Enseignement VACCINOLOGIE

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1 Enseignement VACCINOLOGIE
3ème Année PHARMACIE Enseignement VACCINOLOGIE (8 heures) Lundi 4 Avril 2011  8h – 10h Aspects pratiques de la vaccination. Vacciner :un acte médical Dr L.Sann, pédiatre. Mardi 5 Avril 2011  Aspects immunologiques de la vaccination : Pr J. Bienvenu – ISPBL Mercredi 6 avril 2011 Les vaccins bactériens : Dr D. Speck Sanofi Pasteur Jeudi 12 Mai 2011 Les vaccins viraux : Dr F. Geoffroy

2 Quelques données pratiques… Docteur Léon Sann, Avril 2011
vaccinologie Quelques données pratiques… Docteur Léon Sann, Avril 2011

3 Quelques mots d’histoire…
.. .Deux siècles avant notre ère, les chinois utilisaient la « variolisation », technique importée par les routes de la soie et du papier jusqu’en Asie Mineure, introduite en Angleterre au 18° siècle par lady Montaigu, épouse du consul britannique de Smyrne. 1798 Edward Jenner : vaccination contre la variole grâce à la vaccine  1880 Louis Pasteur : vaccin contre le choléra des poules  1881 Louis Pasteur : vaccin contre le charbon  1885 Louis Pasteur : vaccination contre la rage  1896 Sir Almroth E. Wright : typhoïde  1921 Albert Calmette et Camille Guérin (Institut Pasteur): mise au point du Bacille de Calmette et Guérin (B.C.G), vaccin atténué contre la tuberculose  1923 Gaston Ramon (Institut Pasteur): découverte de l'anatoxine diphtérique et en 1927, de l'anatoxine tétanique  1923 Thorvald Madsen : vaccin anti-coquelucheux 

4 Quelques mots d’histoire…
1932 A.W. Sellards et Jean Laigret (Institut Pasteur de Dakar): fièvre jaune  1937 Max Theiler : fièvre jaune (17D)  1937 Jonas Salk : premier vaccin anti-grippal 1954  Jonas Salk : vaccin anti-poliomyélite inactivé (injectable)  1957 Albert Sabin : vaccin anti-poliomyélite atténué (oral)  1960 J.F. Enders : vaccin contre la rougeole 1966  M. Takahashi : vaccin contre les oreillons et en 1973, contre la varicelle  1976 Philippe Maupas puis Maurice R. Hilleman : mise au point du premier vaccin contre l'hépatite B  1980 Pierre Tiollais (Institut Pasteur), vaccin par recombinaison génétique contre l'hépatite B, sur cellules animales, en collaboration avec le laboratoire de C. Chany.  1982 William Rutter, vaccin par recombinaison génétique contre l'hépatite B (levure).

5 Réduction de qq maladies à prévention vaccinale aux USA
N maximal (année) 1970 2001 tétanos 601 (1948) 148 37 diphtérie (1923) 435 2 coqueluche (1934) 4249 7580 Poliomyélite 21269 (1954) 33 Rougeole (1941) 47351 116 rubéole 57686 (1969) 55553 23

6 nombre de décès dus à des infections en fonction de la disponibilité d'un vaccin satisfaisant
Maladies décès (000) % un vaccin satisfaisant est disponible hépatite B 1000 24,55 rougeole 888 21,8 rotavirus 800 19,64 haemophilus influ.type b 500 12,27 tétanos 410 10,06 coqueluche 346 8,49 cholera 120 2,96 diphtérie 5 0,12 encéphalite japonaise 3 0,07 poliomyélite 2 0,05 nombre total de décès 4074 Absence d’un vaccin satisfaisant 7519 TOTAL GENERAL 11593

7 nombre de décès dus à des infections en fonction de la disponibilité d'un vaccin satisfaisant
maladies décès (000) % absence de vaccin satisfaisant SIDA 2285 30,39 Tuberculose 1498 19,92 paludisme 1110 14,76 Infection à pneumocoques 1100 14,63 Shigella 600 7,98 E.Coli enterotoxigène 500 6,65 virus respirat.syncitial 160 2,13 schistosomiase 150 1,99 leishmaniose 42 0,56 trypanosomiase 40 0,53 maladie de Chagas 17 0,23 dengue 15 0,2 Lepre 2 0,03 nombre total de décès 7519 un vaccin satisfaisant est disponible 4074 TOTAL GENERAL 11593 rapport sur la Santé du Monde, OMS, 1999

8 Quelques définitions Vaccin: ensemble complexe composé d’antigènes choisis pour leurs caractéristiques immunogènes de protection contre une maladie spécifique, notamment infectieuse ou de grande importance en santé publique. Ces antigènes vaccinants doivent être atoxiques, peu réactogènes. Il comporte, par ailleurs, des conservateurs et parfois des adjuvants: il peut persister des éléments de la culture d’origine malgré la purification. S.E.L

9 Quelques définitions Antigène: élément rentrant en réaction avec l’anticorps spécifique. Ils peuvent être des éléments vivants, inactivés ou tués de bactéries, de virus, de parasites, soit entiers, soit particulaires, soit des excréta ou des secréta cellulaires. Ils peuvent aussi résulter du génie biologique ou de construction biochimique. S.E.L

10 Quelques définitions Adjuvant: produit biologique ou minéral ajouté au produit vaccinal pour en exhausser l’activité. Il est non spécifique et stimule toute réaction immunitaire qu’elle soit auto-immunitaire ou qu’elle soit allergique; le plus communément utilisé chez l’homme est l’hydroxyde d’alumine; chez l’animal, on utilise un complexe minero-biologique dit de Freund. S.E.L

11 Quelques définitions Immunogène: élément qui déclenche une réaction immunitaire cellulaire et humorale Anticorps: immunoglobuline répondant spécifiquement à une sollicitation immunogénique: il est support de l’immunité humorale. Il réagit in vitro comme in vivo avec l’antigène. S.E.L

12 Quelques définitions Sérum: préparation riche d’immunoglobulines spécifiques prélevées chez l’homme ou l’animal (cheval, chèvre..). Les anticorps peuvent être liés à la maladie (sérum de convalescent) ou secondaires à une immunisation spécifique. IgG Ω réactions secondaires, IgM Ω réactions primaires. IgA Ω immunité de la peau et des muqueuses IgE Ω réactions allergiques IgD Ω pas d’action claire reconnue Ω = sont prépondérants S.E.L

13 Quelques définitions Efficacité vaccinale: % de maladies spécifiques dans la population non vaccinée par rapport au % dans la population vaccinée. Couverture vaccinale: % de population ayant bénéficié d’une vaccination. Son évaluation est soit exhaustive (carnet de santé) soit par sondage (méthodes des « grappes ») S.E.L

14 Quelques définitions Activité vaccinale: % de répondeurs à une vaccination soit au cours des essais cliniques soit dans la population vaccinée Réponse immunitaire: vérification par test (sérologique, cellulaire, cutané..) de l’action vaccinale spécifique. S.E.L

15 La vaccination est un acte médical complet:
de ce fait, elle s'indique, se contrindique et s'applique; quelque soit son caractère obligatoire, recommandée ou de nécessité, elle garde une spécificité individuelle. On doit donc établir les critères de décision pour "vacciner autant qu'il le faut mais pas plus qu'il ne le faut" dans les différentes circonstances de la vie. S.E.L

16 Acte médical complet.. Elle s’indique
En fonction d’un risque clairement et individuellement évalué En fonction des textes légaux et réglementaires En fonction de l’immunité spécifique du sujet à vacciner S.E.L

17 Acte médical complet… Elle se contrindique
Exceptionnellement à titre définitif Rarement, se muant alors en attention particulière En cas d’allergie spécifique ou atopique En cas d’affection immunitaire (déficit ou auto immunité) En cas d’affection neurologique Pour deux types de vaccins: les vaccins adjuvés sur hydroxyde d’alumine et les vaccins vivants. En cas d’effets secondaires à l’injection précédente jusqu’à la compréhension du mécanisme physiopathologique. S.E.L

18 Acte médical complet…. Elle se réalise et s’évalue
Surveillance des effets secondaires, rares voire même exceptionnels: Vaccinovigilance. Surveillance des titres d’anticorps ou test d’immunité ou de protection: Immunovigilance. S.E.L

19 Analyser le statut immunitaire
légitime la vaccination pour ceux qui ne sont pas protégés comme son abstention chez ceux chez qui la présence d'anticorps spécifiques ou de réactions cellulaires présume une protection. Vaccinons intelligent! S.E.L

20 PREVENTION VACCINALE Concilier l’intérêt particulier avec l’intérêt général Un souci permanent : la sécurité des actions de prévention d’où obligation de rigueur et prudence S.E.L

21 PREVENTION VACCINALE Une recherche congruente avec les nécessités de santé des populations Une évaluation permanente de l’équation bénéfices / risques / coûts sur les plans Économique, Sociétal, Psychologique, Politique S.E.L

22 PREVENTION VACCINALE En face Le concept de Santé diffère selon
Mesures préventives standardisées Bénéfiques pour tous Parfois coercitives En face De besoins singuliers et évolutifs D’intérêt individuel D’autonomie personnelle Le concept de Santé diffère selon Les individus, L’environnement socio-culturel, Les périodes de l’existence S.E.L

23 PREVENTION VACCINALE Elle s’adresse à des personnes en bonne santé D’où des modifications profondes du contrat de soins D’où le caractère intolérable des effets secondaires Elle peut être perçue comme devant donner une protection absolue D’où des prises de risque inconsidérée Ou l’abandon d’autres moyens de prévention S.E.L

24 PREVENTION VACCINALE Une communauté en bonne santé
Les bénéfices collectifs sont habituellement Importants Assurés Repérables à court ou moyen terme Incertitude de la protection individuelle Les bénéfices individuels sont généralement Faibles Aléatoires Retardés Voire indémontrables. S.E.L

25 PREVENTION VACCINALE « ..pratique de masse, elle doit pourtant trouver sa justification au niveau de la personne même. Elle doit non seulement respecter les droits de l’homme mais aussi prouver son efficacité et son innocuité. » D Malvy M. Le Bras In Cahiers Santé, 9; 2; ; mars – avril 1999 S.E.L

26 Distinguer entre maladies contagieuses et maladies transmissibles,
entre protection démophyllactique et protection ontophyllactique, permet de séparer obligation, ou nécessité communautaire, et nécessité personnelle. S.E.L

27 La maladie contagieuse sera
toute infection où la pénétration du germe ne pourra être repérée par un élément matériel précis si ce n'est la présence, dans l'entourage plus ou moins immédiat, d'un sujet porteur d'une infection latente si repèrable ou patente, voire en période d'incubation. S.E.L

28 S.E.L maladies contagieuses (grippe, coqueluche..) vaccinations
dèmophylactiques immunité ou protection visée de masse ou de population surveillance épidémiologique méthodes d'évaluation mesure d'efficacité vaccinale couverture vaccinale incidence ou prévalence de la maladie-cible organisation collective et obligatoire en situation d'urgence épidémique à forte incitation pour toute vie en collectivité but réduction (voire interruption) de la circulation du germe en cause dans la population intéressée fonction éviter d'être source d'infection pour les autres S.E.L

29 On appellera maladie transmissible
toute infection pour laquelle on peut repérer, dans le temps et dans l'espace, un acte de pénétration de l'élément infectieux telle qu'une blessure (tétanos), une morsure (rage) ou une piqûre avec un matériel souillé de sang (hépatite B), etc... S.E.L

30 S.E.L maladies transmissible (tétanos, rage...) vaccinations
ontophylactiques immunité ou protection visée personnelle surveillance test d'immunité méthodes d'évaluation mesure d'activité vaccinale statut et réponse immunitaire étude clinique et physiopathologiques des cas d'échappement personnalisée organisation proposition systématique dans le cadre d'une consultation de prévention but réduction du risque individuel de maladie fonction éviter la maladie pour soi et diminuer le coût des soins pour la collectivité. S.E.L

31 Centre européen de Vaccinovigilance ou Observatoire Européen des effets secondaires aux vaccinations; S.E.L il doit, même si des interrelations fonctionnelles doivent exister entre ces structures, être différent 1/des centres de pharmacovigilance: en effet, certains éléments (modification définitive du terrain dès la première vaccination; moyens d'étude différents, produits souvent biologiques à visée strictement préventive...) en font des "médicaments" tout à fait particulier et 2/des centres des industriels du vaccin; il devrait plutôt être en rapport ou trouver place dans le cadre d'un Institut Universitaire.

32 Remplacement de l'obligation par la proposition systématique
S.E.L ce qui rend à la vaccination son caractère d'acte médical complet et en fait un outil réel de prévention: en effet, l'argumentaire de la proposition va développer des informations sur les notions de risque, de moyens préventifs adaptés aux situations particulières et rendre ainsi le sujet acteur de prévention. Des problèmes resteront à régler: obligation et gratuité, obligation et urgence épidémique, protection des enfants à assurer quand les protecteurs naturels sont défaillants.

33 Financement accru pour les recherches de vaccinologie et d'écologie bactérienne de terrain
La vaccination ou les divers moyens mis en oeuvre dans le cadre des mesures sanitaires et d'hygiène modifient le statut de réceptivité des sujets (retardement dans la survenue des maladies dites "infantiles" comme la polio, l'hépatite A, la rougeole...). La vaccination transforme l'écologie bactérienne et virale. Des études doivent absolument être entreprises pour repérer ces phénomènes de même que les nouvelles infections émergeantes après vaccination pour définir et mettre en place des mesures d'hygiène efficaces et adaptées. S.E.L

34 Principales caractéristiques de réponses primaire et secondaire
propriété Réponse primaire Réponse secondaire Cellule B « naïve » mémoire Période de latence 4 à 7 J 1 à 3 J Amplitude et pic 7 à 10 J 3 à 5 J (x100 à 1000) Classe d’AC produits IgM IgG (IgA, IgE) Antigène T dépendants T indépendants T dép. Exclusivement Affinité des AC faible Élevée gène VH VL Non mutés Mutés Avidité anti-sérum élevée

35 Activité toujours supérieure du Vaccin 3 par rapport notamment au Vaccin 2

36 Relyveld EH. , Huet M. , Léry L
Relyveld EH., Huet M., Léry L.: Passive haemagglutination tests using purified antigens covalently coupled to turkey erythrocytes, Dev Biol Stand. Basel, Karger 1996, vol 86, p

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38 Absence de différence selon la voie d'injection
Absence de différence selon la voie d'injection. Présence de 8% à 15% de Non répondeurs. Grande variabilité des réponses individuelles

39 Hernandez H.: Evaluation du statut antitétanique de diverses populations à l'aide d'un nouveau test d'hémagglutination passive. thèse med.Paris V

40 Statut antitétanique par secteur d'activité
231 personnes ( 204 hommes, 27 femmes, age moyen : 49,4) vaccinées contre le tétanos tous les 5 ans.22 % de sujets non protégés 565 personnes ( 122 hommes, 443 femmes, age moyen : 35,8) vaccinées selon un protocole décennal. Travaillant dans un laboratoire de recherche et des hopitaux.3 % de sujets non protégés.

41 Statut antitétanique par secteur d'activité
Est ce : le type d'environnement lié à l'activité professionnelle le programme vaccinal la nature du vaccin ou, simplement, l'age et le sex-ratio qui peut expliquer cette différence de statut ?

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43 N = Normo répondeur L = Lent répondeur
B = Booster like répondeur No = non répondeur

44 Calendrier vaccinal : La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Création du Haut conseil de la santé publique (HCSP) « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du HCSP ».

45 Le Comité technique des vaccinations (CTV), regroupe des experts de différentes disciplines infectiologie, pédiatrie, microbiologie, immunologie, épidémiologie, santé publique, médecine générale, économie de la santé, sociologie..., comité technique permanent dépendant d’une des commissions spécialisées du HCSP, élabore une proposition de calendrier vaccinal validée ensuite par le Haut conseil de la santé publique

46 Les missions du Comité technique des vaccinations
assurer la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière de vaccins, élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques et d’études sur le rapport bénéfice-risque individuel et collectif et d’études médico-économiques relatives aux mesures envisagées proposer des adaptations en matière de recommandations et d’obligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal les recommandations des experts tiennent compte des orientations générales de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière d’élimination de certaines maladies, notamment des objectifs d’élimination de la rougeole en Europe et d’éradication de la poliomyélite dans le monde.

47 Avis du haut conseil de la santé publique
Calendrier vaccinal Avis du haut conseil de la santé publique BEH n° 16/17 du 22 avril 2008 BEH n° 16/17 du 29 avril 2009 BEH n° 14/15 du 22 Avril 2010 BEH n° 10/11 du 22 Mars 2011

48 Tableau synoptique de l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, 2008
Dès le 1er mois À partir de 2 mois Tuberculose* (obligation suspendue) Hépatite B 2 injections à un mois d'intervalle, la 3e entre 5 et 12 mois après la 2e injection (sauf le cas des enfants nés de mère antigène HBs positif, chez qui elle doit être faite à la naissance). Diphtérie, tétanos, coqueluche acellulaire, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b La vaccination BCG précoce est réservée aux enfants vivant dans un milieu à risques. La vaccination par le BCG est obligatoire a pour l'entrée en collectivité incluant la garde par une assistante maternelle. L'épreuve tuberculinique doit être pratiquée 3 à 12 mois plus tard. le vaccin polio oral réservé uniquement aux situations épidémiques. Le vaccin coqueluche à germes entiers est recommandé, mais le vaccin 3 injections à un mois d'intervalle acellulaire peut être utilisé La vaccination contre l'hépatite B peut être commencée à partir de l'âge de 2 mois Pour les parents qui souhaitent que leur enfant soit vacciné contre l'hépatite B en même temps que les autres vaccins, les vaccins combinés hexavalents peuvent être utilisés

49 *BCG et tuberculose BCG chez les enfants à risque:
avant 3 mois sans test tuberculinique. Après 3 mois test tuberculinique négatif. BCG & enfants à risque: avis du 09/03/08 Né dans un pays de forte endémie Devant séjourné >=1 mois d’affilée dans ces pays À antécédents familiaux de tuberculose. Résidant en Île de France ou en Guyane. À risque d’exposition tuberculeuse (médecin) Logement, conditions socio économiques, contact avec des personnes de zone à forte endémie

50 *BCG et tuberculose Forte endémie
Afrique Amérique latine et centrale Asie y compris le Moyen Orient Europe de l’est et centrale Revaccination de la population générale et chez les professionnels exposés n’est plus indiquée depuis 2004

51 BCG et tuberculose Intradermo à 5U (tuber test) NON systématique
Vérifie l’absence de tuberculose avant vaccination Aide au diagnostic de tuberculose Au cours d’enquête autour d’un cas Comme test de référence chez les professionnels de santé Le BCG actuel protège contre 2 maladies: la miliaire et la méningite tuberculeuses; cette vaccination évite les autres formes d’atteinte pulmonaire dans seulement 60% des cas

52 Calendrier vaccinal 2008 Rougeole, oreillons, rubéole À partir de
La vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole (ROR) est recommandée Hépatite B Cette 3e injection peut être réalisée entre 5 et 12 mois après la date de la 2e injection À partir de 12 mois

53 Chez l’enfant 3 priorités: La coqueluche Les inf. à H. Influenzae b
3° cause de décès « bactériens » c/o nourrisson < à 6 mois Les inf. à H. Influenzae b Efficacité sur le portage rhinopharyngé Les inf. à pneumocoque 1° cause de décès « bactériens »: méningite, bactériémie, pneumonie.

54 Chez l’enfant Vaccin hexavalent disponible INFANTRIX-HEXA : non remboursé 2° mois hexa D/T/Ca/Polio/Hib/HB 3° mois penta D/T/Ca/Polio/Hib 4° mois hexa 16 – 18° mois rappel hexa Vaccin antipneumo : PREVENAR (7 antigènes) à associer aux précédents

55 Calendrier vaccinal 2008 16-18 mois Entre 3 et 6 ans
Diphtérie, tétanos coqueluche acellulaire, poliomyélite, infections invasives à Haemophilus influenzae b 1er rappel Rougeole, oreillons, rubéole 2e dose Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants.

56 Calendrier vaccinal 2008 Avant 6 ans 6 ans Tuberculose uniquement dans les cas particuliers La vaccination par le BCG n’est plus obligatoire pour l'entrée en collectivité. Diphtérie, tétanos, polio 2e rappel rougeole-oreillons-rubéole Chez les enfants non vaccinés ou n’ayant reçu qu’une dose de vaccin

57 Calendrier vaccinal 2008 Diphtérie, tétanos, polio 11-13 ans 3e rappel
Coqueluche 2e rappel Rougeole, oreillons, rubéole rattrapage pour tous les enfants n'en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédents. Hépatite B 11-13 ans

58 Calendrier vaccinal 2008 16-18 ans Diphtérie, tétanos, polio 4e rappel
+ éventuellement coqueluche acellulaire Rappels ultérieurs tétanos et polio tous les dix ans. Rubéole La vaccination contre la rubéole est recommandée pour les jeunes femmes non vaccinées,

59 Calendrier vaccinal 2008 Jeune fille de 14 ans
Rattrapage entre 15 et 23 ans HPV quadrivalent Injection 0, 2, 6 mois HPV bivalent injection 0, 1, 6 mois CTV/HCSP (17/12/2007) choisit le quadri versus le bivalent N’empêche pas le dépistage du Kc du col

60 On en parle : c’est pour demain
On en parle : c’est pour demain ! Une protection efficace contre le cancer du col de l’utérus Et aussi à la Radio et à la Télévision : France 3, LCI, TV5, Europe 1, RTL, France Bleu, France info..

61 Calendrier vaccinal 2008 dTP Tous les dix ans.
+ C. acellulaire si projet parental ou travail avec des nourrissons Rubéole Si la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination devra être pratiquée immédiatement, après l'accouchement, avant la sortie de la maternité Grippe Tous les ans. À partir de 18 ans Pour les femmes non vaccinées en âge de procréer. À partir de 65 ans Et chez tous ceux porteurs ou proches d’un porteur d’ affection pouvant s’aggraver avec la grippe

62 Calendrier vaccinal 2008 A coté des recommandations générales
Il est fait des recommandations pour Des risques professionnels: Vaccinations obligatoires (d.T.P. Hép.; Ty.) et Vaccinations recommandées (grippe; Hep. A; lepto.; Rage;…) Des risques liés à des situations particulières : voyage, maladie, épidemie

63 Paradoxe de la prévention
Si j’évite l’infection durant la petite enfance (traitement des eaux, vaccinations, désinfection mieux conduite..), je favorise l’émergence de personnes susceptibles qui peuvent être contaminées et faire parfois une infection plus grave que la maladie infantile (mortalité de l’hépatite A, de la rougeole…) d’où la nécessité de rappels de vaccin autrefois uniquement infantile : rappel rougeole , rappel coqueluche…

64 En pathologie infectieuse, la vaccination n’est qu’une arme parmi d’autres: mesures collectives d’hygiène, meilleure alimentation (plus saine et plus riche), diagnostic et traitement précoces des maladies infectieuses, désinfection, stérilisation, thérapeutiques anti-infectieuses efficaces (sulfamides, antibiotiques…)

65 Calendrier vaccinal 2008: Risques professionnels
V. obligatoires pour professionnels de santé. Art. L CSP dTP tous les dix ans Typhoïde: revacc./ 3 ans pour les LAMB Hépatite B: schéma ; rappels 5 ans si non titrage (seuil = 10mUI/ml) le médecin du travail procèdera à l'évaluation de l’opportunité de doses additionnelles Nouvelle procédure de contrôle à venir. Art. L CSP à l’embauche IDR tuberculine liquide 5 U: mesure notée comme référence BCG même ancien: preuve soit écrit soit cicatrice S.E.L

66 Calendrier vaccinal 2008: Risques professionnels
V. recommandées Grippe Professionnels de santé Tous professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque mais aussi des nourrissons et femmes enceintes Hépatite A Crèches, internat pour l’enfance et la jeunesse handicapée:; traitement des eaux usées; préparation alimentaire de restauration collective. Leptospirose: égoutiers, voirie, garde-pêche, travailleurs agricoles notamment rizière, traitement des eaux usées S.E.L

67 Calendrier vaccinal 2008: Risques professionnels
V. recommandées Rage: serv. Vétérinaires, labo., équarrissage, fourrière, taxidermiste,garde-chasse, garde forestier, abattoirs. Coqueluche: maternité, néonatologie, pédiatrie, élèves des écoles para med. ou médicales Varicelle: si antécédent douteux/séronégatif: secteur petite enfance, élèves et étudiants, auprès de sujets à risque grave (immunodéprimés, gynéco obst., néonat., mal. Infectieuses. S.E.L