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Intervention de Richter

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Présentation au sujet: "Intervention de Richter"— Transcription de la présentation:

1 Intervention de Richter
S.JOST DES GO

2 = Sacro-spinofixation (1968)
Principe : amarrage du dôme vaginal au ligament sacro-épineux. Indication initiale : ttt du prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie Indication élargie aux prolapsus opérés par voie vaginale

3 Installation Position gynécologique Deux aides
Instrumentation classique de voie vaginale avec valves++ Sondage urinaire…ou pas

4 Rappels anatomiques LSC s’insère sur epine sciatique et se dirige en arrière pour s’insérer sur les deux dernières vertèbres sacrées et les deux premières coccygiennes Rapports postérieurs : pédicule vasculo-nerveux honteux interne qui contourne le ligament au niveau de l’épine, racines du plexus sciatique qui convergent obliquement

5 Colpotomie postérieure
3 pinces Kocher sur la ligne médiane de la paroi vaginale postérieure entre le fond vaginal et le vestibule. La première sur le fornix vaginal (cicatrice d’hystérectomie) Deux valves de Breisky de part et d’autre. Infiltration facultative de 60mL de Xylo adrénalinée à but d’hydrodissection.

6 Colpotomie postérieure
Mise en place de pinces d’Allis. Incision médiane du fond vaginal jusqu’à 1 à 2cm de la fourchette vaginale.

7 Dissection recto-vaginale
Finalisation de la dissection au doigt. Saisie du rectum et section des fibres qui se tendent à ras du vagin.

8 Ouverture de la fosse para-rectale
Refoulement du rectum vers la ligne médiane

9 Ouverture de la fosse para-rectale
Mise en place d’une mèche à prostate dans le sillon ouvert. Sillon entre le mésorectum et les muscles élévateurs ouvert aux ciseaux

10 Exposition et suture Passage d’un fil non résorbable perpendiculairement, à 2cm en dedans de l’épine ischiatique, d’arrière en avant. +- 2ème fil. Retirer progressivement la valve latérale en suivant le muscle élévateur jusqu’à visualiser le ligament sacro-épineux.

11 Contrôle de l’hémostase
Faire un TR pour vérifier l’intégrité du rectum lors du retrait des valves. Retrait de la mèche à prostate En cas d’hémorragie, comprimer la fosse para-rectale par une mèche plusieurs minutes, +-clips. Si échec : compression et embolisation.

12 Suspension du fond vaginal
Confection de deux bandelettes vaginales de 3cm de long sur 1 de large, à 2cm du fond vaginal. (artifice de Crépin) Désépidermisation. Essai de réintégration du fond vaginal.

13 Suspension du fond vaginal
Faufilage par un des fil de sacrospinofixation.

14 Fermeture Fermeture de la colpotomie, avec un faufilage de la base des bandelettes qui sont enfouies sous le surjet. But des bandelettes : augmenter la solidité de la sacrospinofixation.

15 Fermeture A 5 cm de la fourchette, serrage des fils de sacrospinofixation permettant la réintégration du vagin postérieur vers l’arrière de la cavité pelvienne. Si excès vaginal, résection parcimonieuse à cette étape.

16 Suites et complications
+- Mèche vaginale 24h + sonde urinaire

17 Selon Cosson et Querleu, pas de sacrospinofixation sans myorraphie des muscles élévateurs qui complète le temps postérieur de la cure de prolapsus. Variante possible : utilisation de matériel spécifique type Endostitch…

18 Sources Sacrospinofixation du dôme vaginal selon Richter, M. Cosson, B Occelli, D Querleu. Websurg Traitement des prolapsus génitaux par la voie vaginale, D. Dargent, P. Mathevet, G. Mellier. EMC gynécologie. Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par voie vaginale, L. Boulanger, JP Lucot, P Collinet, M. Cosson. EMC Urologie. Suspension du fond vaginal selon Richter, Chirurgie vaginale. M.Cosson, D.Querleu, D.Dargent Traitement du prolapsus utérin et du dôme vaginal par voie vaginale. R de Tayrac, V. Letouzey, P. Costa, F. Haab, V. Delmas. Prog Urol 2009, 19, 13,


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