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Laccès au traitement dans les pays du Sud Où en est-on? Pr. Eric Delaporte CHU Gui de Chauliac, Montpellier UMR 145 IRD / UM1.

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1 Laccès au traitement dans les pays du Sud Où en est-on? Pr. Eric Delaporte CHU Gui de Chauliac, Montpellier UMR 145 IRD / UM1

2 Vancouver Constat FSTI Programmes Pilotes Ex: Sénégal UNAIDS Drug Initiative Bithérapie Access Générique PEPFAR Et Autres agences Fonds Global OMS 3 X 5 Esther Accès au traitement dans les Pays du Sud ONG Accès universel Traitement Prévention et traitement Prévention

3

4 de Cock K., IAC 2006, Abs. WEPL02 Bilan du programme de l'OMS "3 by 5" Région géographique Nb de personnes sous ARV Nb de personnes avec indication d'ARV Taux de couverture Afrique sub-saharienne % Amérique latine et Caraïbes % Asie du sud, de l'est et du sud- est % Europe de l'est et Asie centrale % Afrique du nord et Moyen-orient % Total % Couverture des besoins en traitement antirétroviral dans les pays à niveaux de ressource faible et moyen – Juin 2006

5 People in sub-Saharan Africa on antiretroviral treatment as percentage of those in need, 2002– Source: WHO/UNAIDS (2005). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: An update on 3 by 5.

6 « ARV therapy in sub saharan Africa : -Complicated combination regimens -Expensive and dangerous -Severe side effects -Adherence -Rapid developpment of drug resistance in the community». Instead of promoting expensive and dangerous ARV therapies… PREVENTION » E.Katabira, D Mabey,et al Lancet,1998

7 Questions Bio-Médicales Efficacité Tolérance Observance Stratégie: Place des FDCs Approche de Santé Publique et Suivi Biologique Résistance 2° ligne de traitement

8 Evaluations des 400 premiers patients de lISAARV, A Desclaux, I Ndoye, B Taverne,PS Sow,E Delaporte,Ed. ANRS Efficacité, tolérance, observance, émergence de résistances à court terme en Afrique : idem cohortes occidentales mais taux de mortalité initiale élevé

9 Hazard rate of death after starting HAART, 404 HIV-1-infected patients, Senegal,

10 Principaux facteurs liés à une faible observance Infection symptomatique à J0 ou anterieurement(stade CDC B ou C) Le coût du traitement ARV Linclusion dune antiprotease dans le schéma therapeutique Aucun des facteurs socio-demographiques (age, sexe, lieu de residence, revenus)

11 Evolution from baseline of viral load and CD4 count Once a day HAART regimen in treatment naive HIV-1 infected adults in Senegal ANRS / IMEA 011 study

12 Efavirenz + Lamivudine + Didanosine (EC) CO-BLISTER PACKS

13 Quelle stratégie de 1°ligne -Consensus pour régime sans IP efficacité,tolérance,simplicité,observance,cout Question sur la place des FDCs MAIS -Emergence rapide de résistance et pb post PTME des NNTRI fait que la place des IP pourrait être réévaluée

14

15 ATRIPLA ® : un seul comprimé réunissant TDF+FTC+EFV en une prise unique quotidienne (1) Mathias A., IAC 2006, Abs. TUPE0098 TRUVADA ® SUSTIVA ® ATRIPLA ® +=

16 La Triomune La trithérapie du pauvre… info traitement septembre 2006 – d4T – Résistance car FDC

17 Gain en lymphocytes T CD4 Median increase Month

18 Charge virale VIH-1 : analyse en intention de traiter Percentage of patients Month < 400 copies/ml < 50 copies/ml

19 Tol é rance et changement de traitement 1% toxicit é à la NVP (J13) – rash cutan é, fi è vre, transa ++ – NVP remplac é e par EFV 1% trouble glucidique (M36) – d4T remplac é par AZT 3 % lipoatrophies - d4T remplac é par AZT 10 % neuropathies p é riph é riques – grade 4 (n=1%) d4T remplac é par AZT – grade 1 ou 2 (n=9%)

20 ABC or 3TC (±AZT) # ddI or TDF EFV or NVP NRTI sparing option if the triple NRTI approach were used in first-line therapy Standard second-line option if NRTI/NNRTI approach were used in first-line therapy Figure 2: Second line ARV drugs in adults and adolescents PI/r* Place essentielle du lop/r (ALUVIA), enfin disponible au Sud??

21 Résistance Naturelle - Diversité Génétique en Afrique Acquise - Cohorte thérapeutique - PTME et NVP

22 Frequency of nevirapine resistance in women after single- dose nevirapine use to prevent HIV-1 peripartum transmission - Meta-analysis summary estimate: 34.5% [22.7% %]

23 Impact de la Névirapine dans le cadre de la PTME Thaïlande (M. Lallemant): Si trithérapie avec NVP Taux CV ind. à M6:- 34% si mutations - 53% si exposé à NVP - 75% sans exposition NVP

24 Résistance aux ARV SÉNÉGAL : ISAARV : 30 mois de suivi patients naïfs : 11,8 % patients pré-traités : 41,7 % GABON et CÔTE DIVOIRE : Etude transversale patients sous ARV, bithérapie ( 50 % de souches résistantes CAMEROUN,MALAWI: +/- 16% à M12

25 Quelles stratégies Approche Approche de CliniqueSanté Publique

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27 Crit è res de mise sous ARV Approche de r é f é rence – Homme ou femme – 18 ans au moins – Infection VIH-1 confirm é e – Stade IV – Stade III et CD4<350/mm 3 – Stade I ou II et CD4<200/mm 3 Approche SP – Homme ou femme – 18 ans au moins – Infection VIH-1 confirm é e – Stade III ou IV – Stade II et LT<1200/mm 3

28 Définir léligibilité: STADE III OMS FACILE Candidose orale Leucoplasie chevelue Tuberculose pulmonaire dans lannée Infections bactérienne sévère Difficile: Perte de poids > 10% Diarrhée chronique > 1mois Fièvre > 1mois

29 Efficacit é Approche de r é f é rence – Charge virale – CD4 – Crit è res cliniques Stade III ou IV Approche SP – Crit è res cliniques Stade III ou IV

30 Pour répondre à lurgence mise en place dune stratégie « allégée »de suivi (OMS) Mais Est elle acceptable,efficace, réaliste,…? Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté? Est elle nuisible au développement de plateau biologique de qualité? « Learning by doing »

31 Suivi Virologique -Mesure de la charge virale: Du « non nécessaire » au possible ? Evolution des recommendations cf ESTHER -Méthode classique : coût / appareillage (amplicor, DNA) -Méthodes alternatives : -Ag P24 dissocié ? - PCR Temps réel (sites ANRS) -« Bandellettes » semi-quantitatives(MSF)

32 Papier filtre sous pli fermé Suivi Biologique de qualité

33 Accessibilité Accessibilité financière vers la gratuité? Réponse du système de Santé: Qui/où sont les PvVIH? Quel circuit thérapeutique? Comment?...

34 Prise en charge du VIH/Sida en Afrique 50%100% Patients Consultent/ conscient Proposition dun test Font effectivement le test Sont référencés à un centre de traitement 9 Sont effectivement pris en charge Bénéficie dune mise sous Traitement (ARV) Bénéficie dun Suivi Biologique, social ? Reste effectivement sous ARV ??

35 Intervention mère-enfant 50 % 100 % Ont accès aux CPN (65 %) Ont accès au C&D VIH (20 % de 1) Acceptent le test VIH (80% de 2) Reviennent chercher le résultat du test VIH (50 % de 3) Sont effectivement traitées (80 % de 4) 4 % des femmes VIH+ bénéficient de l intervention en 2003 et … 9% en 2005!!!

36 OMS UNICEF PAM Programme National Coopérations bilatérales ONUSIDA UE BIT Esther Fond Mondial ONG PEPFAR Banque Mondiale Coordinations Capacité dabsorption Bureaucratie, procédures… Pérennité

37 Conclusions En 5 ans des progrès considérables politiques,techniques mais Couverture très largement insuffisante dont la solution ne se limite pas seulement à un problème de prise en charge stricto sensu mais aussi à de nombreuses étapes en amont


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