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SGS : Approches évolutives de la gestion de la sécurité Kathy Fox, membre du Bureau Commission canadienne de sûreté nucléaire Ottawa (Ontario) Le 25 mars.

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1 SGS : Approches évolutives de la gestion de la sécurité Kathy Fox, membre du Bureau Commission canadienne de sûreté nucléaire Ottawa (Ontario) Le 25 mars 2011

2 Aperçu Réflexions initiales sur la sécurité Leçons à apprendre –Dérive organisationnelle –Adaptations des employés –Identification et déclaration des dangers Systèmes de gestion de la sécurité –Ce qui fonctionne –Ce qui ne fonctionne pas –Pourquoi? 2

3 3 Réflexions initiales sur la sécurité Nenfreignez pas les règlements et ne commettez pas derreurs Absence de pannes déquipement Portez attention à ce que vous faites Suivez les procédures dexploitation normalisées La sécurité est assurée

4 Sécurité Absence de risques Mais pourquoi pas? 4

5 Modèle de Reason (« fromage suisse ») 5 Défenses Insuffisantes Événement Défaillances actives et conditions dangereuses latentes Défaillances actives Fenêtre limitée de potentiel dévénement Conditions dangereuses latentes Activités productives Gestes dangereux Conditions préalables Précurseurs psychologiques aux gestes dangereux Direction Lacunes Décideurs Mauvaises décisions Conditions dangereuses latentes

6 6 Sidney Dekker : Comprendre lerreur humaine La sécurité nest jamais le seul objectif visé Les gens font de leur mieux pour concilier différents objectifs en même temps Un système nest pas automatiquement sûr Les pressions exercées par la production influent sur les compromis ______ S. Dekker (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

7 7 Sydney Dekker : Comprendre lerreur humaine Erreur humaine OutilsTâches Environnement dexploitation

8 Pourquoi se concentrer sur la gestion? 1.Les décisions de la gestion ont une sphère dinfluence plus étendue sur lexploitation 2.Les décisions de la gestion ont un effet à plus long terme 3.Les gestionnaires créent lenvironnement dexploitation 8

9 Équilibrer des priorités concurrentes Service Sécurité 9

10 Dérive « Une dérive découle des processus normaux nécessaires à la conciliation des pressions différentielles dune organisation (efficacité, utilisation des capacités, sécurité) dans un cadre où lincertitude technologique et limperfection des connaissances sont inhérentes. » Dekker (2005:43) 10

11 11 MK Airlines (octobre 2004) Fuselage principal et moteur numéro 4 Partie inférieure du fuselage arrière trouvée dans le monticule

12 Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) Un SGS intègre la sécurité dans toutes les activités quotidiennes. « Un processus systématique, explicite et exhaustif de gestion des risques de sécurité… il devient partie intégrante de la culture de lorganisation et de la façon dont les gens perçoivent et effectuent leur travail ». Reason (2001:28) 12

13 Pourquoi changer? Lapproche traditionnelle de la gestion de la sécurité était basée sur : le respect des procédures dexploitation normalisées la conformité aux règlements ne pas faire derreurs une réponse réactive à la suite des accidents Cette approche sest prouvée insuffisante pour réduire les taux daccident 13

14 14 Éléments dun SGS Identification des dangers Déclaration et analyse des incidents Forte culture de sécurité

15 15 SGS : Identification des dangers Lidée essentielle est de trouver le problème avant que le problème ne vous trouve. Cependant… Il est difficile de prédire toutes les interactions possibles entre des systèmes apparemment indépendants (aussi connues sous le nom de : « interactions complexes ») 1 _________ 1 C. Perrow (1999) Normal Accidents, Princeton University Press

16 Limagination nécessaire 16

17 Analyse des risques Les défis : –Évaluation inadéquate des risques engendrée par des changements opérationnels (dérive vers léchec, capacité limitée à réfléchir à TOUTES les possibilités). 1, 2 –Écarts par rapport aux procédures réinterprétés comme la norme _________ 1 S. Dekker (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates 2,3 D. Vaughan (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press

18 18 Adaptations des employés Il est difficile de les détecter au sein dune organisation car des changements progressifs se produisent en permanence Les exploitants de première ligne créent des « pratiques localement efficientes » Pourquoi? Pour faire en sorte que le travail soit accompli. Les réussites antérieures sont considérées comme une garantie de sécurité future

19 19 Fox Harbour

20 20 Assiette de lavion au seuil de piste Assiette du Challenger 604 Assiette du Global 5000 Hauteur des yeux du pilote Chemin à 45 pieds au- dessus du niveau de la mer (ASL) Impact avec le sol Piste datterrissage à 52 pieds (ASL)

21 21 Conflits dobjectifs

22 Signaux de faiblesse 22

23 23 Déclaration des incidents Les défis : Déterminer quels incidents devraient être signalés Analyser les « incidents évités de justesse » pour trouver des occasions daméliorer le système Lacunes dans les capacités danalyse des compagnies dans le cadre de limitations des ressources et de priorités concurrentes

24 24 Déclaration des incidents (suite) Les défis (suite) : Le rendement fondé sur les tendances des erreurs est trompeur : labsence derreurs ou dincidents ne signifie pas labsence de risques Déclaration volontaire par rapport à obligatoire, confidentielle par rapport à anonyme Systèmes punitifs par rapport aux systèmes non punitifs Qui reçoit les déclarations des incidents? 24

25 25 SGS : Culture organisationnelle Un SGS est aussi efficace que la culture organisationnelle dans laquelle il est ancré Des groupes de travail créent des normes, des croyances et des procédures uniques à leurs tâches particulières, créant ainsi la culture de groupe de travail 1 Des caractéristiques indésirables peuvent se développer : manque de communication efficace, dépendance trop importante par rapport aux réussites antérieures, manque de gestion intégrée au niveau de lorganisation 2 _________ 1 D. Vaughan (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press 2 Columbia Accident Investigation Report, vol. 1, août 2003

26 26 SGS : Responsabilité Criminaliser ou non : cest la question Selon Dekker… –La sécurité en souffre lorsque les opérateurs sont pénalisés –Les organisations investissent dans un comportement défensif plutôt que daméliorer la sécurité –La circulation dinformation essentielle à la sécurité se retrouve bloquée par peur de représailles ________ S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

27 27 Éléments dune « culture juste » (Dekker, 2007) Encourage louverture et la conformité, fait la promotion de pratiques sûres et de lauto-évaluation critique Permet de partager volontairement linformation sans peur de représailles Cherche à obtenir des témoignages multiples et plusieurs descriptions des événements Permet de protéger les données de sécurité contre lutilisation abusive Permet de protéger des réprimandes les personnes qui déclarent leurs erreurs honnêtes ___________ S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

28 28 Éléments dune « culture juste » (Dekker, 2007) (suite) Permet de faire la distinction entre les erreurs techniques et les erreurs normatives, en fonction du contexte Tend à éviter de laisser les préjugés dévaluation a posteriori influencer la détermination de la culpabilité, mais tente plutôt de comprendre pourquoi les gestes des personnes avaient du sens au moment où ils ont été accomplis Permet de reconnaître quil nexiste pas de ligne fixe entre lerreur coupable et lerreur honnête ________ S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.

29 Mise en place dun SGS : Ce qui fonctionne? Leadership et engagement du plus haut niveau de lorganisation Réduction de la paperasserie administrative à des niveaux gérables Sens dappartenance du SGS par les personnes qui sont réellement engagées dans le processus de mise en œuvre Sensibilisation individuelle et au niveau de la compagnie de limportance de la gestion de la sécurité 29

30 Ce qui ne fonctionne pas? Trop de paperasserie administrative Procédures non pertinentes Absence de sentiment dengagement Insuffisance de personnel ou de temps pour entreprendre le travail supplémentaire nécessaire Formation et motivation inadéquates Aucun avantage perçu en comparaison du travail requis 30

31 Conclusions Les anciennes perceptions de la sécurité changent Personne ne peut prédire lavenir avec une exactitude parfaite « Infrastructure réfléchie » Un SGS efficace dépend de la « culture » et des « processus » La responsabilité est essentielle Pas de solution miracle. Temps + Ressources + Persévérance Exigence continue dune surveillance réglementaire rigoureuse 31

32 LISTE DE SURVEILLANCE Sécurité à bord des bateaux de pêche Préparation aux situations durgence à bord des traversiers Collisions entre trains de voyageurs et véhicules Exploitation de trains plus longs et plus lourds Risques de collision sur les pistes Collisions avec le sol sans perte de contrôle Accidents à latterrissage et sorties de piste Systèmes de gestion de la sécurité Enregistreurs des données 32

33 Questions? 33

34 Références Diapositive n o 6 : S. Dekker (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd. Diapositive n o 10 : S. Dekker (2005) Ten Questions About Human Failure Diapositive n o 12 : J. Reason (2001) In Search of Resilience, Flight Safety Australia, septembre-octobre, Diapositive n o 15 : C. Perrow (1999) Normal Accidents. Diapositive n o 17 : S. Dekker (2005) Ten Questions About Human Failure Diapositive n o 17 : D. Vaughan (1996) The Challenger Launch Decision Diapositive n o 25 : ibid Diapositive n o 25 : Columbia Accident Investigation report, vol. 1, août 2003 Diapositive n o 26 : S. Dekker (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd. Diapositive n os 27, 28 : ibid 34

35 35


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