La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Vol Cougar 91 : Facteurs humains Conférence en aéronautique de lIASC Montréal (Québec) 26 avril 2011 Wendy Tadros, présidente du BST.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Vol Cougar 91 : Facteurs humains Conférence en aéronautique de lIASC Montréal (Québec) 26 avril 2011 Wendy Tadros, présidente du BST."— Transcription de la présentation:

1 Vol Cougar 91 : Facteurs humains Conférence en aéronautique de lIASC Montréal (Québec) 26 avril 2011 Wendy Tadros, présidente du BST

2 Introduction 2

3 Aperçu À propos du BST Déroulement du vol 91 Causes Facteurs humains clés –Manuels de vol et procédures durgence –Connaissances de léquipage –Gestion des ressources dans le poste de pilotage Risques résiduels Recommandations 3

4 Sur les lieux de laccident 4

5 À propos du BST 5

6 Vue densemble 6

7 La version complète 7

8 8

9 9 Une équation complexe de 16 causes et facteurs contributifs

10 Facteurs humains clés Amerrissage et risque de chavirage Manuel de vol et procédures durgence 10

11 Facteurs humains clés (suite) Formation et connaissances de léquipage Vibrations Température de lhuile (« thermomètre mouillé ») Pression de lhuile comme deuxième indication 11

12 Gestion des ressources dans le poste de pilotage Le ministère des Transports oblige les exploitants aériens commerciaux à dispenser une formation contemporaine en gestion des ressources de léquipage (CRM) aux pilotes dun taxi aérien relevant de la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) et aux pilotes dun service aérien de navette relevant de la sous-partie 704 du RAC. A

13 Gestion des ressources dans le poste de pilotage de Cougar 13

14 Procédures dentretien Australie, juillet 2008 Perte dhuile de la boîte de transmission principale dun S-92 Alertes du poste de pilotage et réaction de léquipage très similaires à celles de laccident du vol 91. Atterrissage sécuritaire 7 minutes plus tard. Pilote : plus bas et plus lentement 14

15 Risques résiduels (certification) Défaillance de la boîte de transmission principale 11 minutes après le début de lessai. La norme comprend une clause qui stipule que lessai nest pas requis si la défaillance est « extrêmement rare ». Le refroidisseur dhuile est la cause la plus probable de défaillance. Ajout dune soupape de dérivation. Cuve du filtre à huile et goujons non évalués. Et maintenant? Le temps est toujours de 11 minutes seulement. 15

16 16

17 Quatre recommandations 1.Tous les hélicoptères S-92 doivent avoir la capacité de fonctionner à sec pendant 30 minutes. 2.La FAA doit décider si 30 minutes est un délai suffisant. 3.Transports Canada limitera les vols lorsque le système de flottaison de l'hélicoptère n'est pas adapté aux conditions maritimes présentes le jour du vol. 4.Dispositifs respiratoires de secours pour les vols où les combinaisons de survie sont obligatoires. 17

18 Résumé 18

19 Questions? 19

20 20


Télécharger ppt "Vol Cougar 91 : Facteurs humains Conférence en aéronautique de lIASC Montréal (Québec) 26 avril 2011 Wendy Tadros, présidente du BST."

Présentations similaires


Annonces Google