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Curage lombo-aortique et cancer de lovaire Hilde Merckelbagh-Coudrieau DES Gynécologie-Obstétrique 24/04/2013.

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1 Curage lombo-aortique et cancer de lovaire Hilde Merckelbagh-Coudrieau DES Gynécologie-Obstétrique 24/04/2013

2 CANCER DE LOVAIRE 4430 nouveaux cas en décès en e cause de cancer chez la femme 4e cause de décès chez la femme Age médian au diagnostic : 65 ans FR : prédisposition génétique (10% cas), nulliparité, règles précoces, ménopause tardive Diagnostic tardif – pronostic sombre : ¾ diagnostiqués à un stade avancé Survie à 5 ans : 45% 90% de cancers épithéliaux

3 CLASSIFICATION FIGO

4 Recommandations de lINCA Traitement chirurgical Stades IA, IB, IC : –Stadification par coelioscopie ?

5 Recommandations de lINCA Traitement chirurgical Stades IIA à IV :

6 Recommandations de lINCA Traitement chirurgical - Si carcinose importante ? - Résécabilité coelio vs laparo ?

7 DEFINITION et ANATOMIE Exérèse de la totalité dune zone cellulo- ganglionnaire Zone rectangulaire délimitée par : Veine rénale gauche Uretère gauche Uretère droit Bifurcation aortique EMC

8 ANATOMIE Les différentes aires du curage lombo-aortique : EMC Précave Latérocave Présacrée Iliaque externe interaorticocave Préaortique Latéro-aortique Iliaque primitive

9 TECHNIQUE CHIRURGICALE Laparotomie = voie de référence Incision xypho-pubienne++ Installation : Opérateur à gauche de la patiente 3 écarteurs autostatiques (valve sus-pubienne, Gosset, Olivier) Technique : Incision du péritoine de la gouttière pariéto-colique droite et décollement colique droit Incision du feuillet gauche du mésentère veine mésentérique inférieure (exposition du rétropéritoine) Amorce du décollement du bloc duodéno-pancréatique (refoulement du côlon ascendant et de l angle droit)

10 Laparotomie Visualisation veine rénale gauche et ligature-section de la veine ovarienne droite à 1cm de son origine sur la VCI (après repérage de luretère droit) Exérèse des ganglions latérocave, précave et interaorticocave de bas en haut ( attention aux vaisseaux lombaires) Accès à lorigine de lAMI, repérage de luretère gauche, ligature- section de lartère ovarienne gauche, exérèse du pédicule lombo- ovarien, exérèse ganglions pré et latéroaortiques (sus et sous AMI) Exérèse des ganglions du promontoire Exérèse des ganglions iliaques primitifs bilatéraux Drainage aspiratif pelvien +/- interaorticocave (à enlever entre J3 et J7 sinon entretient la lymphocèle) Pas de péritonisation

11 Coelioscopie Abord transpéritonéal Installation : Patiente à plat, jambes en légère abduction puis Trendelenburg et bascule latérale gauche de la table Colonne vidéo à la tête de la patiente Chirurgien entre les jambes de la patiente, aide à gauche de la patiente Situation de Y inversé Technique : Trocart endoscopique ombilical ou sus-ombilical Trocarts instrumentaux hauts et latéralisés, trocart sus-pubien et +/- trocart dans HCGche Refoulement de lepiploon, anse jéjunales, premières anses iléales dans HCGche Mobilisation du bloc duodéno-pancréatique Abord péritonéal direct à la racine du mésentère : incision du péritoine postérieur sur 5cm le long de la. iliaque commune droite et de laorte

12 Coelioscopie Abord rétropéritonéal Stadification = voie extrapéritonéale gauche Installation : –Patiente : Décubitus dorsal Son bord gauche aux limites de la table Bras gauche perpendiculaire à son axe –Equipe chirurgicale : Chirurgien à gauche du malade, aide à côté –Matériel : Colonne de coelio à droite de la patiente Pas de nécessité de Trendelenburg

13 Coelioscopie Abord rétropéritonéal Technique : –Laparoscopie diagnostique –OPEN COELIO : incision cutanée de 2 cm à 2 travers de doigt au-dessus et en dds de lEIAS sur la ligne claviculaire moyenne (en dhs des m. grands droits) Traversée pariétale plan par plan jusquau péritoine Effondrement du fascia transversalis, décollement du péritoine pariétal (au doigt) des m. pariétaux jusquau m. grand psoas Perception des battements de la. iliaque commune gauche Insufflation (12mmHg) et visualisation m. grand psoas, aorte, uretère et péritoine pariétal 1er trocart de 5mm au-dessus de la crête iliaque gauche en regard de ligne médio-axillaire gauche

14 Coelioscopie Abord rétropéritonéal 2e trocart de 5mm sur la ligne claviculaire externe quasiment au contact de larc costal Trocart de 10mm en triangulation à mi-distance entre les 2 trocarts de 5mm (optionnel) –Repérage : Décollement large du péritoine pariétal portant luretère et le pédicule gonadique puis le m. grand psoas en arrière et laorte en dds Repérage de la. iliaque commune gauche qui croise luretère Repérage de la veine rénale gauche en suivant la veine ovarienne Repérage de la bifurcation aortique en bas et la. iliaque com. dte Repérage de la. mésentérique inférieure Libération progressive de la face antérieure de laorte de bas en haut jusquau duodénum

15 Coelioscopie Abord rétropéritonéal Coagulation section de la. ovarienne gauche –Résection des différents paquets ganglionnaires –Ganglions extraits dans un sac endoscopique –Hémostase/lymphostase à la bipolaire –Lavage –Exsufflation extrapéritonéale –Drainage de la gouttière pariéto-colique gauche par ouverture du péritoine pariétal en laparoscopie classique –Exsufflation de labdomen –Fermeture des orifices cutanés

16 Coelioscopie Abord rétropéritonéal Avantages : –Limite les adhérences post-opératoires –Pas de gêne par les anses grêles –Pas de douleur scapulaire –Qualité du prélèvement similaire Inconvénients : –Temps opératoire augmenté (apprentissage) –Réabsorption augmentée du C02

17 COMPLICATIONS En per-opératoire : –Plaie vasculaire –Plaie urétérale –Plaie viscérale –Echec –Laparoconversion En post-opératoire : –Thrombo-embolique –Hémorragie –lymphocèle


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