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Les accidents dexposition au risque viral AEV Risques et Recommandations en 2014 Education Thérapeutique chez les personnes infectées par le VIH/SIDA/hépatites.

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1 Les accidents dexposition au risque viral AEV Risques et Recommandations en 2014 Education Thérapeutique chez les personnes infectées par le VIH/SIDA/hépatites Formation SFLS - Paris, janvier 2014 Dr Cédric Arvieux, Maladies infectieuses et réanimation médicales, CHU de Rennes. Actualisation 2014, Dr Guillaume Breton, Médecine interne, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

2 Quelques éléments de base

3 Risques de transmission + AES 3 3 Un AEV, cest quoi ? Blessure per cutanée ou contact muqueuse avec un liquide biologique supposé contenir des agents microbiens transmissibles. En pratique –Accidents « professionnels » –Expositions non professionnelles Expositions par blessure Expositions sexuelles Partage de matériel dinjection

4 Risques de transmission + AES 4 4 Quelle quantification en France ? Enquête INVS –Risque professionnel de santé 0,12 AES/IDE/Année dactivité –Risque max: sites implantés et prélèvements artériels –2/3 des accidents surviennent à la phase délimination du matériel Évaluation nationale des consultations post exposition (Juillet Décembre 2001) –8736 expositions, dont 39% professionnelles 58% de traitement

5 Risques de transmission + AES 5 5 Sur quoi reposent les recommandations de traitement préventif par ARV ? Des études chez lanimal –Difficiles +++ –Modèle simien essentiellement Des observations dans un autre contexte –Prévention de la transmission mère-enfant. Des enquêtes épidémiologiques et des études rétrospectives –Observation des séroconversions après exposition –Observation des effets protecteurs potentiels des traitements 1 ères études avec lAZT en monothérapie… 80% de réduction de risque Pas détude prospective… –Études comparatives « non éthiques » Des recommandations de « groupes dexperts »

6 Risques de transmission + AES 6 6 Le traitement préemptif des AEV Ça marche: –Si on le prend avant laccident ! –Dans les études rétrospectives Traitement –Diminution du risque de transmission –Échecs authentiques décrits »Quatre cas en France dont un par trithérapie »Pourtant les délais étaient courts (<2h)

7 Risques de transmission + AES 7 7 Séroconversions VIH après accident professionnel, France INVS: Contaminations professionnelles parle VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé en France, Données au 31 décembre cas recensés, dont 14 cas de primo-infection démontrée Nombre de cas Année de laccident

8 Les modes et les risques de transmission du VIH

9 Risques de transmission + AES 9 9 Les voies de transmission possibles du VIH Sexuelle –Hétérosexuelle –Homosexuelle –Rapports oro-génitaux Risque minime Sanguine –Toxicomanie –Transfusion & Produits dérivés du sang –Professionnelle –Morsure, plaies: exceptionnel Mère-enfant –Pre-partum et per-partum –Allaitement

10 Risques de transmission + AES 10 Les populations les plus touchées par le VIH en 2008 en France Source : InVS, incidence du VIH Incidence en 2008 pour personnes Nationalité Mode de contamination X 200 X 20

11 Risques de transmission + AES 11 Personnes à haut risque : HSH Diapo G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg Prévalence VIH Prevagay = 17,8 % Incidence 1,7 % - 7% % (17,8 %)

12 Risques de transmission + AES 12 Recommandations : expositions sexuelles

13 Risques de transmission + AES 13 Facteurs augmentant le risque de transmission sexuelle Infectiosité du partenaire –Primo-infection+++ –Charge virale élevée –CD4 < 200/mm3 –Pathologie opportuniste en cours (SIDA) Infection et/ou lésion génitale chez le partenaire infecté Infection sexuellement transmissible (IST) chez la personne exposée Rapports sexuels pendant les règles Ectopie du col de lutérus Saignement au cours du rapport sexuel Rapport anal versus vaginal Absence de circoncision Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique Doin éditeur, Paris, 2005 : 12. Yeni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. Rapport Flammarion Médecine-Sciences. P 307.

14 Risques de transmission + AES (50 %) Randomized to FTC/TDF screened 842 eligible, not enrolled (32 %) ineligible 410 HIV positive 405 Lab ineligible 247 Low HIV risk 502 other reasons (50 %) Randomized to Placebo (98 %) Followed (98 %) Followed 25 No Follow Up HIV test23 No Follow Up HIV test randomized Grant R, et al. 18th CROI, 27 Feb-2 Mar Abstract 92. IPREX Study: TDF/FTC vs placebo

15 Risques de transmission + AES 15 IPREX Study : Efficacité % de contamination en moins du bras TDF/FTC: 42 % (18-60 %) à 136 sem Nombre dinfections évitées : 83 – 48 = 35 Placebo FTC/TDF p = Cumulative Probability of HIV Infection Weeks since Randomization N = Placebo FTC/TDF Grant R, et al. 18th CROI, 27 Feb-2 Mar Abstract 92.

16 Risques de transmission + AES 16 IPREX Study : Observance efficacité Grant R, et al. 18th CROI, 27 Feb-2 Mar Abstract Incidence /100 person years 7 18% <50% % of visits >90%50-90% 33%49% -54 ; 5495% CI-20 ; 6436 ; 84 16%Efficacy34%68% PlaceboFTC/TDF

17 Risques de transmission + AES 17 Expositions par partage de matériel dinjection

18 Risques de transmission + AES 18 Probabilité de transmission (PT) et recommandations : autres expositions Statut VIH du sujet source Positif Inconnu Piqûre avec seringue abandonnée Traitement non recommandé * Contact dune quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée PT : 0, ,19 % Traitement recommandé si durée dexposition prolongée (> 15 min) et CV détectable Traitement non recommandé * Autres cas **Traitement non recommandé * Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n° 2003/165 du 2 avril * La balance bénéfice-risque nest pas en faveur de la mise en route dun traitement prophylactique, sauf dans des situations particulières qui sont à évaluer après consultation dun avis spécialisé. Par ailleurs, il est recommandé que le sujet exposé soit pris en charge avec un dépistage initial et orienté pour un suivi clinique et sérologique, et, dans un souci pédagogique, de lui fournir un conseil sur son comportement face au risque dinfection à VIH. ** Morsures, griffures, contacts sanguins sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (exemples : salive, urines, …)

19 Risques de transmission + AES 19 Transmission par produits dérivés du sang Risque actuel en diminution constante –Risque résiduel < 1/ –Exclusion des donneurs à risque Partenaires multiples [Homosexuels et bisexuels] Toxicomanes –Dépistage des dons de sang : Sérologie VIH par ELISA PCR-VIH (depuis 2001) Rapport du groupe dexperts français 2006.

20 Les accidents professionnels

21 Risques de transmission + AES 21 Accidents dexposition chez les professionnels de santé Obligations légales –Déclaration de l'accident du travail (24 h) Sérologies dans les 8 jours suivant laccident du travail –VIH, VHC et VHB Prise en charge en cas d'exposition aux virus transmissibles –Nettoyage immédiat de la plaie 5 min Dakin Eau de Javel à 12° diluée au 1/10 À défaut : alcool à 70° ou polyvidone iodée en solution dermique –Évaluation rapide de la nécessité de traitement Traitement le plus précocement possible (quelques minutes) Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique Doin éditeur, Paris, 2005 : Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT n° du 8 décembre 1999.

22 Risques de transmission + AES 22 Exposition accidentelle à du sang ou à un liquide contenant du sang Risque de transmission global = 0,32 % Étude sur 31 cas-témoins Bénéfice du traitement préventif en cas daccident dexposition Odds ratio ajusté Blessure profonde 16,1 Présence de sang sur matériel 5,2 Sang provenant dune artère ou dune veine 5,1 Patient à un stade évolué6,4 Personne ayant reçu de la ZDV 0,2 Blessure profonde 16,1 Présence de sang sur matériel 5,2 Sang provenant dune artère ou dune veine 5,1 Patient à un stade évolué6,4 Personne ayant reçu de la ZDV 0,2 MMWR du 22 décembre 1995; 44: Dans cette étude, la prise de ZDV diminue le risque de transmission de 80%

23 Risques de transmission + AES 23 recommandations : expositions professionnelles

24 Risques de transmission + AES 24 Évaluation du risque professionnel

25 Exposition aux autres virus transmissibles

26 Risques de transmission + AES 26 Accidents dexposition : risque viral non-VIH VHB : risque après exposition Sanguine : 6% (Ag HBe -) à 30 % (Ag HBe +) (1) Sexuelle : 1 à 3% par contact non protégé avec sujet Ag HBs + (2) Mère-enfant : 70 à 90% en cas dAg HBe + (2) VHC : risque après exposition Sanguine : 0,5 à 1,8 % (1) Sexuelle (3) Hétérosexuelle < 1% Homosexuels masculins : transmission accrue en cas dIST associée et de pratiques traumatiques Mère-enfant (4) 20% en cas dinfection VIH associée 8,9% en labsence dinfection VIH associée (1) Lot F et Desenclos JC. INRS. Documents pour le médecin du travail n° 96 du 4 e trimestre 2003 : (2) Hadler SC et Margolis HS. Epidemiology of hepatitis B virus infection. Dans Ellis RW : Hepatitis B vaccines in clinical practice. Marcel Dekker éditeur, New York, 1993 : (3) Roudot-Thoraval F. Epidémiologie de lhépatite C. Dans Pawlotsky JM et Dhumeaux D : Hépatite C. EDK éditeur, Paris, (4) Comité des maladies infectieuses et dimmunisation. Paediatrics & Child Health 1997; 2:

27 Risques de transmission + AES 27 Après exposition au VHB (transmission sexuelle ou sanguine) Sujet exposéSujet sourceConduite à tenir Vacciné avec réponse documentée (Ac anti-HBs > 10 UI/l) ou vacciné avant lâge de 25 ans Quel que soit le statut HBs Aucune surveillance Vacciné avec réponse non documentée ou non-vacciné Ag HBs -Vaccination du sujet exposé si non vacciné Ag HBs + ou statut VHB inconnu Prélèvement du sujet exposé : Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs Séro-vaccination : 500 UI dIg anti-HBs et vaccination HB dans un autre site, sans attendre les résultats des sérologies du sujet source Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique Doin éditeur, Paris, 2005 : 18. Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT n° du 8 décembre Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. Rapport Flammarion Médecine-Sciences. P 358.

28 Risques de transmission + AES 28 Après exposition au VHC (transmission sanguine ou sexuelle) Sujet exposéSujet sourceConduite à tenir Sérologie VHC initiale positive Quel que soit le statut VHC Prise en charge spécialisée Sérologie VHC initiale négative Sérologie VHC -Aucune surveillance Sérologie VHC + ou inconnue Surveillance biologique à S6 si PCR-VHC+ chez patient source (PCR-VHC et ALAT) et M3 (sérologie VHC et ALAT). En cas délévation ALAT ou séroconversion VHC, réalisation PCR VHC. En cas positivité, discussion de lindication dun traitement précoce en service spécialisé Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique Doin éditeur, Paris, 2005 : 19. Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT n° du 8 décembre Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. Rapport Flammarion Médecine-Sciences. P 358.

29 En résumé…

30 Risques de transmission + AES 30 Traitement des accidents dexposition au VIH PROPOSITION DE TRAITEMENT –Au cas par cas, après évaluation du bénéfice/risque et consentement éclairé concernant le traitement et les risques deffets secondaires DEBUTER le plus tôt possible Juste après laccident (< 4 h) et jusquà 48 h si risque avéré PRIVILÉGIER lassociation ténofovir, emtricatabine, lopinavir, ritonavir ADAPTER le traitement au statut du sujet source. Arrêt rapide du traitement si sujet source VIH négatif. Attention limites test rapide et primoinfection. Réaliser un génotype viral en urgence en cas déchec virologique chez un sujet source VIH+ traité. Durée du traitement : 4 semaines, suivi 4 mois Raccourcir la durée du suivi: 6 semaines pour les AES sexuels non traités Raccourcir durée suivi exposition VHC: utilisation PCR-VHC Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique Doin éditeur, Paris, 2005 : Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n° 2003/165 du 2 avril Yeni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. Rapport Flammarion Médecine-Sciences. P

31 Risques de transmission + AES 31 Exposition au sangExposition sexuelle traitéenon traitéetraitéenon traitée J0 - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologies VIH et VHC - Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - Sérologie VHC + ALAT - Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur, - ALAT J15 ALAT, créatinine NFS si zidovudine ALAT, créatinine NFS si zidovudine J30 - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source S6 - Sérologie VIH - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source M2 Sérologie VIH- Sérologie VIH - Sérologie syphilis M3 - ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur M4 - Sérologie VIH - ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur * inutile chez un non répondeur ** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif

32 Risques de transmission + AES 32 Conclusions Le risque est avéré Le traitement ARV préventif est potentiellement efficace –Dans les accidents professionnels dinoculation –Dans les accidents par exposition sexuelle ? La précocité du traitement est probablement lélément clé –Dans les modèles expérimentaux Quelques minutes –Dans les études de cohorte pour les accidents professionnels Moins de quelques heures La prévention primaire reste le principal facteur protecteur –Éviter les situations à risque Professionnel: recapuchonnage daiguille, absence de container Sexuel: absence de préservatif, protection via la circoncision


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