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Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux.

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1 Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux Segalen, INRA, USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae, Centre National de Référence des infections à chlamydiae, Bordeaux, France COREVIH – Santé sexuelle et infection à VIH- Lyon - 4 novembre 2011

2 Chlamydia trachomatis

3 Infection à C. trachomatis Infection commune Asymptomatique (50% H, 90% F) Complications : salpingite, stérilité, GEU, transmission HIV facilitée, persistance HPV? Curable Facile à diagnostiquer

4 En France Population infectée (3,2% des ans) – [ – ] cas Nombre de FIV : – Origine tubaire 40% – due à C. trachomatis (50% des indications tubaires) : 9000 cas 3000 cas GEU due à C. trachomatis

5 Infections humaines à C. trachomatis A-CL1-L3 Trachome Infections Sexuellement Transmises D-K LGV Problèmes de santé publique et dactualité

6 Problèmes dactualité La plus fréquente des IST bactériennes IST à C. trachomatis (D à K) Complications et séquelles féminines Nouveau variant de C. trachomatis en 2006 Monde entier Adolescents Jeunes adultes cas /an Taux de transmission > 75% : TTT partenaire

7 Dépistage : qui? et comment? données épidémiologiques disponibles en France Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla Enquêtes sur populations cibles - facteurs de risque: âge < 25 ans F< 30 ans H partenaires multiples… - centres à vocation dépistage: CDAG, CIDDIST planning familial, IVG - en Médecine préventive Enquête sur la population générale

8 Dépistage : qui? et comment? Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie) + 1 facteur de risque en population générale auto-prélèvements - 1 er jet durine chez lhomme - auto-écouvillonnage chez la femme Par PCR (JO ) : code 5257 Recherche dADN ou dARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout type déchantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.

9 Facteurs de risque identifiés Age (2,7%) 18-24(3,6%) Niveau déducationélevé (1%)bas (12,5%) Orientation sexuellehétero (2,6%)homo-bi (13%) Nbre de partenaires0-1 (2,4%) 2 (13,1%) Dernier partenaireprincipal (2%) nouveau (8,4%)

10 C. trachomatis, M. genitalium et N. gonorrhoeae Chez la femme enceinte (PHRC MATIST) AgeNombreCT %MG %NG % ,50, ,92, ,30, ,50,40

11 Notice explicative « Femme » (1)

12 Notice explicative « Femme » (2)

13 Dépistage : qui? et comment? Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie) + 1 facteur de risque en population générale auto-prélèvements - 1 er jet durine chez lhomme - auto-écouvillonnage chez la femme Par PCR (JO ) : code 5257 Recherche dADN ou dARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout type déchantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.

14 Modification de la nomenclature Suppression des actes 5254 : recherche directe par méthode immunologie 5255 : recherche par culture 5256 : recherche dADN ou dARN par hybridation moléculaire Reformulation de lacte 5257 Recherche dADN ou dARN par amplification génique in vitro sur tout type déchantillons à partir de sites possiblement infectés Une seule cotation par patient B85

15 TAANs (tests damplification des acides nucléiques) en France Automates : extraction-amplification (CT/NG) – Multi-tests (Roche, Abbott, Gen-Probe, BD, Siemens) – Test unitaire (GenExpert) Trousse sur amplificateur fermé: Bio-Rad (CT/NG/MG) Trousses (amorces+sondes) : Diagénode, Argène, Quiagen….adaptables sur amplificateur ouvert (PCR en temps réel) Seegene : PCR en point final avec lecture sur gel (6 ou 7 micro-organismes)

16 Choix des TAANs De plus en plus ouvert Des performances comparables Des cadences adaptables Un nombre croissant de micro-organismes détectables: CT, CT/NG, CT/NG/MG, CT/NG/MG/TV et des virus, herpes, HPV….

17 Anorectite Aigüe: Tenesme, douleur, Pus, diarrhée ulcération(s) ano-génitale Adénite inguinale Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3) Actualité Epidémie de LGV rectale en Europe C. trachomatis L2b Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR

18 LGV -Endémique Afrique, Asie, Amérique du Sud, Caraïbes -Exceptionnelle en Europe (cas importés) - Avril 2004 : Alerte Européenne grâce au Système Européen de Surveillance des IST (ESSTI) 13 cas de LGV rectales serovar L2, Rotterdam- Eté 2003 Homosexuels masculins, ans 11VIH+, 6/13 IST concomittante Rapport anaux non protégés avec des partenaires anonymes dans plusieurs pays européens dont la France Information des partenaires (réseaux, CNR)

19 surveillance prospective cas suspect : rectite symptomatique chez un homme 3 Laboratoires parisiens CNR Bordeaux InVS Echantillon PCR CT + / trimestre Echantillon PCR CT + / trimestre genotypage Statut VIH cas confirmé : échantillon ano-rectal PCR + génotype L2 (L2b)

20 Génotypage omp1 de Chlamydia trachomatis Echantillon rectal PCR + 1) extraction 2) PCR ciblée gène omp1 fragment 1100pb 3) hydrolyse de restriction(AluI et triple hydrolyse HinfI, HpaII, EcoRI) et analyse sur gel de polyacrylamide 4) séquençage L2b

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22 Identification des souches L2b Séquençage du domaine variable V2: mise en évidence dune mutation ponctuelle AA 162 L2 L2b AAT AGT Asp Ser

23 Surveillance prospective 125 cas Durée moyenne des symptomes: 15 jours Alerte

24 5 Pays-Bas: 144 cas France : 243 cas UK: 34 cas Belgique: 27 cas Allemagne: 20 cas Suède: 3 cas Espagne: 2 cas Situation Epidémiologique en Europe 2005

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26 Paris 781/291 Bordeaux 25/14 Marseille 2/3 Lyon 16/6 Mulhouse 1/2 Dijon 0/1 Lille /Tourcoing 21/32 Toulouse 0/3 Caen 0/1 Brest 0/1 Nîmes Montpellier 2/3 Strasbourg 5/0 Amiens 1 Répartition en France LGV/ non LGV (902/391 cas) /1 Blois Nantes 0/1

27 Mise en place dun réseau de surveillance en 2010 : recueil de données cliniques, comportementales et biologiques

28 cible pmp H des souches L : délétion 36 bases/98 PCR en sonde Taqman Détection spécifique des souches L Réponse : + la souche est de sérovar L - la souche appartient à un autre sérovar

29 Participation au réseau 40 Laboratoires dont 11 en île de France (27%) 150 cliniciens dont 100 en île de France (66%) Taux de réponse des cliniciens : 46%

30 Répartition géographique Paris : 74%81% LGV Province:26%56% non L Données biologiques LGVnonLp HIV+84%54%<10 -8 Syphilis50%35%0.04 Gono+19%31%0.1 Données cliniques LGVnonLp Symptômes cliniques98%78%<10 -7 Écoulement rectal65%37%0.001 Ulcération anale40%27%0.009 Données comportementales LGVnonLp MSM97%90%0.06 Partenaire occasionnel63%56%0.1 > 5 partenaires46%48%0.1

31 IST C. trachomatis (D-K) non compliquées Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 7J ou Azithromycine : Zithromax® 1 g, à jeun, monodose Traitement du / des partenaire(s) Rapports sexuels protégés

32 LGV rectale à C. trachomatis Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 21j ou Erythromycine 500mg x2 /J, 21 j Azithromycine : Zithromax® durée et posologie à valider Partenaire(s) ? 60 jours précédant le début des signes cliniques

33 Traitement des infections à C. trachomatis Résistance acquise ? Pas clair mutations possibles in vitro acquisition de gènes résistance ? Echec thérapeutique ? 10% persistance contrôle post-thérapeutique conseillé à 5-6 semaines arrêt du traitement contrôle de non recontamination à 3 – 4 mois

34 LES MYCOPLASMES UROGENITAUX

35 Les mycoplasmes uro-génitaux Pouvoir pathogène Femme (hors grossesse)Homme Ureaplasmacommensauxopportunistes non pathogènesUNG si > seuil M. hominisparticipe à la vaginoseNon pathogène M.genitaliumcervicite urétrite chronique

36 Les mycoplasmes uro-génitaux Rechercher : lequel? Quand? Comment? Ureaplasmauniquement chez lhomme devant une UNG sur 1 er jet durine ou pvt urétral culture quantitative critère de pathogénicité > 10 4 UCC/ml urètre > 10 3 UCC/ml urine M. hominisinutile chez lhomme ou la femme (hors grossesse ou infection haute) M.genitaliumchez lhomme devant une UNG surtout récidivante 1 er jet durine ou pvt urétral par PCR

37 Sensibilité et résistance naturelles Tous les mycoplasmes résistent aux: - bétalactamines - rifampicine - polymyxins, acide nalidixique, sulfamides Antibiotiques potentiellement actifs in vitro: - Tetracyclines - MLSK - Fluoroquinolones - Chloramphenicol - Aminoglycosides

38 Résistance acquise chez les mycoplasmes Concerne tous les antibiotiques de 1ère intention tetracyclines, MLSK, fluoroquinolones In vitro, la sélection de mutants résistants est possible avec tous les mycoplasmes humains et tous les AB In vivo, variable suivant lAB et lespèce

39 Résistance acquise. Résistance aux tetracyclines - 19 % Mh, 4 % U spp. - acquisition du gène tet(M) Résistance aux macrolides - rares cas chez Mh (R à josamycine) et U spp. - 10% M. genitalium (azythromycine) - mutations dans gène 23S rRNA Résistance aux fluoroquinolones (FQ) - rares cas chez les immunodéprimés traités par FQ - observée chez Mh et U spp. (1 % isolats) - altération de la cible

40 Traitement des urétrites masculines à mycoplasmes U. urealyticum: UNG (comme C. trachomatis) Azithromycine monodose Doxycycline 7 jours M. genitalium: UNG ttt dox : taux déchec 60% ttt azi : taux déchec 28% Recommandations : 5 jours dazithromycine 500mg 1er jour puis 250 mg pdt 4 jours Ou 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine (à réserver)

41 IST à CT/NG/MG: fréquence ? Données Bordeaux 4 mois 2011 Tout venantSymptomatiquesAsymptomatiques CIDDIST CDAG IVG PF CT9,1%7,5% 7% 7% 4,7% NG1,5%3,3% 0,2% 1,5% 0% MG 4,6%3% NF 3% 0,7% Infections mixtes : 14 cas CT/MG = 3 cas CT/NG = 8 cas NG/MG = 1 cas CT/NG/MG = 2 cas Proportion infections mixtes CT = 8,5% (13/153)NG = 44% (11/25)MG = 16% (6/36)

42 Recommandations Diagnostic – CT/NG (a- et symptomatiques) – Si persistance des symptômes : MG – Avenir : CT/NG/MG Traitement – Si NG+ associer traitement CT – Si persistance des symptômes, traiter MG


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