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La prévention des rechutes Dr Catherine de Bournonville CHU Rennes DU addictologie 2011-2012.

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1 La prévention des rechutes Dr Catherine de Bournonville CHU Rennes DU addictologie

2 Prévention de la rechute : les conditions générales en consultation Connaissances : de la dépendance tabagique Pharmacologique Psycho-comportementale des facteurs de vulnérabilité, et leur identification chez le patient du déroulement du processus de sevrage dans le temps, pour aider son patient à anticiper

3 Prévention de la rechute : les conditions générales en consultation Qualité de la relation avec le patient, (empathie) afin qu'il soit assez en confiance pour : parler de ses craintes maintenir le suivi afin de gérer la rechute quand elle est survenue considérer le tabacologue comme une ressource potentielle en cas de rechute. Attitudes du thérapeute : Comprend Écoute et ne juge pas Conseille mais ne décide pas pour le patient Admet la rechute comme une étape dans la maturation vers larrêt Suivi sur le long terme UN SAVOIR ET UN SAVOIR-ETRE dans la durée

4 Sevrage tabagique sans aucune aide 18 Seuls 3 à 5 % des fumeurs sarrêtant sans aide réussissent à sabstenir à long terme La plupart des rechutes ont lieu dans les 8 premiers jours sans aide = sans recevoir de traitement actif tel quil est défini par le US Public Health Service. 18- Hughes J et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004;99:29–38. *Les courbes représentant les fumeurs non traités qui rechutent dans les 6 mois après leur tentative darrêt proviennent de plusieurs études Temps avant rechute (j) * Pourcentage d'abstinents

5 La rechute : un phénomène fréquent Deux phases successives dans larrêt du tabac le sevrage « aigu » : 1 à 3 mois le maintien dans labstinence et la prévention des rechutes 75 à 80 % des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent larrêt Sil ny a pas daction spécifique le taux de rechute est de 80 à 90 % à 1 an.

6 Arrêter de fumer = un parcours dont la rechute fait le plus souvent partie Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47: % % Envisage de sarrêter Décide de sarrêter Essaie darrêter Recommence préparation Ne recommence pas % Maintien Fumeur satisfait Arrête

7 Arrêter de fumer, un parcours par étapes Deux objectifs court et moyen terme Arrêter Ne pas reprendre (!) Objectif long terme : ex-fumeur "stabilisé" Ne fume plus du tout Maîtrise sans l'usage de sa cigarette toutes les situations de la vie courante, sans souffrance Sait qu'il ne doit pas reprendre une cigarette sous peine de réactiver un processus de dépendance Peut avoir des envies de fumer dans certaines circonstances, même 15 ans après… Mais ne le fait pas car "pourquoi le ferait-il"? (globalement n'est "pas plus malheureux sans sa cigarette")

8 SEVRAGE : les deux temps 1 – Arrêter 2 – Ne pas reprendre…

9 La période initiale : objectifs Bien contrôler le manque physique "Gérer" les envies Trouver un nouvel équilibre Identifier les bénéfices à ne plus fumer et insister Eviter les petits tracas du sevrage : RGO, troubles du transit, allergies, mauvais usage des substituts... Prise en charge du poids, de la faim, des phénomènes anxiodépressifs, des troubles sommeil, des troubles de la concentration.

10 Arrêter de fumer : un long apprentissage Tout commence après….. : se maintenir dans labstinence : les expériences passées la vigilance, envisager la rechute comme possible un jour après lautre un soutien prolongé

11 La durée du suivi : un facteur de réussite

12 Rechute : causes principales Contexte social favorisant la rechute participer à une fête avec des amis discuter autour d'un café dans une ambiance décontractée être en compagnie d'autres fumeurs prendre un verre dans un bar enfumé Situation émotionnelle négative traverser une période de crise (accident ou décès d'une personne proche) vivre une situation d'angoisse extrême ou de stress s'énerver à propos de quelqu'un ou de quelque chose être en disputes ou en conflits être frustré(e) à cause d'une prise de poids Causes liées aux manifestations de dépendance le matin en se levant quand la personne est physiquement passive quand la personne réalise que la dernière cigarette remonte à longtemps quand la personne constate qu'arrêter de fumer est extrêmement difficile

13 Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce Signes évocateurs : syndrome de manque Stratégie immédiate : Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage Réévaluation dans la semaine Accepter la durée de cette substitution Le réveil de la dépendance physique : à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit …( apprentissage ) un événement marquant une exposition au tabagisme environnemental refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies

14 Le syndrome du sevrage 15, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242– West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited Agitation ou impatience (< 4 semaines) Augmentation de lappétit ou du poids (> 10 semaines) Syndrome de sevrage Humeur dysphorique ou dépressive (< 4 semaines) Irritabilité, frustration ou colère (< 4 semaines) Difficultés de concentration (< 4 semaines) Insomnie (< 4 semaines) Envie impérieuse de fumer (> 10 semaines)

15 Persistance ou réapparition de la dépendance physique : une cause de rechute précoce Signes évocateurs : syndrome de manque Stratégie immédiate : Trouver la substitution à dose optimale au plus vite, pour supprimer tout signe de sevrage Réévaluation dans la semaine Accepter la durée de cette substitution Le réveil de la dépendance physique : à tout moment, parfois après des années (id autres toxicomanies) une seule cigarette suffit …( apprentissage ) un événement marquant une exposition au tabagisme environnemental refournir de la nicotine : * stabiliser pendant environ 1 mois * diminuer les posologies

16 Démotivé? La perte de motivation, et la nostalgie de la fume : Une motivation frustre au départ Quand le doute sinstalle avec le temps : la nostalgie D'autant plus que l'arrêt a été "imposé de l'extérieur" (ex : hospitalisation,…)

17 La perte de motivation, la nostalgie de la fume Une motivation frustre au départ, qu'on cherche à améliorer progressivement : jarrête de fumer car il le faut je veux arrêter car jai envie de… contrainte projet cest pour ma femme Jai envie darrêter lautre moi personnel je vais arrêter pour ne pas je vais arrêter pour … la peur projet positif Une motivation intime, positive, projetée vers lavenir (parfois impossible car phénomène dépressif). Intérêt des entretiens motivationnels (voire cours à ce sujet)

18 La perte de motivation, la nostalgie de la fume Quand le doute sinstalle avec le temps Facteurs de risque : Loubli des inconvénients à fumer Le souvenir des bienfaits à fumer (plaisir+++) "Juste une ou 2 …" Un passage difficile Risque dune reprise «choisie», rationalisée (commun à toutes les addictions)

19 La perte de motivation, la nostalgie de la fume Quand le doute sinstalle avec le temps Si doute : revenir à ses motivations de départ (positives) se souvenir des difficultés de l arrêt Juste une ou 2 : est-ce possible ? Le mécanisme de la dépendance physique. Faire à nouveau le choix dêtre plus libre et plus fort que la cigarette Proposer de poser un acte qui signifie : je suis toujours un ex-fumeur Pour le soignant : plus convaincant si convaincu…mais il faut aller chercher les motivations du patient

20 La prise de poids à l'arrêt du tabac

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23 La dépression à l'arrêt du tabac

24 Dépression et tabac Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière). % de dépressifs (DSMIII) Chez les sujets en dépression majeure: 74% fumeurs L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel. 5 Pop. générale non fumeurs fumeurs et ex. fumeurs 5,1% 2,9% 6,6% Source: A Glassman JAMA 1990, 264:

25 Dépression et arrêt du tabac Existence probable de facteurs induisant à la fois la dépression et la dépendance au tabac Environnementaux Génétiques L'humeur dépressive une semaine après le sevrage = facteur prédictif de rechute Si substitution nicotinique adaptée : moins de troubles de l'humeur moins de rechutes précoces. Survenue : 3 et 6 semaines après l'arrêt du tabac La dépression : un diagnostic médical dépistage possible à l'aide de tests, par des non médecins, avec validation médicale obligatoire ensuite.

26 Le test HAD (voir dossiers) Questions renseignant sur l'anxiété (questions"A") et la dépression (question"D") Score de 0 à 21 pour chaque item Si score suspect : avis médical+++, voir avis psychiatre si idées suicidaires.

27 Interprétation du test HAD A = Anxiété Score optimal < 8 Entre 8 et 10 : peu marquée Entre 11 et 21 : modérée à sévère D = Dépression Score optimal < 8 Entre 8 et 10 : peu marquée Entre 11 et 21 : modérée à sévère Et score A + D : 13 : état dépressif mineur 19 : état dépressif majeur "Echelle mise au point et validée pour fournir aux médecins non psychiatres un test de dépistage des troubles psychologiques les plus communs : anxiété et dépression. Elle permet didentifier lexistence dune symptomatologie et den évaluer la sévérité."

28 Traitements médicamenteux de la dépression post sevrage tabagique Inhibiteurs de la Recapture de la Serotonine (IRS): Fluoxétine (Prozac ® ) Citalopram (Seroplex ® ) Attention : pas d'efficacité en soi sur la dépendance tabagique Durée : 6 mois avec un suivi médical régulier Association avec anxiolytiques et/ou hypnotiques en début de traitement Bromazépam (Lexomil ® ), Alprazolam (Xanax ® ) Zopiclone (Imovane ® )

29 Le rôle de l'environnement Le tabagisme : un comportement renforcé par une dépendance Pavlov = réflexe conditionné Skinner = conditionnement opérant Renforcements positifs et négatifs (manque) Manque = pensée obsédante, pulsions, dépendantes de lenvironnement extérieur ou intérieur. Aggravé par le manque physique

30 Les conditionnements…

31 « Les bonnes vieilles sonneries » Les sonneries du fumeur - le conditionnement : Pavlov : les sonneries déclenchant des envies… pas des besoins Skinner : le souvenir des récompenses à fumer, le renforcement. Identifier le contexte, décrire : Événements de la journée Produits Aspects sensoriels : odeur +++, vue Émotions +++ : difficiles à gérer car de haut niveau positives (ex. convivialité, événement de vie heureux, contexte festif) négatives (ex. stress chronique familial, professionnel, stress aigu, les coups durs)

32 Un outil : le tableau de bord Jour et heure Situation, lieu, circonstance Besoin ou envie de fumer (de 0 à 10) Ce que je ressens émotion Ce que je pense Ce que m'a procuré cette cigarette Plaisir (de 0 à 10) Solutions à envisager

33 Rôle de l'environnement : Stratégie en début de sevrage Au début du sevrage, différencier envies et besoins envies : soccuper, casser les automatismes besoins : nicotine

34 LES EMOTIONS… Activation haute : excité, énervé, agité, impatient, Colère, agressivité : sentiment d'injustice, irrité, en colère envers quelqu'un Activation basse : endormi, mou, immobile, Anxiété : oppressé, inquiet Items phobiques : peur de la décision, de déléguer, du regard de l'autre, du jugement peur de ne pas faire assez, de ne pas faire assez bien, de s'opposer, de dire non, de dire oui, honte, de ne pas y arriver, Recherche psychostimulation : dispersé, difficulté à se concentrer, Items dépression : sentiment d'infériorité, abattu, démoralisé, Emotions positives : joyeux, gai, content, Frustré …

35 LES PENSEES Tout, mais pas agresser mes proches Je ne vais pas y arriver On ne va plus m'apprécier A quoi bon, il faut bien mourir de quelque-chose Juste une Je ne vais pas être à la hauteur Je deviens fou…

36 Rôle de l'environnement : Stratégie en début de sevrage Identifier les sonneries les plus fréquentes les supprimer les modifier légèrement opposer aux sonneries identifiées dautres réponses que la cigarette : anticiper.

37 Rôle de l'environnement : Stratégie en début de sevrage Si le besoin réapparaît, après une cigarette ou une exposition à un tabagisme environnemental, risque d'escalade, réagir au plus vite : substitution : plan durgence consultation si besoin : pour déculpabiliser, TSN, positiver,transformer un échec ressenti en expérience utile à lavenir, comprendre...

38 Rôle de l'environnement : Au stade de maintenance Transformer une reprise de cigarette en "accident de parcours" et non en rechute : Dédramatiser pour ne pas prendre la 2e, la 3e Faire mémoire, expliquer Prendre la juste mesure entre la dramatisation et la banalisation : c'est risqué, mais la situation était délicate pour moi (évite culpabilisation excessive) Renforcer ses choix à ne pas poursuivre, le plus vite possible Poser un acte signifiant "je suis un ex fumeur" Se féliciter davoir résisté. "Le rachat du paquet"…


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