 2011 8h – 10hAspects pratiques de la vaccination. Vacciner :un acte m é dical.

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1 3 ème Année PHARMACIE Enseignement VACCINOLOGIE (8 heures) Lundi 4 Avril h – 10hAspects pratiques de la vaccination. Vacciner :un acte m é dical Dr L.Sann, p é diatre. Mardi 5 Avril h – 10hAspects immunologiques de la vaccination : Pr J. Bienvenu – ISPBL Mercredi 6 avril 20118h – 10hLes vaccins bact é riens : Dr D. Speck Sanofi Pasteur Jeudi 12 Mai 20118h – 10hLes vaccins viraux : Dr F. Geoffroy Sanofi Pasteur

2 vaccinologie Quelques données pratiques… Docteur Léon Sann, Avril 2011

3 Quelques mots dhistoire…...Deux siècles avant notre ère, les chinois utilisaient la « variolisation », technique importée par les routes de la soie et du papier jusquen Asie Mineure, introduite en Angleterre au 18° siècle par lady Montaigu, épouse du consul britannique de Smyrne Edward Jenner : vaccination contre la variole grâce à la vaccine 1880 Louis Pasteur : vaccin contre le choléra des poules 1881 Louis Pasteur : vaccin contre le charbon 1885 Louis Pasteur : vaccination contre la rage 1896 Sir Almroth E. Wright : typhoïde 1921 Albert Calmette et Camille Guérin (Institut Pasteur): mise au point du Bacille de Calmette et Guérin (B.C.G), vaccin atténué contre la tuberculose 1923 Gaston Ramon (Institut Pasteur): découverte de l'anatoxine diphtérique et en 1927, de l'anatoxine tétanique 1923 Thorvald Madsen : vaccin anti-coquelucheux

4 Quelques mots dhistoire… 1932 A.W. Sellards et Jean Laigret (Institut Pasteur de Dakar): fièvre jaune 1937 Max Theiler : fièvre jaune (17D) 1937 Jonas Salk : premier vaccin anti-grippal 1954 Jonas Salk : vaccin anti-poliomyélite inactivé (injectable) 1957 Albert Sabin : vaccin anti-poliomyélite atténué (oral) 1960 J.F. Enders : vaccin contre la rougeole 1966 M. Takahashi : vaccin contre les oreillons et en 1973, contre la varicelle 1976 Philippe Maupas puis Maurice R. Hilleman : mise au point du premier vaccin contre l'hépatite B 1980 Pierre Tiollais (Institut Pasteur), vaccin par recombinaison génétique contre l'hépatite B, sur cellules animales, en collaboration avec le laboratoire de C. Chany William Rutter, vaccin par recombinaison génétique contre l'hépatite B (levure).

5 Réduction de qq maladies à prévention vaccinale aux USA maladiesN maximal (année) tétanos601 (1948)14837 diphtérie (1923)4352 coqueluche (1934) Poliomyélite21269 (1954)330 Rougeole (1941) rubéole57686 (1969)

6 nombre de décès dus à des infections en fonction de la disponibilité d'un vaccin satisfaisant Maladiesdécès (000)% un vaccin satisfaisant est disponible hépatite B100024,55 rougeole88821,8 rotavirus80019,64 haemophilus influ.type b50012,27 tétanos41010,06 coqueluche3468,49 cholera1202,96 diphtérie50,12 encéphalite japonaise30,07 poliomyélite20,05 nombre total de décès4074 Absence dun vaccin satisfaisant nombre total de décès 7519 TOTAL GENERAL11593

7 nombre de décès dus à des infections en fonction de la disponibilité d'un vaccin satisfaisant maladiesdécès (000)% absence de vaccin satisfaisant SIDA228530,39 Tuberculose149819,92 paludisme111014,76 Infection à pneumocoques110014,63 Shigella6007,98 E.Coli enterotoxigène5006,65 virus respirat.syncitial1602,13 schistosomiase1501,99 leishmaniose420,56 trypanosomiase400,53 maladie de Chagas170,23 dengue150,2 Lepre20,03 nombre total de décès 7519 un vaccin satisfaisant est disponible nombre total de décès4074 TOTAL GENERAL11593 rapport sur la Santé du Monde, OMS, 1999

8 Quelques définitions Vaccin: ensemble complexe composé dantigènes choisis pour leurs caractéristiques immunogènes de protection contre une maladie spécifique, notamment infectieuse ou de grande importance en santé publique. Ces antigènes vaccinants doivent être atoxiques, peu réactogènes. Il comporte, par ailleurs, des conservateurs et parfois des adjuvants: il peut persister des éléments de la culture dorigine malgré la purification.

9 Quelques définitions Antigène: élément rentrant en réaction avec lanticorps spécifique. Ils peuvent être des éléments vivants, inactivés ou tués de bactéries, de virus, de parasites, soit entiers, soit particulaires, soit des excréta ou des secréta cellulaires. Ils peuvent aussi résulter du génie biologique ou de construction biochimique.

10 Quelques définitions Adjuvant: produit biologique ou minéral ajouté au produit vaccinal pour en exhausser lactivité. Il est non spécifique et stimule toute réaction immunitaire quelle soit auto- immunitaire ou quelle soit allergique; le plus communément utilisé chez lhomme est lhydroxyde dalumine; chez lanimal, on utilise un complexe minero-biologique dit de Freund.

11 Quelques définitions Immunogène : élément qui déclenche une réaction immunitaire cellulaire et humorale Anticorps: immunoglobuline répondant spécifiquement à une sollicitation immunogénique: il est support de limmunité humorale. Il réagit in vitro comme in vivo avec lantigène.

12 Quelques définitions Sérum: préparation riche dimmunoglobulines spécifiques prélevées chez lhomme ou lanimal (cheval, chèvre..). Les anticorps peuvent être liés à la maladie (sérum de convalescent) ou secondaires à une immunisation spécifique. IgG réactions secondaires, IgM réactions primaires. IgA immunité de la peau et des muqueuses IgE réactions allergiques IgD pas daction claire reconnue = sont prépondérants

13 Quelques définitions Efficacité vaccinale : % de maladies spécifiques dans la population non vaccinée par rapport au % dans la population vaccinée. Couverture vaccinale : % de population ayant bénéficié dune vaccination. Son évaluation est soit exhaustive (carnet de santé) soit par sondage (méthodes des « grappes »)

14 Quelques définitions Activité vaccinale: % de répondeurs à une vaccination soit au cours des essais cliniques soit dans la population vaccinée Réponse immunitaire: vérification par test (sérologique, cellulaire, cutané..) de laction vaccinale spécifique.

15 La vaccination est un acte médical complet: de ce fait, elle s'indique, se contrindique et s'applique; quelque soit son caractère obligatoire, recommandée ou de nécessité, elle garde une spécificité individuelle. On doit donc établir les critères de décision pour "vacciner autant qu'il le faut mais pas plus qu'il ne le faut" dans les différentes circonstances de la vie.

16 Acte médical complet.. Elle sindique –En fonction dun risque clairement et individuellement évalué –En fonction des textes légaux et réglementaires –En fonction de limmunité spécifique du sujet à vacciner

17 Acte médical complet… Elle se contrindique –Exceptionnellement à titre définitif –Rarement, se muant alors en attention particulière En cas dallergie spécifique ou atopique En cas daffection immunitaire (déficit ou auto immunité) En cas daffection neurologique –Pour deux types de vaccins: les vaccins adjuvés sur hydroxyde dalumine et les vaccins vivants. En cas deffets secondaires à linjection précédente jusquà la compréhension du mécanisme physiopathologique.

18 Acte médical complet…. Elle se réalise et sévalue –Surveillance des effets secondaires, rares voire même exceptionnels : Vaccinovigilance. –Surveillance des titres danticorps ou test dimmunité ou de protection: Immunovigilance.

19 Analyser le statut immunitaire légitime la vaccination pour ceux qui ne sont pas protégés comme son abstention chez ceux chez qui la présence d'anticorps spécifiques ou de réactions cellulaires présume une protection. Vaccinons intelligent!

20 PREVENTION VACCINALE Concilier lintérêt particulier avec lintérêt général Un souci permanent : la sécurité des actions de prévention doù obligation de rigueur et prudence

21 PREVENTION VACCINALE Une recherche congruente avec les nécessités de santé des populations Une évaluation permanente de léquation bénéfices / risques / coûts sur les plans –Économique, –Sociétal, –Psychologique, –Politique

22 PREVENTION VACCINALE Le concept de Santé diffère selon –Les individus, –Lenvironnement socio-culturel, –Les périodes de lexistence –Mesures préventives standardisées –Bénéfiques pour tous –Parfois coercitives En face –De besoins singuliers et évolutifs –Dintérêt individuel –Dautonomie personnelle

23 PREVENTION VACCINALE Elle sadresse à des personnes en bonne santé Doù des modifications profondes du contrat de soins Doù le caractère intolérable des effets secondaires Elle peut être perçue comme devant donner une protection absolue Doù des prises de risque inconsidérée Ou labandon dautres moyens de prévention

24 PREVENTION VACCINALE Une communauté en bonne santé –Les bénéfices collectifs sont habituellement Importants Assurés Repérables à court ou moyen terme Incertitude de la protection individuelle –Les bénéfices individuels sont généralement Faibles Aléatoires Retardés Voire indémontrables.

25 PREVENTION VACCINALE «..pratique de masse, elle doit pourtant trouver sa justification au niveau de la personne même. Elle doit non seulement respecter les droits de lhomme mais aussi prouver son efficacité et son innocuité. » D Malvy M. Le Bras In Cahiers Santé, 9; 2; ; mars – avril 1999

26 Distinguer entre maladies contagieuses et maladies transmissibles, entre protection démophyllactique et protection ontophyllactique, permet de séparer obligation, ou nécessité communautaire, et nécessité personnelle.

27 La maladie contagieuse sera toute infection où la pénétration du germe ne pourra être repérée par un élément matériel précis si ce n'est la présence, dans l'entourage plus ou moins immédiat, d'un sujet porteur d'une infection latente si repèrable ou patente, voire en période d'incubation.

28 maladiescontagieuses (grippe, coqueluche..) vaccinationsdèmophylactiques immunité ou protection visée de masse ou de population surveillanceépidémiologique méthodes d'évaluation mesure d'efficacité vaccinale couverture vaccinale incidence ou prévalence de la maladie-cible organisation collective et obligatoire en situation d'urgence épidémique à forte incitation pour toute vie en collectivité butréduction (voire interruption) de la circulation du germe en cause dans la population intéressée fonctionéviter d'être source d'infection pour les autres

29 On appellera maladie transmissible toute infection pour laquelle on peut repérer, dans le temps et dans l'espace, un acte de pénétration de l'élément infectieux telle qu'une blessure (tétanos), une morsure (rage) ou une piqûre avec un matériel souillé de sang (hépatite B), etc...

30 maladiestransmissible (tétanos, rage...) vaccinationsontophylactiques immunité ou protection viséepersonnelle surveillancetest d'immunité méthodes d'évaluation mesure d'activité vaccinale statut et réponse immunitaire étude clinique et physiopathologiques des cas d'échappement personnalisée organisationproposition systématique dans le cadre d'une consultation de prévention butréduction du risque individuel de maladie fonctionéviter la maladie pour soi et diminuer le coût des soins pour la collectivité.

31 Centre européen de Vaccinovigilance ou Observatoire Européen des effets secondaires aux vaccinations; il doit, même si des interrelations fonctionnelles doivent exister entre ces structures, être différent 1/des centres de pharmacovigilance: en effet, certains éléments (modification définitive du terrain dès la première vaccination; moyens d'étude différents, produits souvent biologiques à visée strictement préventive...) en font des "médicaments" tout à fait particulier et 2/des centres des industriels du vaccin; il devrait plutôt être en rapport ou trouver place dans le cadre d'un Institut Universitaire.

32 Remplacement de l'obligation par la proposition systématique ce qui rend à la vaccination son caractère d'acte médical complet et en fait un outil réel de prévention: –en effet, l'argumentaire de la proposition va développer des informations sur les notions de risque, de moyens préventifs adaptés aux situations particulières et rendre ainsi le sujet acteur de prévention. Des problèmes resteront à régler: obligation et gratuité, obligation et urgence épidémique, protection des enfants à assurer quand les protecteurs naturels sont défaillants.

33 Financement accru pour les recherches de vaccinologie et d'écologie bactérienne de terrain La vaccination ou les divers moyens mis en oeuvre dans le cadre des mesures sanitaires et d'hygiène modifient le statut de réceptivité des sujets (retardement dans la survenue des maladies dites "infantiles" comme la polio, l'hépatite A, la rougeole...). La vaccination transforme l'écologie bactérienne et virale. Des études doivent absolument être entreprises pour repérer ces phénomènes de même que les nouvelles infections émergeantes après vaccination pour définir et mettre en place des mesures d'hygiène efficaces et adaptées.

34 Principales caractéristiques de réponses primaire et secondaire propriétéRéponse primaireRéponse secondaire Cellule B« naïve »mémoire Période de latence4 à 7 J1 à 3 J Amplitude et pic7 à 10 J3 à 5 J (x100 à 1000) Classe dAC produitsIgMIgG (IgA, IgE) AntigèneT dépendants T indépendants T dép. Exclusivement Affinité des ACfaibleÉlevée gène VH VLNon mutésMutés Avidité anti-sérumfaibleélevée

35 Activité toujours supérieure du Vaccin 3 par rapport notamment au Vaccin 2

36 Relyveld EH., Huet M., Léry L.: Passive haemagglutination tests using purified antigens covalently coupled to turkey erythrocytes, Dev Biol Stand. Basel, Karger 1996, vol 86, p

37

38 Absence de différence selon la voie d'injection. Présence de 8% à 15% de Non répondeurs. Grande variabilité des réponses individuelles

39 Hernandez H.: Evaluation du statut antitétanique de diverses populations à l'aide d'un nouveau test d'hémagglutination passive. thèse med.Paris V

40 Statut antitétanique par secteur d'activité 231 personnes ( 204 hommes, 27 femmes, age moyen : 49,4) vaccinées contre le tétanos tous les 5 ans.22 % de sujets non protégés 565 personnes ( 122 hommes, 443 femmes, age moyen : 35,8) vaccinées selon un protocole décennal. Travaillant dans un laboratoire de recherche et des hopitaux.3 % de sujets non protégés. Statut antitétanique par secteur d'activité

41 Est ce : –le type d'environnement lié à l'activité professionnelle –le programme vaccinal –la nature du vaccin –ou, simplement, l'age et le sex-ratio qui peut expliquer cette différence de statut ?

42

43 N = Normo répondeur L = Lent répondeur B = Booster like répondeur No = non répondeur

44 Calendrier vaccinal : La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Création du Haut conseil de la santé publique (HCSP) « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui –fixe les conditions dimmunisation, –énonce les recommandations nécessaires et –rend public le calendrier des vaccinations après avis du HCSP ».

45 Le Comité technique des vaccinations (CTV), regroupe des experts de différentes disciplines infectiologie, pédiatrie, microbiologie, immunologie, épidémiologie, santé publique, médecine générale, économie de la santé, sociologie..., comité technique permanent dépendant dune des commissions spécialisées du HCSP, élabore une proposition de calendrier vaccinal validée ensuite par le Haut conseil de la santé publique

46 Les missions du Comité technique des vaccinations assurer la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière de vaccins, élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques et détudes sur le rapport bénéfice-risque individuel et collectif et détudes médico-économiques relatives aux mesures envisagées proposer des adaptations en matière de recommandations et dobligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal les recommandations des experts tiennent compte des orientations générales de lOrganisation mondiale de la santé (OMS) en matière délimination de certaines maladies, notamment des objectifs délimination de la rougeole en Europe et déradication de la poliomyélite dans le monde.

47 Calendrier vaccinal Avis du haut conseil de la santé publique BEH n° 16/17 du 22 avril 2008 BEH n° 16/17 du 29 avril 2009 BEH n° 14/15 du 22 Avril 2010 BEH n° 10/11 du 22 Mars 2011

48 Tableau synoptique de lavis du Conseil supérieur dhygiène publique de France, 2008 Dès le 1er mois À partir de 2 mois Tuberculose* (obligation suspendue) Hépatite B –2 injections à un mois d'intervalle, la 3e entre 5 et 12 mois après la 2e injection (sauf le cas des enfants nés de mère antigène HBs positif, chez qui elle doit être faite à la naissance). Diphtérie, tétanos, coqueluche acellulaire, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b

49 *BCG et tuberculose BCG chez les enfants à risque: – avant 3 mois sans test tuberculinique. –Après 3 mois test tuberculinique négatif. BCG & enfants à risque: avis du 09/03/08 –Né dans un pays de forte endémie –Devant séjourné >=1 mois daffilée dans ces pays –À antécédents familiaux de tuberculose. –Résidant en Île de France ou en Guyane. –À risque dexposition tuberculeuse (médecin) Logement, conditions socio économiques, contact avec des personnes de zone à forte endémie

50 *BCG et tuberculose Forte endémie –Afrique –Amérique latine et centrale –Asie y compris le Moyen Orient –Europe de lest et centrale Revaccination de la population générale et chez les professionnels exposés nest plus indiquée depuis 2004

51 BCG et tuberculose –Intradermo à 5U (tuber test) NON systématique Vérifie labsence de tuberculose avant vaccination Aide au diagnostic de tuberculose Au cours denquête autour dun cas Comme test de référence chez les professionnels de santé –Le BCG actuel protège contre 2 maladies: la miliaire et la méningite tuberculeuses; cette vaccination évite les autres formes datteinte pulmonaire dans seulement 60% des cas

52 Calendrier vaccinal 2008 À partir de 12 mois Rougeole, oreillons, rubéole La vaccination associée rougeole-oreillons- rubéole (ROR) est recommandée Hépatite B Cette 3e injection peut être réalisée entre 5 et 12 mois après la date de la 2e injection

53 Chez lenfant 3 priorités: La coqueluche 3° cause de décès « bactériens » c/o nourrisson < à 6 mois Les inf. à H. Influenzae b Efficacité sur le portage rhinopharyngé Les inf. à pneumocoque 1° cause de décès « bactériens »: méningite, bactériémie, pneumonie.

54 Chez lenfant Vaccin hexavalent disponible INFANTRIX-HEXA : non remboursé –2° mois hexa –D/T/Ca/Polio/Hib/HB –3° mois penta –D/T/Ca/Polio/Hib –4° mois hexa –16 – 18° mois rappel hexa Vaccin antipneumo : PREVENAR (7 antigènes) à associer aux précédents

55 Calendrier vaccinal mois Entre 3 et 6 ans Diphtérie, tétanos coqueluche acellulaire, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b 1er rappel Rougeole, oreillons, rubéole 2e dose Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants.

56 Calendrier vaccinal 2008 Avant 6 ans 6 ans Tuberculose uniquement dans les cas particuliers La vaccination par le BCG nest plus obligatoire pour l'entrée en collectivité. Diphtérie, tétanos, polio – 2e rappel rougeole-oreillons-rubéole –Chez les enfants non vaccinés ou nayant reçu quune dose de vaccin

57 Calendrier vaccinal ans Diphtérie, tétanos, polio 3e rappel Coqueluche 2e rappel Rougeole, oreillons, rubéole rattrapage pour tous les enfants n'en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédents. Hépatite B

58 Calendrier vaccinal 2008 –16-18 ans Diphtérie, tétanos, polio –4e rappel –+ éventuellement coqueluche acellulaire Rappels ultérieurs tétanos et polio tous les dix ans. Rubéole – La vaccination contre la rubéole est recommandée pour les jeunes femmes non vaccinées,

59 Calendrier vaccinal 2008 Jeune fille de 14 ans Rattrapage entre 15 et 23 ans HPV quadrivalent –Injection 0, 2, 6 mois HPV bivalent –injection 0, 1, 6 mois CTV/HCSP (17/12/2007) choisit le quadri versus le bivalent Nempêche pas le dépistage du Kc du col

60 On en parle : cest pour demain ! Une protection efficace contre le cancer du col de lutérus Et aussi à la Radio et à la Télévision : France 3, LCI, TV5, Europe 1, RTL, France Bleu, France info..

61 Calendrier vaccinal 2008 À partir de 18 ans Pour les femmes non vaccinées en âge de procréer. À partir de 65 ans Et chez tous ceux porteurs ou proches dun porteur d affection pouvant saggraver avec la grippe dTP –Tous les dix ans. –+ C. acellulaire si projet parental ou travail avec des nourrissons Rubéole –Si la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination devra être pratiquée immédiatement, après l'accouchement, avant la sortie de la maternité Grippe Tous les ans.

62 Calendrier vaccinal 2008 A coté des recommandations générales Il est fait des recommandations pour –Des risques professionnels: –Vaccinations obligatoires (d.T.P. Hép.; Ty.) et –Vaccinations recommandées (grippe; Hep. A; lepto.; Rage;…) –Des risques liés à des situations particulières : voyage, maladie, épidemie

63 Paradoxe de la prévention Si jévite linfection durant la petite enfance (traitement des eaux, vaccinations, désinfection mieux conduite..), je favorise lémergence de personnes susceptibles qui peuvent être contaminées et faire parfois une infection plus grave que la maladie infantile (mortalité de lhépatite A, de la rougeole…) doù la nécessité de rappels de vaccin autrefois uniquement infantile : rappel rougeole, rappel coqueluche …

64 En pathologie infectieuse, la vaccination nest quune arme parmi dautres: mesures collectives dhygiène, meilleure alimentation (plus saine et plus riche), diagnostic et traitement précoces des maladies infectieuses, désinfection, stérilisation, thérapeutiques anti- infectieuses efficaces (sulfamides, antibiotiques…)

65 Calendrier vaccinal 2008: Risques professionnels V. obligatoires pour professionnels de santé. –Art. L CSP dTP tous les dix ans Typhoïde: revacc./ 3 ans pour les LAMB Hépatite B: schéma 0-1-6; rappels 5 ans si non titrage (seuil = 10mUI/ml) –le médecin du travail procèdera à l'évaluation de lopportunité de doses additionnelles –Nouvelle procédure de contrôle à venir. –Art. L CSP à lembauche IDR tuberculine liquide 5 U: mesure notée comme référence BCG même ancien: preuve soit écrit soit cicatrice

66 Calendrier vaccinal 2008: Risques professionnels V. recommandées –Grippe Professionnels de santé Tous professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque mais aussi des nourrissons et femmes enceintes –Hépatite A Crèches, internat pour lenfance et la jeunesse handicapée:; traitement des eaux usées; préparation alimentaire de restauration collective. –Leptospirose : égoutiers, voirie, garde-pêche, travailleurs agricoles notamment rizière, traitement des eaux usées

67 Calendrier vaccinal 2008: Risques professionnels V. recommandées Rage: –serv. Vétérinaires, labo., équarrissage, fourrière, taxidermiste,garde-chasse, garde forestier, abattoirs. Coqueluche: –maternité, néonatologie, pédiatrie, élèves des écoles para med. ou médicales Varicelle: –si antécédent douteux/séronégatif: secteur petite enfance, élèves et étudiants, auprès de sujets à risque grave (immunodéprimés, gynéco obst., néonat., mal. Infectieuses.


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