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Les principes du traitement Dr. David Rey CHU Strasbourg.

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1 Les principes du traitement Dr. David Rey CHU Strasbourg

2 Objectifs du traitement Diminuer la morbidité et la mortalité de linfection par le VIH Ceci en restaurant limmunité (nombre de lymphocytes CD5 > 500/mm3) Ce qui est possible grâce à une réduction maximale de la charge virale plasmatique Restauration immunitaire Limite le risque de sélection de virus résistants

3 Quand débuter un traitement ARV 1 Patients symptomatiques ou asymptomatiques avec un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm 3 (< 15 %) : le traitement est nécessaire dans tous les cas (AIa) 2 CD4 entre 200 et 350/mm 3 : il est recommandé de démarrer un traitement et de ne le différer que sil existe des arguments individuels (BIb) 3 Patients asymptomatiques et CD4 >350 /mm 3 : le traitement nest pas recommandé (AlIa) Une charge virale (CV) copies/ml ou un pourcentage de CD4 < 15 % peut cependant constituer un argument en faveur de la mise en route dun traitement 4 Dans tous les cas, le traitement antirétroviral doit être préparé, au besoin par un travail multidisciplinaire pour optimiser ladhésion au traitement 5 Les résultats du test de résistance génotypique réalisé lors du diagnostic de linfection doivent être utilisés pour guider le choix thérapeutique

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6 Quel traitement instaurer ? Trithérapie avec IP (choisir un médicament dans chaque colonne) Commentaires AbacavirLamivudine TénofovirEmtricitabine Zidovudine Fosamprénavir/r Lopinavir/r Saquinavir/r Abacavir + lamivudine : Kivexa ® Ténofovir + emtricitabine : Truvada ® Zidovudine + lamivudine : Combivir ® Fosamprénavir/r : 700/100 mg x 2/j Lopinavir/r : 400/100 mg x 2/j Saquinavir/r : 1000/100 mg x 2/j Trithérapie avec INNTI (choisir un médicament dans chaque colonne) Commentaires Abacavir Lamivudine Efavirenz Didanosine Emtricitabine Ténofovir Zidovudine Lintroduction conjointe dabacavir et dun INNTI expose au risque de ne pas permettre lidentification du médicament responsable en cas de survenue dune éruption cutanée ou dun syndrome dhypersensibilité

7 En pratique Inhibiteur TI 1Inhibiteur TI 2Inhibiteur NN TI Combivir 1 cp matin et soirViramune ou Sustiva 600 mg ou Kivexa ou Truvada Atripla (juin / septembre 2008 ?)

8 En pratique Inhibiteur TI 1Inhibiteur TI 2Inhibiteur de protéase KivexaKaletra TruvadaReyataz + Norvir

9 Traitement chez lenfant Dans le monde 2.3 millions denfants* VIH ont besoin de TARV sont traités - augmentation de la couverture de 50 % en 2006 mais - 15% seulement des besoins sont couverts en Afrique subsaharienne : les enfants représentent 14 % de ceux qui ont besoin de TARV, mais seulement 6% de ceux qui en reçoivent.

10 Bujumbura ESTHER 9 avril Enfant infecté Cinétiques des anticorps maternels et de l enfant Enfant non infecté

11 Enfants - adolescents Environ enfants infectés en France (données 2005) –10 à 20 nouveau-nés infectés par an –Une centaine dadolescents contaminés par an (2 % des découvertes) –2 000 enfants contaminés chaque jour dans le monde (Afrique sub-Saharienne ++) Principes de traitement extrapolés de lexpérience des adultes –Évaluation fondée sur les CD4 (%) et la CV mais importance du profil évolutif sur plusieurs tests –Évaluation de la tolérance et de ladhésion –Arrêt thérapeutique non recommandé –Complications chez lenfant identiques à ladulte Particularités pédiatriques –Deux profils évolutifs 15 % : forme évolutive précoce et sévère 85 % : forme évolutive de ladulte –Seuils de risque de maladie opportuniste supérieurs dans les premières années de vie –Difficultés liées à la galénique et au manque de données pharmacocinétiques et de tolérance –Programme vaccinal complet sauf BCG (dont antipneumococcique)

12 Bujumbura ESTHER 9 avril Le diagnostic dinfection à VIH chez lenfant avant 18 mois Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (VIH ADN ou VIH ARN) ou autre technique (Up24ag)

13 Bujumbura ESTHER 9 avril CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une immunodéficience sévère nécessitant linstauration dun traitement ARV* Marqueur immunologique critères de mise sous ART < 12 mois12 – 18 mois18 mois – 5 ans > 5 ans % CD4< 25 %< 20 %< 15 %< 10 % Taux de CD4 *< 1500< 750< 500< 200 Lymphocytes totaux * < 4000< 3000< 2300< 1200 * Selon OMS 2006

14 Bujumbura ESTHER 9 avril Les antirétroviraux disponibles chez lenfant INRTINtRTINNRTIP AZTTDF*NVPNFV ddIEFVLPV/r 3TCRTV FTCfosamprenavir (d4T)APV abc *TDF nest pas recommandé chez lenfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)

15 Bujumbura ESTHER 9 avril Génériques approuvés en juin 07 (OMS)

16 Bujumbura ESTHER 9 avril Formes combinées pédiatriques approuvés par lOMS Association : d4T + 3TC + NVP - Rapport NVP/NRTI plus élevé nourrissons - (5 mg – 20 mg – 35 mg) - 6 mg – 30 mg – 50 mg enfants - (10 mg – 40 mg – 70 mg) - 12 mg – 60 mg – 100 mg - comprimés sécables et dispersibles < 60 USD/enfant/an

17 Transmission mère - enfant Situation en France –1 500 grossesses par an (60 % de femmes dorigine africaine) –Transmission du VIH 1 à 2 % si recommandations suivies (multithérapies) 15 à 20 % en labsence de traitement antirétroviral –< 20 naissances denfants infectés par an Cas résiduels de TME dans lEnquête Périnatale Française (EPF) –Prise en charge tardive de la grossesse (3 e trimestre) –Traitement antirétroviral commencé tardivement –Défauts dobservance –Complications obstétricales (prématurité)

18 Traitement pendant la grossesse Toxicité pour la mère –INTI : association d4T + ddI contre-indiquée (acidose lactique) –INNTI : pas dinstauration de névirapine pendant la grossesse –Risque de prématurité : 15 % sous trithérapie ; 10 % sous bi- ou monothérapie Toxicité pour lenfant –INTI dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques) ténofovir : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de lossification –INNTI efavirenz : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre –Inhibiteurs de protéase (IP) passage transplacentaire faible et différent selon les IP données de tolérance des IP récentes insuffisantes (atazanavir, tipranavir, darunavir) passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si atazanavir

19 Traitement pendant la grossesse Grossesse et infection à VIH = grossesse à risque –Suivi multidisciplinaire (obstétrical renforcé, VIH mensuel) Prévention de la TME du VIH-1 –Trithérapie : ZDV + 3TC + 1 IP/r (LPV, SQV ou IDV) –Césarienne non conseillée si CV < 400 copies/ml à 36 SA –Césarienne programmée à 38 SA si CV > 400 copies/ml ou prise en charge tardive (8 e -9 e mois) Trois situations –Femme commençant sa grossesse sous ARV ARV efficaces, bien tolérés : poursuivre (sauf ARV contre-indiqué) ARV non efficaces ou à risque de toxicité : modification du traitement –Femme commençant sa grossesse en labsence dARV pas dindication thérapeutique maternelle : début des ARV à SA indication thérapeutique maternelle : début différé si possible à 12 SA –Femme non suivie, diagnostic de VIH tardif entre le 8 e mois et le début du travail : AZT + 3TC + LPV/r, césarienne pendant le travail : perfusion dAZT, NVP monodose mère et enfant

20 Traitement pendant la grossesse Traitement préventif postnatal –ZDV : le plus tôt possible, 2 mg/kg/6 h, pendant 6 semaines –adaptation posologique chez le prématuré –adaptation au génotype viral si virus maternel résistant Intensification avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP monodose si : –absence de prévention maternelle ou durée du traitement < 8 sem., ou –CV maternelle > copies/ml (voie basse) ou > copies/ml (césarienne programmée), ou –prématurité (< 33 SA) Surveillance des enfants exposés aux ARV –suivi clinique et biologique à la naissance, à M1, M3, M6, M12, M18-24 Allaitement contre-indiqué Calendrier vaccinal respecté à lexception du BCG, reporté à la date où la certitude de non-contamination de lenfant est obtenue


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