La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût- efficace ? 1- dans les pays du Nord 2- dans les pays du Sud Y.Yazdanpanah Service Universitaire.

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1 La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût- efficace ? 1- dans les pays du Nord 2- dans les pays du Sud Y.Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C.H.Tourcoing Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, CNRS URA 362, Lille

2 Coût-efficace ?

3 Dijon, le 05/10/06 Les études coût-efficacité Relient les coûts dune stratégie à ses conséquences exprimées en unités physiques (cas de maladie évitée, années de vie gagnées) : coûts en unités monétaires et bénéfices en unités non monétaires

4 Dijon, le 05/10/06 Ratio coût-efficacité Si nouveau trt A que lon veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) coût A - coût B efficacité A - efficacité B Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : 21000 US$/année de vie gagnée

5 Dijon, le 05/10/06 Les études coût-bénéfice Relient les coûts dune stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice dune stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros)

6 Dijon, le 05/10/06 Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé ?

7 Coût-efficace ?

8 Dijon, le 05/10/06 Les études coût-efficacité Quel supplément d'efficacité obtenu à travers un supplément de coût Déterminer la stratégie qui dégagera une efficacité maximale pour un coût donné

9 Dijon, le 05/10/06 Optimiser laction médicale Étudier les conditions optimales de répartition des ressources

10 Dijon, le 05/10/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

11 Dijon, le 05/10/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

12 Vous êtes un décideur et vous avez un budget de 600 000 euros….. Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

13 Dijon, le 05/10/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

14 Dijon, le 05/10/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

15 Dijon, le 05/10/06 Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques daprès Eddy et al. JAMA 1992

16 Dijon, le 05/10/06 Intervention $/QALY Streptokinase dans linfarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans lhépatite C chronique 5 000 Trt dune hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt dune hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs dHMG-CoA réductase dans lhypercholestérolémie 93 000 Détection de lAg P24 lors des dons de sang 2 300 000

17 Dijon, le 05/10/06 Cost-effectiveness of clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa InterventionUS$/année de vie gagnée Malaria control 1-121 Oral rehydratation therapy 58-580 Preventive therapy for tuberculosis 169-288 Onchocerciasis vector control 171-327 *$/YLS

18 Dijon, le 05/10/06 Quand pratiquer des études coût-efficacité ? Estimer le ratio C/E Non Efficacité incrémentale Coût incrémental + - + -

19 Dijon, le 05/10/06 Quels coûts ? Coûts des soins médicaux –Consommation médicamenteuse –Utilisation de ressources médicales hospitalisations consultations et visites de médecins examens de laboratoires et explorations coût du traitement des effets secondaires Coûts non médicaux : transport du patient aides à domicile soins fournis par des bénévoles Coûts liés à la perte de productivité (?)

20 Dijon, le 05/10/06 Quelle efficacité ? Marqueur clinique spécifique (cas de grippe évitée) Années de vie gagnées QALY gagnés

21 Dijon, le 05/10/06 Quality Adjusted Life Years (QALYs) Technique permettant de comparer des situations sur deux critères pris en compte simultanément : –Critères defficacité : années de vie –Critères de qualité : comment ces années seront vécues

22 Dijon, le 05/10/06 QALYs 0.7 0.3 0.9 1.0 023.54.57 QALYs = (2)(1)+(1.5)(.7)+(1)(.3)+(2.5)(.9) = 5.6 Temps

23 Dijon, le 05/10/06 La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût- efficace ? 1- dans les pays du Nord

24 Dijon, le 05/10/06 Prophylaxie des infections opportunistes Traitements antirétroviraux Tests de résistance aux antirétroviraux Stratégies du dépistage des infections à VIH

25 Coût-efficacité des stratégies de prophylaxie des infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH

26 Dijon, le 05/10/06 Résultats : des stratégies de prophylaxie des infections opportunistes Coûts () Espérance de vie ajustée par la qualité (mois) Ratio C/E (/QALY) Aucune prophylaxie 185 600112,2 Cotrimoxazole 187 900113,718 700 Cotrimox., azithromycine 188 800114,123 900 Cotrimox., ganciclovir 197 300114,0130 100 Yazdanpanah et al. Clin Infect Dis 2003

27 Dijon, le 05/10/06 Intervention $/QALY Streptokinase dans linfarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans lhépatite C chronique 5 000 Trt dune hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt dune hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie I aire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs dHMG-CoA réductase dans lhypercholestérolémie 93 000 Détection de lAg P24 lors des dons de sang 2 300 000

28 Dijon, le 05/10/06 Schéma détude Modèle dhistoire naturelle de la maladie VIH : processus semi-Markovien Simulation individuelle de Monte-Carlo : le nombre de patients simulés = 1 000 000 Freedberg et coll. N Engl J Med 2001

29 Dijon, le 05/10/06 Etat « infection chronique »Etat « infection aiguë » t=10 Trajectoire dun patient

30 Dijon, le 05/10/06 Prophylaxie primaire de pneumocytose pulmonaire si intolérance au cotrimoxazole El-Sadr et al., N Engl J Med 1998

31 Dijon, le 05/10/06 Coûts () Espérance de vie ajustée Ratio C/E par la qualité (mois) (/QALY) Pas de prophylaxie150,270123.86 --- Dapsone151,270 126.52 $4,500 Atovaquone164,330126.61 $1,793,000 Goldie et al., OI Guidelines Meeting, March 1999 Goldie et al., Arch Intern Med 2002 Prophylaxie primaire de pneumocytose pulmonaire si intolérance au cotrimoxazole

32 Dijon, le 05/10/06 Intervention $/QALY Streptokinase dans linfarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans lhépatite C chronique 5 000 Trt dune hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt dune hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie I aire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs dHMG-CoA réductase dans lhypercholestérolémie 93 000 Détection de lAg P24 lors des dons de sang 2 300 000

33 Dijon, le 05/10/06 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH; Rapport 2006

34 Dijon, le 05/10/06 Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons-2002 Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America If TMP-SMZ cannot be tolerated, prophylactic regimens that can be recommended as alternatives include dapsone, dapsone plus pyrimethamine plus leucovorin, aerosolized pentamidine ….and atovaquone. Apparently, atovaquone is as effective as aerosolized pentamidine or dapsone but is substantially more expensive than the other regimens.

35 Coût-efficacité des traitements antirétroviraux

36 Dijon, le 05/10/06

37 CE traitements antirétroviraux Auteur Année $/ QALY Sendi et al 1999 25 900 Miners et al 200130 500 Freedberg et al 200124 000 Schackman et al 2002 25 000 Beck et al (si patient pas SIDA) 2004 14 600* Beck et al (si patient SIDA) 2004 12 800* *coût par année de vie gagnée

38 Dijon, le 05/10/06 Intervention $/QALY Streptokinase dans linfarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans lhépatite C chronique 5 000 Trt dune hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt dune hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie I aire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs dHMG-CoA réductase dans lhypercholestérolémie 93 000 Détection de lAg P24 lors des dons de sang 2 300 000

39 Dijon, le 05/10/06

40

41 Intervention $/QALY Streptokinase dans linfarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans lhépatite C chronique 5 000 Trt dune hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt dune hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie I aire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs dHMG-CoA réductase dans lhypercholestérolémie 93 000 Détection de lAg P24 lors des dons de sang 2 300 000

42 Dijon, le 05/10/06 Sax et al. J AIDS 2005

43 Coût-efficacité des tests de résistance aux antirétroviraux

44 Dijon, le 05/10/06 Coûts () Espérance de vie ajusté Ratio C/E par la qualité (mois) (/QALY ) CPCRA 046 pas de Geno90 360 60,9 --- Geno93 65063,1 $17,900 VIRADAPT pas de Geno91 980 62,2 --- Geno97 79066,4 $16,300 Weinstein MC et al, Ann Int Med 2001;134:440-50. (Patients prétraités)

45 Dijon, le 05/10/06 Intervention $/QALY Streptokinase dans linfarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans lhépatite C chronique 5 000 Trt dune hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400 Prophylaxie I aire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt dune hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie I aire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs dHMG-CoA réductase dans lhypercholestérolémie 93 000 Détection de lAg P24 lors des dons de sang 2 300 000

46 Dijon, le 05/10/06 Si pas de test de résistance : 25% des patients = Trt comportant Lopi/r 75% des patients = Trt comportant Efavirenz

47 Dijon, le 05/10/06 Il est recommandé de faire un test génotypique de résistance avant l'initiation d'un traitement antirétroviral : –La fréquence dinfection par des virus résistants. –Limpact délétère de la présence de mutations de résistance sur la réponse virologique –Limportance du premier traitement sur lévolution de la maladie. –Le coût et lefficacité. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH; Rapport 2006

48 Coût-efficacité des stratégies du dépistage des infections à VIH

49 Dijon, le 05/10/06

50 Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings « HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines » « Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings. » MMWR September 22, 2006 / 55(RR14);1-17

51 Dijon, le 05/10/06 SIDA lors du diagnstic de linfection à VIH –France 13% –E.U.29% CD4 lors du diagnstic de linfection à VIH –France médian = 422 (Nadis, 6 hôpitaux) –E.U.57% < 350 (36% < 200)

52 Dijon, le 05/10/06 La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût- efficace ? 2- dans les pays du Sud

53 Dijon, le 05/10/06 Prophylaxie des infections opportunistes Traitements antirétroviraux

54 Prophylaxie des infections opportunistes

55 Dijon, le 05/10/06 Lancet 1999, 1463 – 68.

56 Dijon, le 05/10/06 Cotrimoxazole à débuter sur des critères cliniques ? A quel stade ? Cotrimoxazole à débuter sur un nombre absolu de lymphocytes CD4 ? Quel taux ?

57 Dijon, le 05/10/06 Prophylaxie primaire des principales infections opportunistes par cotrimoxazole : –aucune prophylaxie –cotrimoxazole débuté sur des critères cliniques : au stade 2 de la classification OMS au stade 3 de la classification OMS au stade 4 de la classification OMS –cotrimoxazole débuté sur un nombre absolu de lymphocytes CD4 : CD4 < 500/mm3 CD4 < 200/mm3 AIDS 2005

58 Dijon, le 05/10/06 Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole débutée sur des critères cliniques InterventionCoûts (US$) Espérance de vie (mois) Ratio C/E * Aucune prophylaxie 1 26038.0 Co-trimo si stade OMS > 3 1 29040.4110 Co-trimo si stade OMS > 2 1 32042.4200 * $ par année de vie gagnée

59 Dijon, le 05/10/06 InterventionCoûts (US$) Espérance de vie (mois) Ratio C/E * Aucune prophylaxie 1 26038.0 Co-trimo si CD4 < 50/µl 1 36038.1Dominée Co-trimo si CD4 < 200/µl 1 36039.0Dominée Co-trimo si CD4 < 500/µl 1 39041.4Dominée Co-trimo qq soit les CD4 1 32042.4150 Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole débutée sur les CD4 * par année de vie gagnée

60 Dijon, le 05/10/06 Cost-effectiveness of other clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa InterventionUS$/DALY Malaria control 1-121 Mother-to-child HIV transmission 1-731 Oral rehydratation therapy 58-580 Preventive therapy for tuberculosis 169-288 Onchocerciasis vector control 171-327 Co-trimo prophylaxis if WHO stage>2* 150 *$/YLS

61 Traitements antirétroviraux

62 Dijon, le 05/10/06 Objections à lutilisation des traitements par les pays en développement avant 2000 Coûts + coût-efficacité Absence de formation et dinfrastructures adaptées Complexité des traitements du VIH Risque de diffusion étendue de virus résistants Autres urgences sanitaires Notion déquité

63 Affordable prices Annual cost per person for triple therapy in Africa (US$) $12,000 $10,000 $8,000 $6,000 $4,000 $2,000 $0 1991 1993 1995 1997 19992001 2003 Drug Access Initiative Domestic production Accelerated access initiative February-April 2001 offers 200 – 300 US$/an

64 Dijon, le 05/10/06 « Les traitements ARV ne peuvent constituer un choix économique rationnel » « Même si les médicaments ARV étaient bon marché, ce type de traitement ne serait pas coût-efficace pour la grande majorité des patients en comparaison au traitement des infections opportunistes » Ainsworth et al. Lancet 2000

65 Dijon, le 05/10/06 Coût-efficacité des différentes stratégies en terme dunité monétaire par année de vie gagnée Intervention Coût ($) par année de vie gagnée Distribution des préservatifs aux prostituées 1 Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine 5 - 9 Creese et al, Lancet 2002

66 Dijon, le 05/10/06

67 StrategieCD4Début ART Arrêt ART Pas de Trt --- CTX seul Non--- CTX et ART Non1 IO1 OD CTX et ART Non1 IO3 ODs CTX et ART Non1 I05 ODs CTX et ART OuiCD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% Coût-efficacité des traitements antirétroviraux *coût par année de vie gagnée

68 Dijon, le 05/10/06 StrategieCD4Début ART Arrêt ART Ratio C/E* Pas de Trt --- CTX seul Non--- 240 CTX et ART Non1 IO1 OD 620 CTX et ART Non1 IO3 ODs 890 CTX et ART Non1 I05 ODs 1 060 CTX et ART OuiCD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% 1 180 Coût-efficacité des traitements antirétroviraux *coût par année de vie gagnée

69 Dijon, le 05/10/06 Coût-efficacité des différentes stratégies en terme dunité monétaire par année de vie gagnée Intervention Coût ($) par année de vie gagnée Distribution des préservatifs aux prostituées 1 Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine 5 - 9 Traitements antirétroviraux (pas de CD4) 620 - 1040 Traitements antirétroviraux (si CD4)1 080

70 Dijon, le 05/10/06 Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace Traitements antirétroviraux (pas de CD4) 620 – 1040 $ Traitements antirétroviraux (si CD4)1 080$ PIB par habitant de Côte dIvoire = 708 $

71 Dijon, le 05/10/06 StrategyCD4Début ART Arrêt ART Espérance de vie (mois) Pas de Trt --- 33.6399 CTX seul Non--- 35.2454 CTX et ART Non1 IO1 OD 57.2883 CTX et ART Non1 IO3 ODs 65.5831 CTX et ART Non1 I05 ODs 67.1231 CTX et ART OuiCD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD4 90% 81.1667 1.6 mois 33.0 mois 47.0 mois Coût-efficacité des traitements antirétroviraux

72 Dijon, le 05/10/06 0 0,25 0,50 0,75 1 Proportion en vie 012345 Années de suivi Cohorte historique sans ART Essai DART (trithérapie) Survie des patients traités dans lessai DART; comparaison à une cohorte historique Munderi P., IAC 2006, Abs. THLB0208 15 Munderi P., IAC, Toronto 2006, Abs. THLB0208

73 Dijon, le 05/10/06 Limites de ces études La perte de productivité –Baisse du revenu des ménages –Baisse de la productivité des entreprises –Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage

74 Dijon, le 05/10/06 Si SIDA ou dans année avant SIDA : + 11 à 68 jours darrêt maladie Lannée avant décès et/ou SIDA : baisse de 22 à 66% de la productivité Les coûts médicaux directs et indirects par infection = 0.5 à 3.6 fois le salaire médian dun travailleur

75 Dijon, le 05/10/06 Limites de ces études La perte de productivité –Baisse du revenu des ménages –Baisse de la productivité des entreprises –Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation La transmission du VIH Le dépistage

76 Dijon, le 05/10/06 Le coût reste hors de portée de la plupart des pays affectés par lépidémie Le prix actuel des traitements antirétroviraux : 200 à 300 $/an Les dépenses de santé dans les pays affectés : < 5 /an Les pays développés devront supporter le poids financier de la fourniture des médicaments, Inadaptation des infrastructures sanitaires existantes

77 Dijon, le 05/10/06 Fonds Global, PEPFAR, ESTHER Drainer largent nécessaire à la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme dans les pays développés.

78 Dijon, le 05/10/06 La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ?

79 Dijon, le 05/10/06 Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (1) Soppose à léthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade Aspects individuels <> aspects collectifs

80 Dijon, le 05/10/06 Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (2) Maximisation du nombre de vies sauvées = objectif statistique : préférences individuelles ? préférences de la société ?

81 Dijon, le 05/10/06 Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (3) Peut aller à lencontre des considérations déquité dans lallocation des ressources Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice quune autre dune stratégie donnée : –Ses caractéristiques personnelles –Ses caractéristiques environnementales

82 Dijon, le 05/10/06 Les études coût-efficacité ne doivent pas être utilisées de façon mécanique mais stimuler la réflexion. Dautres éléments doivent être pris en compte comme les possibilités de choix, la justice ou léquité.